En matière de dysfonction, l’examen clinique se déroule de façon habituelle. L’interrogatoire est associé à une auscultation et à des palpations.
Possibilité d'utiliser un stéthoscope. Cependant l'écoute attentive associée à la palpation permet de bien percevoir les bruits articulaires.
Possibilité d'utiliser un stéthoscope. Cependant l'écoute attentive associée à la palpation permet de bien percevoir les bruits articulaires.
Examen clinique
En matière de dysfonction, l'examen clinique se déroule de façon habituelle. L'interrogatoire est associé à une auscultation et à des palpations.
L'interrogatoire recherchera plus particulièrement à évaluer le degré de handicap qui détermine en fait les besoins de traitements. Dans la population générale, les signes et les symptômes de dysfonctions présents sont nombreux. En revanche, les besoins de traitements restent relativement modérés d'autant plus que les thérapeutiques possibles sont souvent lourdes sans garantie absolue d'un bénéfice durable.
Une attitude thérapeutique prudente est conseillée par de nombreux auteurs. Cela est dû au caractère multifactoriel des dysfonctionnements de l'appareil manducateur et à notre impossibilité d'évaluer précisément certains éléments comme le comportement occlusal (fréquence et intensité des parafonctions, régime alimentaire, comportement de la langue...), ou les capacités d'adaptation du patient à moyen ou long terme.
Parmi les éléments révélateurs, on note classiquement les bruits, les limitations d'ouverture, les dyskinésies et bien sûr la douleur.
En matière de dysfonction, l'examen clinique se déroule de façon habituelle. L'interrogatoire est associé à une auscultation et à des palpations.
L'interrogatoire recherchera plus particulièrement à évaluer le degré de handicap qui détermine en fait les besoins de traitements. Dans la population générale, les signes et les symptômes de dysfonctions présents sont nombreux. En revanche, les besoins de traitements restent relativement modérés d'autant plus que les thérapeutiques possibles sont souvent lourdes sans garantie absolue d'un bénéfice durable.
Une attitude thérapeutique prudente est conseillée par de nombreux auteurs. Cela est dû au caractère multifactoriel des dysfonctionnements de l'appareil manducateur et à notre impossibilité d'évaluer précisément certains éléments comme le comportement occlusal (fréquence et intensité des parafonctions, régime alimentaire, comportement de la langue...), ou les capacités d'adaptation du patient à moyen ou long terme.
Parmi les éléments révélateurs, on note classiquement les bruits, les limitations d'ouverture, les dyskinésies et bien sûr la douleur.
Coupe anatomique et image IRM: ménisque en avant du condyle.
Coupe anatomique et image IRM: ménisque en avant du condyle.
Les Bruits :
1) Terminologie
On reconnaît classiquement deux types de bruits : le claquement et les crépitations.
Le claquement est un bruit bref et sec s'accompagnant généralement d'un ressaut. Le claquement traduit le déplacement relatif du ménisque par rapport à la tête condylienne. Lors d'un mouvement centrifuge (ouverture, propulsion, diduction) de l'articulation, le claquement correspond au rattrapage du ménisque par la tête condylienne. Lors d'un mouvement centripète (retour vers la cavité glénoïde), le claquement correspond à la fuite du condyle en arrière du ménisque.
L'expression la plus connue de ce jeu intra-capsulaire a été décrite, il y a une décennie, par FARRAR et Mc CARTHY: le claquement réciproque traduction d'une luxation discale réversible.
1) Terminologie
On reconnaît classiquement deux types de bruits : le claquement et les crépitations.
Le claquement est un bruit bref et sec s'accompagnant généralement d'un ressaut. Le claquement traduit le déplacement relatif du ménisque par rapport à la tête condylienne. Lors d'un mouvement centrifuge (ouverture, propulsion, diduction) de l'articulation, le claquement correspond au rattrapage du ménisque par la tête condylienne. Lors d'un mouvement centripète (retour vers la cavité glénoïde), le claquement correspond à la fuite du condyle en arrière du ménisque.
L'expression la plus connue de ce jeu intra-capsulaire a été décrite, il y a une décennie, par FARRAR et Mc CARTHY: le claquement réciproque traduction d'une luxation discale réversible.
Coupe anatomique et image IRM: ménisque bien interposé entre les pièces osseuses lors de l'ouverture.
Coupe anatomique et image IRM: ménisque bien interposé entre les pièces osseuses lors de l'ouverture.
En O.I.M., le ménisque se trouve en avant et plus ou moins latéralement par rapport à la tête condylienne. Lors de l'ouverture, le condyle rattrape le ménisque (bruit en ouverture). Lors de la fermeture, le condyle repasse derrière le ménisque et ainsi de suite.
Le claquement en grande ouverture correspond au passage de l'éminence temporale par le complexe condylo-méniscal. Il ne revêt un caractère handicapant que très rarement ou lors de circonstances particulières (longues séances de soins chez le dentiste par exemple).
Cette hyperpropulsion condylienne souvent appelée subluxation de l'articulation dans les comptes-rendus de radiologie correspond plus à la limite des variations anatomiques qu'à une pathologie vraie.
NB : C'est en effet lors de la fermeture que la gêne pour le patient peut être la plus marquée surtout si une certaine fatigue musculaire est présente, rendant ainsi le mouvement de retour saccadé. Le passage de l'éminence par les têtes condyliennes est surtout spectaculaire par le mouvement de "baïonnette" qui peut l'accompagner en particulier dans le cas d'une asynchronie des déplacements.
On note parfois la présence d'un bruit unique dont on donne comme explication soit l'existence d'une altération de la forme du condyle (méplat) ou du disque (plicature).
On note également parfois la présence de bruits multiples rencontrés plus souvent chez l'adolescent en période de croissance. Cette multiplicité serait due à un jeu articulaire excessif sans systématisation de la luxation.
Les crépitations : le bruit est plus prolongé, traditionnellement comparé à celui que fait du papier de verre ou du "velcro".
Ce type de bruit traduit la disparition ou la perforation du disque. Il y a frottement des pièces osseuses entre elles et des signes radiologiques d'altérations dégénératives sont généralement présents.
2) Caractéristiques
L'identification d'un bruit doit absolument être accompagné de ses caractéristiques afin de mieux pouvoir juger de la situation. Dans le domaine des dysfonctions, outre les amplitudes de déplacement, la quantification des signes et des symptômes est quasiment impossible. L'interrogatoire permettra cependant de préciser certains éléments.
2-1) La notion d'ancienneté et d'évolution
Un bruit ancien ne semblant pas évoluer de façon néfaste, n'entraîne pas la même réponse thérapeutique qu'un bruit qui, ayant été épisodique, deviendrait systématique ou accompagné d'une certaine tendance au blocage.
2-2) La tendance au blocage
En dehors de la douleur, cette tendance au blocage est un signe d'évolution qui amène souvent le patient à consulter. En effet, la peur d'être bloqué représente très souvent un motif de consultation alors que le bruit seul reste moins inquiétant pour bien des patients.
Quand le ménisque est situé en avant de la tête condylienne, le "déboîtage" ou le "débrayage" comme disent certains patients est plus ou moins délicat. Quelques mouvements latéraux suffisent parfois. En revanche certains d'entre eux doivent appuyer avec la main sur l'articulation pour réaliser ce déblocage.
De même, il n'est pas rare de voir certains patients se bloquer plus facilement en position allongée, alors que debout, le rattrapage du disque par le condyle se fait aisément . Dans le même esprit, certains patient ne se bloquent que le matin au réveil. Cette constatation laisse penser qu'il existe des parafonctions nocturnes réelles ou une position de sommeil favorisante.
Le dernier point réside dans la fréquence et dans la durée de ces blocages qui vont d'une fraction de secondes à quelques heures.
Ces caractéristiques modulent de façon importante le handicap et les besoins de traitement qui en découle.
2-3) l'intensité sonore
Bien que spectaculaire et parfois dérangeante pour l'entourage ou pour le patient lui-même, l'intensité du bruit ne semble pas constituer un facteur de gravité.
L'intensité du bruit à l'ouverture est toujours sensiblement plus fort qu'en fermeture.
Il est même parfois difficile d'entendre le bruit en fermeture. En manipulant le patient et en exerçant une légère pression vers l'arrière, le bruit ou le ressaut deviennent bien perceptibles. Il est probable que la vitesse du mouvement soit à l'origine de cette différence d'intensité sonore.
Il est à noter de plus que l'aplatissement du bourrelet postérieur, traduisant une certaine altération anatomique entraîne certainement une diminution du bruit. Cette diminution d'intensité sonore serait alors l'expression d'une évolution défavorable.
2-4) la situation du bruit
La situation du bruit, en particulier pour la luxation réversible, donne des renseignements sur les possibilités thérapeutiques. En effet si le bruit lors du retour de la mandibule en OIM se situe dans une zone proche de celle-ci, les possibilités de recaptage et de stabilisation seront bonnes. Un repositionnement peut éventuellement être tenté. En revanche, si la fuite du condyle en arrière du disque se situe à un degré d'ouverture ou de propulsion assez important, les possibilités de repositionnement mandibulaires seront faibles. En d'autres termes, plus la position mandibulaire thérapeutique est loin de la position d'OIM initiale, plus les possibilités de maintien de cette position sont faibles. On admet généralement qu'un repositionnement de 2 à 3 mm est un maximum.
2-5) les causes apparentes de début et le moment d'apparition
Dernier élément à noter, les causes apparentes de début. Un bruit qui survient à la suite d'un traumatisme (choc, étirement ligamentaire lors de l'intubation pour une anesthésie générale) laisse penser que les facteurs occlusaux ou comportementaux ne sont pas ou peu en cause.
De même un bruit ou un ressaut qui n'intervient que lors de la mastication d'aliments difficiles (pain français, viandes dures) laissent penser que l'étirement des ligaments rétro discaux est encore modéré.
Ainsi les différentes caractéristiques d'un bruit sont des éléments important à noter pour mieux évaluer la situation.
Le claquement en grande ouverture correspond au passage de l'éminence temporale par le complexe condylo-méniscal. Il ne revêt un caractère handicapant que très rarement ou lors de circonstances particulières (longues séances de soins chez le dentiste par exemple).
Cette hyperpropulsion condylienne souvent appelée subluxation de l'articulation dans les comptes-rendus de radiologie correspond plus à la limite des variations anatomiques qu'à une pathologie vraie.
NB : C'est en effet lors de la fermeture que la gêne pour le patient peut être la plus marquée surtout si une certaine fatigue musculaire est présente, rendant ainsi le mouvement de retour saccadé. Le passage de l'éminence par les têtes condyliennes est surtout spectaculaire par le mouvement de "baïonnette" qui peut l'accompagner en particulier dans le cas d'une asynchronie des déplacements.
On note parfois la présence d'un bruit unique dont on donne comme explication soit l'existence d'une altération de la forme du condyle (méplat) ou du disque (plicature).
On note également parfois la présence de bruits multiples rencontrés plus souvent chez l'adolescent en période de croissance. Cette multiplicité serait due à un jeu articulaire excessif sans systématisation de la luxation.
Les crépitations : le bruit est plus prolongé, traditionnellement comparé à celui que fait du papier de verre ou du "velcro".
Ce type de bruit traduit la disparition ou la perforation du disque. Il y a frottement des pièces osseuses entre elles et des signes radiologiques d'altérations dégénératives sont généralement présents.
2) Caractéristiques
L'identification d'un bruit doit absolument être accompagné de ses caractéristiques afin de mieux pouvoir juger de la situation. Dans le domaine des dysfonctions, outre les amplitudes de déplacement, la quantification des signes et des symptômes est quasiment impossible. L'interrogatoire permettra cependant de préciser certains éléments.
2-1) La notion d'ancienneté et d'évolution
Un bruit ancien ne semblant pas évoluer de façon néfaste, n'entraîne pas la même réponse thérapeutique qu'un bruit qui, ayant été épisodique, deviendrait systématique ou accompagné d'une certaine tendance au blocage.
2-2) La tendance au blocage
En dehors de la douleur, cette tendance au blocage est un signe d'évolution qui amène souvent le patient à consulter. En effet, la peur d'être bloqué représente très souvent un motif de consultation alors que le bruit seul reste moins inquiétant pour bien des patients.
Quand le ménisque est situé en avant de la tête condylienne, le "déboîtage" ou le "débrayage" comme disent certains patients est plus ou moins délicat. Quelques mouvements latéraux suffisent parfois. En revanche certains d'entre eux doivent appuyer avec la main sur l'articulation pour réaliser ce déblocage.
De même, il n'est pas rare de voir certains patients se bloquer plus facilement en position allongée, alors que debout, le rattrapage du disque par le condyle se fait aisément . Dans le même esprit, certains patient ne se bloquent que le matin au réveil. Cette constatation laisse penser qu'il existe des parafonctions nocturnes réelles ou une position de sommeil favorisante.
Le dernier point réside dans la fréquence et dans la durée de ces blocages qui vont d'une fraction de secondes à quelques heures.
Ces caractéristiques modulent de façon importante le handicap et les besoins de traitement qui en découle.
2-3) l'intensité sonore
Bien que spectaculaire et parfois dérangeante pour l'entourage ou pour le patient lui-même, l'intensité du bruit ne semble pas constituer un facteur de gravité.
L'intensité du bruit à l'ouverture est toujours sensiblement plus fort qu'en fermeture.
Il est même parfois difficile d'entendre le bruit en fermeture. En manipulant le patient et en exerçant une légère pression vers l'arrière, le bruit ou le ressaut deviennent bien perceptibles. Il est probable que la vitesse du mouvement soit à l'origine de cette différence d'intensité sonore.
Il est à noter de plus que l'aplatissement du bourrelet postérieur, traduisant une certaine altération anatomique entraîne certainement une diminution du bruit. Cette diminution d'intensité sonore serait alors l'expression d'une évolution défavorable.
2-4) la situation du bruit
La situation du bruit, en particulier pour la luxation réversible, donne des renseignements sur les possibilités thérapeutiques. En effet si le bruit lors du retour de la mandibule en OIM se situe dans une zone proche de celle-ci, les possibilités de recaptage et de stabilisation seront bonnes. Un repositionnement peut éventuellement être tenté. En revanche, si la fuite du condyle en arrière du disque se situe à un degré d'ouverture ou de propulsion assez important, les possibilités de repositionnement mandibulaires seront faibles. En d'autres termes, plus la position mandibulaire thérapeutique est loin de la position d'OIM initiale, plus les possibilités de maintien de cette position sont faibles. On admet généralement qu'un repositionnement de 2 à 3 mm est un maximum.
2-5) les causes apparentes de début et le moment d'apparition
Dernier élément à noter, les causes apparentes de début. Un bruit qui survient à la suite d'un traumatisme (choc, étirement ligamentaire lors de l'intubation pour une anesthésie générale) laisse penser que les facteurs occlusaux ou comportementaux ne sont pas ou peu en cause.
De même un bruit ou un ressaut qui n'intervient que lors de la mastication d'aliments difficiles (pain français, viandes dures) laissent penser que l'étirement des ligaments rétro discaux est encore modéré.
Ainsi les différentes caractéristiques d'un bruit sont des éléments important à noter pour mieux évaluer la situation.
