La dentisterie moderne met de plus en plus l’accent sur une approche intégrée des soins, où l’orthodontie et la restauration dentaire collaborent pour offrir des résultats esthétiques et fonctionnels optimaux. L’utilisation de logiciel de planification numérique avancé, permet aux professionnels de la santé dentaire de concevoir des sourires parfaits en combinant des traitements orthodontiques avec des restaurations par facettes ou couronnes.

Esthétique et fonctionnalité

La préparation orthodontique joue un rôle crucial dans la réussite des traitements par facettes. Avant de les poser, il est souvent nécessaire d’aligner les dents et de corriger les malocclusions. Cela permet d’obtenir une base stable et esthétiquement harmonieuse.
L’objectif de la consultation va être de définir les axes de travail. En effet, il est important d’expliquer la démarche thérapeutique qui est envisagée avec le patient et d’expliquer les raisons de cette démarche.

Dans un premier temps, nous réalisons des empreintes à l’aide d’une caméra optique pour la conception d’aligneurs invisibles. Cette approche permet au patient de comprendre que la pose de facettes est étroitement lié à la position des dents sur l’arcade dentaire. Bien que les facettes puissent corriger la forme et la teinte des dents, elles ne permettent pas facilement d’ajuster les proportions lorsque les dents sont mal placées.

Nous expliquons également au patient l’importance d’un collage sous digue et sur l’émail afin d’assurer un collage parfait entre les facettes et les dents. Si nous faisons un compromis sur le collage de l’émail, nous compromettons clairement la pérennité du traitement.

Il existe des logiciels avancés de planification de sourire qui permettent aux dentistes et aux orthodontistes de simuler le résultat final des traitements orthodontiques et de restauration. Grâce à la visualisation 3D, nous pouvons à la fois gérer l’alignement, mais aussi le projet prothétique.

Fig. 01 : visualisation 3D et simulation avec l’outil ClinCheck®.

Tout d’abord, nous travaillons en deux dimensions, sur une base de photo dite large sourire. Cela nous permet d’améliorer les proportions des dents, la ligne des milieux et la convexité du sourire.
Le logiciel ClinCheck® permet de transformer la prévisualisation obtenue en simulation 3D directement sur le modèle. Ainsi, nous œuvrons sur le même modèle, deux phases successives de traitement :
• L’alignement dentaire que nous travaillons de la même manière qu’à l’accoutumée, c’est-à-dire en respectant les critères de fin de traitement orthodontique et biomécaniques des aligneurs.
• Le projet prothétique final (souvent la motivation première du patient) afin de faire correspondre l’alignement dentaire au projet prothétique.

Pour faire le parallèle avec l’implantologie, il est désormais obligatoire que la pose d’implant soit guidée par le projet prothétique final. C’est celui-ci qui conditionne la réussite du traitement, sa pérennité dans le temps et la facilité avec laquelle le patient pourra maintenir une hygiène adéquate.
L’alignement dentaire guidé par le projet prothétique reprend les mêmes bases de réflexion, partant du principe que la finalité est la prothèse et l’harmonie du sourire, tant au niveau gingival qu’au niveau des propositions prothétiques.

Exemple d’utilisation d’un logiciel de planification

Nous allons détailler un cas clinique réalisé et préparé à l’aide du l’outil Invisalign Smile Architect™, le premier logiciel de conception du sourire intégré à logiciel ClinCheck​®.

Notre patiente présente une malocclusion importante, avec articulé inversé sur le secteur 1-4, s’accompagnant d’une usure importante des secteurs incisifs dû au bout-à-bout antérieur. La patiente est en classe III molaire et classe III canine. Une Dysharmonie Dento-Maxillaire (DDM) négative est présente à la mandibule sans régression compensatrice des secteurs incisifs.

Fig. 02 : situation initiale.

En premier lieu, nous replaçons les dents dans une position orthodontique correcte. En même temps, nous réalisons un wax-up virtuel afin de visualiser les futures préparations de facettes (indiquées par un code couleur spécifique). Ainsi, nous pouvons estimer l’épaisseur de la facette et l’épaisseur d’émail qui nous permettent de déterminer la quantité amélaire nécessaire pour respecter le gradient thérapeutique.

Fig. 03 : wax-up numérique.

Une fois le plan de traitement terminé, une empreinte est effectuée et le wax-up numérique imprimé avant d’être converti en mock-up. Ce dernier permettra de concevoir une préparation par technique de pénétration contrôlée, afin de minimiser la réduction amélaire et rester fidèle aux projections. Cette méthode permet de s’ajuster au maximum aux épaisseurs requises par les fabricants de matériaux céramiques dans le but de ménager l’espace suffisant pour que le prothésiste puisse réaliser le travail.

Le collage des facettes est réalisé sous digue à l’aide de Panavia™ Veneer LC (Kuraray). L’occlusion de la patiente est vérifiée une fois les restaurations collées afin de s’assurer d’une équilibration optimale.

Fig. 04 : situation finale.

Conclusion 

L’approche ortho-restauratrice, facilitée par des logiciels de planification numérique, représente une avancée majeure dans le domaine de la dentisterie esthétique. En combinant les traitements orthodontiques et restaurateurs, les praticiens peuvent offrir des résultats esthétiques supérieurs tout en préservant la santé dentaire des patients. La préparation orthodontique avant la pose de facettes est essentielle pour garantir un résultat harmonieux et durable, de ces outils des alliés indispensables pour les dentistes et orthodontistes modernes !

Cet article a été rédigé par le Dr Mathieu Benichou.

Patiente adressée pour un traitement implantaire au niveau de 11 et 21 (Fig. 1). Celle-ci a eu un accident 13 ans plus tôt au cours duquel ses 2 dents ont été expulsées. Elles ont été réimplantées et un traitement endodontie a été réalisé. Actuellement, elle souffre d’abcès à répétitions engendrés par une résorption externe de celles-ci qui présentent une ankylose, comme nous pouvons le voir sur le CBCT (Fig. 2).

Figures 1 & 2

Après analyse clinique et radiologique, nous décidons de réaliser une préservation d’alvéole car l’implantation post extractionnelle n’est pas raisonnable au vu du faible volume osseux et de la demande esthétique de la patiente. Sans préservation d’alvéole, la pose d’implants différée nécessiterait des greffes d’apposition beaucoup trop complexes.

Nous réalisons donc une préservation d’alvéole en utilisant une membrane de collagène vestibulaire (Smartbrane Regedent) car l’os vestibulaire est en partie détruit. Le matériau de comblement est une hydroxyapatite d’origine porcine (The graft Regedent). Une membrane de A-prf est positionnée en crestal (Fig. 3, 4 et 5).

Figures 3 & 4

Figure 5

Après 5 mois (Fig. 7 et 8), nous observons une belle cicatrisation des tissus mous avec une perte de volume raisonnable. Nous réalisons un CBCT de contrôle. La préservation d’alvéole a permis d’obtenir un volume osseux suffisant pour la pose de 2 implants. Une planification implantaire est réalisée dans le logiciel CS imaging en association avec une empreinte optique (Carestream CS 3600).

Figures 7 & 8

Nous réalisons une wax up digital dans le PDIP (Carestream Dental). Ensuite, la planification est exportée vers le logiciel SMOP pour designer le guide chirurgical (Fig. 9, 10, 11).

Figure 9

Figure 10

Figure 11

Les implants qui vont être posés sont des Inicell (Fig. 22) avec surface superhydrophile (Thommen Medical). Au cours de la planification, nous décidons de réaliser une Régénération osseuse péri implantaire pour assurer un meilleur maintien des tissus mous et la pérennité du traitement.

Figure 22

La pose d’implants est réalisée avec la trousse de chirurgie guidée (Thommen Médical) (Fig. 13). C’est une chirurgie totalement guidée, jusqu’à la pose de l’implant.

Une fois les implants posés, une régénération osseuse est réalisée à l’aide d’hydroxyapatite porcine d’une membrane collagène clouée.

4 mois de cicatrisation avant le dégagement des implants et la réalisation de prothèse provisoire transvissée sur les implants.

Photos et radio 4 mois post-opératoires.

Empreinte optique réalisée avec la caméra Carestream CS 3700.

Mise en place des couronnes provisoires pour mise en forme des tissus mous.

Ce cas clinique vous est proposé par Thommen Medical.

Introduction
Aujourd’hui, nous ne discutons plus la fiabilité des traitements implantaires. Le revers de la médaille est que nous sommes soumis de la part de nos patients à une exigence croissante. Même si nous ne sommes pas encore soumis à une obligation de résultats, nous devons néanmoins une obligation de moyens à nos patients. Mais comment pouvons-nous faire en sorte de rendre la pose implantaire la plus prédictible possible ? Avec l’évolution de l’outil numérique, le guide chirurgical par Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO) semble être une réponse adaptée. Il permet en effet d’assister le praticien dans le positionnement de l’implant au plus proche de la planification. Nous allons voir à l’aide d’un cas clinique la réalisation d’un guide chirurgical numérique.

Présentation du cas clinique
Un patient de 43 ans se présente au cabinet pour une fracture oblique de la cuspide palatine de sa deuxième prémolaire maxillaire gauche. La fracture a malheureusement une limite juxta-osseuse qui nécessiterait pour sa conservation une élongation coronaire rendant le rapport racine clinique-couronne clinique défavorable. Après avoir évoqué toutes les solutions thérapeutiques, leurs avantages et inconvénients, la solution implantaire est choisie. L’extraction de la dent est alors réalisée et le curetage soigneux de l’alvéole permet de constater la présence de l’ensemble des murs alvéolaires. Nous pouvons dès lors planifier la solution implantaire.

Figure 1 : Radiographie rétro-alvéolaire post-extractionnelle

1/ La phase préparatoire numérique
Après cicatrisation du site, une empreinte d’étude est réalisée ainsi qu’un examen tomographique type Cone Beam.

Figure 2 : Modèle numérique du patient après cicatrisation du site réalisé avec la caméra Trios 3 ® de 3shape

Afin de pouvoir positionner de façon la plus optimale possible le futur implant, le design de la future couronne implanto-portée est d’abord réalisé. Il existe plusieurs façons de modéliser : la copie de la dent contro-latérale par effet miroir, le design à partir de la banque de données (du logiciel ou personnalisée) ou par corrélation avec des éléments anatomiques de dents adjacentes. Dans notre cas, la cuspide palatine étant fracturé, un design à partir de la banque de données a été choisi.

Figure 3 : Design de la future couronne prothétique de 25

Une fois ce design validé,  nous réalisons la superposition (ou matching) de l’empreinte optique (.stl ou format propriétaire dans notre cas) et de l’examen radiographique (.dcm).

Figure 4 : Matching entre les fichiers de l’empreinte optique et du cone beam

Figure 5 : Validation de la superposition entre modèle numérique et radiographie 3D avec le logiciel Implant Studio® de 3shape. Un code couleur permet de repérer immédiatement la précision de la superposition des deux fichiers.

L’implant est alors positionné virtuellement : en fonction du volume osseux, mais aussi en fonction de l’émergence de l’axe implantaire au niveau de la future prothèse. Après analyse de la tomographie 3D, le rempart alvéolaire vestibulaire semble fin voire absent suite au remaniement osseux post-extractionnel. Une technique de Régénération Osseuse Guidée (ROG) sera à prévoir lors de l’intervention. De plus, il est possible de décaler la position implantaire pour plus s’appuyer sur le rempart alvéolaire palatin plus dense tout en gardant un puits d’émergence centré sur la face occlusale de notre future prémolaire.

Figure 6 : Planification implantaire à partir du design prothétique et des éléments anatomiques radiographiques

Une fois la planification validée, le patient est convié afin d’expliquer les différentes étapes chirurgicales d’une pose implantaire ainsi que le possible recours à un substitut osseux si l’architecture osseuse en per-opératoire le contraint. Cette étape est grandement facilitée par le support numérique qui permet au patient de visualiser l’objectif que l’on cherche à atteindre, les difficultés chirurgicales que l’on pourra être amené à rencontrer et les techniques à notre disposition pour pouvoir remédier à ces obstacles. C’est aussi un temps de réflexion pour le patient et d’implication dans son traitement. Son consentement n’en est alors que plus éclairé.

2/ Réalisation du guide chirurgical
Une fois que le patient confirme sa volonté de prise en charge implantaire, le guide chirurgical est dessiné. Dans le cas d’un édentement encastré, un guide à appui dentaire est l’idéal. Le logiciel Implant Studio de 3shape® propose dans un premier temps de valider l’axe d’insertion. A partir de cet axe, les zones de contre-dépouilles sont grisées. Les limites du guide chirurgical ne doivent pas descendre au-delà : l’insertion du guide lors de la chirurgie serait alors compliquée, voire impossible. Il y aurait alors un risque de mauvaise mise en place du guide ce qui ne permettrait pas d’atteindre l’objectif validé. Néanmoins, le logiciel Implant Studio ® de 3shape dispose d’un outil de compensation qui permet de limiter ce risque.

Figure 7 : En marron, les zones de contre-dépouilles nous aident au dessin de la périphérie du guide chirurgical.

Toujours dans cette idée de valider le positionnement, des fenêtres sont placées à différents endroits pour que l’opérateur puisse vérifier l’insertion maximale du guide dès qu’il en ressent le besoin en per-opératoire.

Figure 8 : Design du guide chirurgical avec Implant Studio(r) de 3shape

Il existe deux familles de guides chirurgicaux : les guides pour forêts pilotes et les guides pour forage implantaire complet.

Caractéristiques des guides pour forêts pilotes :
• Adapté au forêt pilote du système implantaire
• Economique : Pas besoin d’acquérir une trousse de chirurgie guidée
• Moins précis que pour une chirurgie complètement guidée

Caractéristiques des guides pour chirurgie complètement guidée :
• Universel ou spécifique à une trousse de chirurgie guidée
• S’utilise pendant toute la séquence de forage implantaire
• Parfois impossible lors d’espace prothétique étroit

Dans notre cas, un guide pour forêt pilote est choisi étant donné la faible dimension mésio-distale du site. Afin de stabiliser au mieux notre guide, il s’étend jusqu’à la deuxième molaire et des renforts sont réalisés.
Une fois le design du guide validé, il est imprimé avec une résine adaptée à la chirurgie guidée dental SG pour Surgical Guide. Cette résine est bio compatible et peut être autoclavée. Une fois l’impression réalisée, il est soumis à différents post-traitements :
• Rinçage dans une solution d’alcool pour éliminer les résidus résineux.
• Photopolymérisation dans une chambre UV adaptée aux dispositifs médicaux,
• Les résidus sont ébarbés
• Désinfection du guide dans une solution antiseptique adaptée
Le patient est revu pour l’essai du guide et pour la prescription pré-opératoire.

3/ Temps chirurgical
Au niveau de l’étape chirurgicale, le déroulé est sensiblement le même. Après avoir réalisé une incision de pleine épaisseur et récliné le lambeau, le guide chirurgical est positionné. La situation clinique est très favorable, le rempart alvéolaire vestibulaire est bien présent. Le forage pilote peut alors être effectué. Le guide nous permet alors de valider l’axe et la zone d’émergence qui sont deux points clés dans le succès prothétique et implantaire. La séquence de forage est ensuite poursuivie jusqu’à la mise en place de l’implant.

L’utilisation du guide va surtout sécuriser le geste de l’opérateur, ce qui va de pair avec un gain de temps opératoire. Néanmoins la vigilance reste de mise, le sens clinique ne sera jamais remplacé par un dispositif aussi performant soit-il.

Figure 10 : Radiographie rétroalvéolaire post-opératoire

4/ Temps prothétique
Après 3 mois de cicatrisation osseuse, la phase prothétique est débutée. Le relevé de la couleur est effectué. Pour rendre plus aisée la prise d’empreinte, le premier fichier d’étude est réouvert. Il suffit alors de gommer la zone d’implantation ainsi que les dents adjacentes puis réenregistrer l’anatomie et le profil d’émergence.

Figure 11 : Reprise de l’empreinte numérique pour enregistrer le profil d’émergence muqueux

Un corps de scannage est ensuite mise en place puis enregistré à l’aide du scanner intra oral, ceci permettant de positionner l’implant dans l’espace.

Figure 12 : Mise en place du corps de scannage

Figure 13 : Empreinte du corps de scannage

La prothèse est ensuite réalisée en reprenant le design préétabli. La prothèse peut alors être essayée et transvissée (Dr Edouard Lanoiselée (Nozay) et Digital Labs (La Roche sur Yon)).

Figure 14 : Radio de contrôle de la prothèse sur implant

Figure 15 : Prothèse définitive mise en place (Dr. Edouard Lanoiselée, Digital Labs (La Roche sur Yon))

Conclusion
Les guides chirurgicaux sont de véritables aides pour le chirurgien. En effet, en partant du projet prothétique pour positionner l’implant, ils augmentent l’efficacité et améliorent la réalisation prothétique. Néanmoins, il est indispensable de toujours confronter le guide à son sens clinique ; car même avec un GPS, une voiture a besoin d’un conducteur !

Bibliographie
• Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature. D’haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Jun;14(3):321-35. doi: 10.1111/j.1708-8208.2010.00275.x. Epub 2010 May 11.

• A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:73-86. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01788.x.

• Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Jung RE, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hämmerle CH, Tahmaseb A. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:92-109.

• Investigations on the accuracy of 3D-printed drill guides for dental implantology. NeumeisterA. Shulz L. Glodecki C. Int J Comput Dent. 2017 :20(1) :35-51

POUR ALLER PLUS LOIN
Retrouvez Éléonore Crauste les 28 et 29 mars 2019 lors de l’une formation organisée par l’association Groupe Fine à Nantes : Les traitements parodontaux en omnipratique.

Reconstitutions par inlays-onlays composites en méthode indirecte CAD-CAM (Sirona – Cerec) : cas clinique d’inlays en série par utilisation de Grandio blocs

Le patient se présente à la consultation avec de multiples caries secteur 1, 15 occlusodistale, 16 occluso-mésio-distale et 17 occluso-mésiale ne permettant pas des reconstitutions en méthode directe de par l’ampleur de la perte de substance, la proximité pulpaire et la gestion des points de contacts.

Nous envisageons donc la préparation et le collage d’inlays-onlays composites en technique chairside permettant une séance unique pour le bloc prémolo-molaire secteur 1, une seule anesthésie et l’optimisation de la conservation de la vitalité pulpaire. Nous décidons d’utiliser pour cela des blocs de composites nano-hybrides de Voco : Grandio blocs ® en teinte A3,5 HT.
En effet, les études ont démontré que ces blocs étaient parmi les plus résistants et les plus stables en comparaison aux autres composites de restauration en CAD-CAM (réf. 1) et présentent un module d’élasticité similaire aux dents naturelles (réf. 2).
Ils présentent également une abrasion intrinsèque équivalente aux disilicates de lithium c’est à dire peu importante et un respect des dents antagonistes supérieur à ces derniers (réf. 2).
En outre, ils rendent possible, comme tous les autres blocs composites, une restauration esthétique, une préparation pour restauration indirecte de la dent à minima, permettent de raccourcir la séance de soins car ils ne nécessitent aucune cuisson étant déjà entièrement polymérisés et enfin une réparation aisée.

Voici la radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire :

Après anesthésies para-apicales des dents 15, 16, 17 et après éviction carieuse, nous avons préparé les dents en respectant les principes de restauration par inlays-onlays en composite, à savoir :
• 10 degrés de dépouille,
• 1,5 mm d’épaisseur de la reconstitution (hauteur occlusale, isthme entre les parois),
• 1,5 mm minimum d’épaisseur des parois résiduelles,
• respect des contacts occlusaux à distance des zones de joint de collage entre la dent et le composite,
• limites supra-gingivales ou juxta-gingivales.

Après ces préparations, nous prenons l’empreinte optique à l’aide du système chairside de chez Sirona-Dentsply ® : le CEREC ® équipé de l’omnicam et de l’usineuse MCXL.
La 15 nécessite un inlay occluso-mésio-distal, la 16 également et la 17 recevra un onlay occluso-mésial avec recouvrement de la cuspide mésio-palatine dont la paroi était trop fragile.

Après modélisation et usinage, nous obtenons des pièces brutes non polies. Nous procédons donc à un polissage avec les fraises-polissoirs Clearfil Twist Dia Kuraray ® recommandées pour tous les matériaux composites et qui permettent d’obtenir un résultat lisse et de haute brillance.

Après essayage des inlay-onlays en bouche et retouches des points de contact (le calibrage des points de contact lors de la modélisation sur le cerec était un peu trop important), nous mettons en place la digue.

Après le sablage des pièces en composite et l’application de Ceramic Bond ® (Voco), nous appliquons l’acide orthophosphorique 35% sur les préparations, l’adhésif Futurabond M+ ® (Voco) et enfin nous collons les pièces à l’aide du Bifix QM ® (Voco). Après polymérisation et ablation du champ opératoire, nous enlevons les excès de colle et nous pouvons polir ainsi que régler les contacts occlusaux.

Pour conclure ce cas clinique, nous ne pouvons que faire l’éloge de ces Grandio blocs ® Voco. En effet, nous avons découvert un matériau très souple et très agréable à travailler. En terme d’esthétique, ces blocs font preuve d’un grand mimétisme avec la dent naturelle permettant une intégration parfaite en bouche.

Références
Réf. 1 : Source : Two-body Wear Behavior of Nano-Hybrid Technology Produced Cad-Cam Composite-resin Blocks C. Lyu, J. Geis-Gerstorfer et al, J Dent Res Vol 96 Spec Iss A: 1002, 2017.
Réf. 2 : Source : Spintzyk, S.; Geis-Gerstorfer J. et al, 4th EuroBioMat, Weimar, 2017.

Cet article vous est proposé par VOCO.

Il est aujourd’hui reconnu que le positionnement d’un implant n’est plus uniquement conditionné par le volume osseux disponible et par les structures anatomiques sensibles (nerf alvéolaire inférieur, racines des dents voisines, etc.) mais aussi par l’anatomie de la future restauration implanto-portée.

Au cours des dix dernières années, le développement des systèmes d’imagerie 3D par faisceau conique (CBCT : Cone Beam Computed Tomography) s’est accompagné de la démocratisation des logiciels de navigation 3D et de planification implantaire.

L’intégration de la planification implantaire dans la chaîne intégrée et interopérable de la CFAO dentaire a permis de développer une nouvelle discipline : l’Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO). Elle nous permet de réaliser la totalité des étapes de mise en place d’un implant et de réalisation d’une couronne implanto-portée de façon numérique.

La chaîne d’IAO (Fig. 1a et 1b) peut être divisée en plusieurs maillons que nous allons détailler les uns après les autres.

Fig. 1a : La chaîne numérique en IAO : Chirurgie implantaire.

Fig. 1b : La chaîne numérique en IAO : Prothèse implanto-portée.

1. Empreinte optique et planification prothétique :

Le secteur à restaurer et son antagoniste sont enregistrés à l’aide d’une empreinte optique.
Ce secteur peut être déjà édenté (Fig. 2) ou présenter une dent ne pouvant être conservée (Fig. 3a). Dans ce cas, une « extraction virtuelle » devra être réalisée sur le logiciel de CAO (Fig. 3b).

La forme de la future restauration, véritable wax-up numérique, est modélisée (Fig. 4).

Fig. 2 : Modèle virtuel d’une arcade mandibulaire présentant un édentement unitaire.
Fig. 3a : Modèle virtuel d’une arcade maxillaire présentant une 27 devant être extraite.

Fig. 3b : Extraction virtuelle de la 27.
Fig. 4 : Wax-up numérique d’une 36.

2. Radiologie 3D et planification implantaire :

Parallèlement à l’empreinte optique, un enregistrement radiologique des volumes bucco-dentaires est réalisé par CBCT. Il permet la planification de la position de l’implant.

Les données de planification prothétique sont importées dans le logiciel de planification implantaire. Ainsi la position de l’implant est non seulement conditionnée par le volume osseux disponible, mais aussi par la forme et la position de la future restauration (Fig. 5).

Fig. 5 : Planification implantaire en site de 36 guidée par le wax-up numérique. Les données issues de l’empreinte optique ont été superposées aux données issues du CBCT.

3. Réalisation d’un guide chirurgical :

Les données issues de la planification implantaire et les données issues de l’empreinte optique initiale sont combinées pour être exportées vers le logiciel de CFAO afin d’élaborer un guide chirurgical (Fig. 6). Ce guide peut être fabriqué par usinage (Fig. 7a) ou par impression 3D (Fig. 7b).

Fig. 6 : Modélisation d’un guide chirurgical

Fig. 7a : Guide chirurgical usiné dans un bloc de PMMA
Fig. 7b : Guides chirurgicaux réalisés par impression 3D. Courtesy Dr. Bertrand DINAHET

4. Chirurgie implantaire :

Le guide chirurgical est mis en place. Des douilles de guidage sont utilisées pour le passage des différents forets (Fig. 8). Elles présentent pour diamètre intérieur, le diamètre du foret à utiliser et pour diamètre extérieur le diamètre de l’orifice usiné dans le guide chirurgical. De cette façon l’axe de l’implant défini lors de la planification est parfaitement respecté. De plus, la position de l’extrémité supérieure de la douille étant également définie lors de la planification implantaire, la profondeur de forage est elle aussi parfaitement respectée, ce qui permet de préserver les structures anatomiques sensibles. La mise en place guidée de l’implant permettra de garantir la plus grande précision dans le positionnement final de ce dernier.

Fig. 8 : Empreinte optique réalisée juste après la mise en place de l’implant.

5. Empreinte optique de l’implant :

Dans certaines situations cliniques, il peut être intéressant de réaliser un pilier de cicatrisation anatomique ou une restauration provisoire de façon extemporanée. L’empreinte optique est alors réalisée juste après la mise en place de l’implant (Fig. 9 a et b).

Fig. 9a : Enregistrement du profil d’émergence créé par une couronne provisoire en site de 11
Fig. 9b : Enregistrement du collet physiologique de 11

Dans d’autres cas, le praticien attendra l’ostéo-intégration de l’implant avant de réaliser l’empreinte optique permettant la réalisation de la restauration d’usage. Dans ce cas, l’utilisation d’un dispositif de prise d’empreinte optique sans poudrage permet d’enregistrer facilement le profil d’émergence créé par le pilier de cicatrisation (Fig. 10 a) ainsi que la position du collet physiologique de la future restauration (Fig. 10 b).

Fig. 10a : Enregistrement du profil d’émergence
Fig 10b : Enregistrement du collet physiologique

6. Modélisation de la restauration implanto-portée :

Lors d’une extraction suivie d’une implantation immédiate, la fermeture du site opératoire peut être assurée par un pilier de cicatrisation anatomique (concept SSA développé par G. FINELLE) ou par une restauration provisoire (mise en esthétique immédiate). La surface de couverture est alors définie par le collet physiologique de la dent extraite relevé sur l’empreinte optique de la situation initiale. Le profil d’émergence est optimisé pour garantir une bonne pérennité des tissus mous péri-implantaires (Fig. 11).

Fig. 11 : Les constituants d’une couronne trans-vissée

Lors d’une mise en fonction différée, l’enregistrement d’un masque gingival permet d’adapter parfaitement le profil d’émergence de la restauration d’usage aux volumes gingivaux péri-implantaires modelés par l’élément de temporisation (pilier de cicatrisation ou couronne provisoire).

7. Réalisation de l’élément supra-implantaire :

Qu’il s’agisse d’un pilier de cicatrisation anatomique, d’une couronne provisoire ou d’une couronne d’usage, le principe de réalisation est le même. Il repose sur l’utilisation de blocs de matériau pré-percés (céramique ou PMMA) et d’embases en titane (TiBase) permettant la confection d’éléments trans-vissés (Fig. 12 a, b et c).

Fig. 12 : Les constituants d’une couronne trans-vissée
12a : Le bloc de céramique pré-percé
12b : L’embase titane et la supra-structure cosmétique maquillée
12c : La couronne prête à être mise en place

Bien entendu, le choix initial d’un axe implantaire idéal simplifie considérablement l’ensemble des étapes de réalisation de ces restaurations implanto-portées trans-vissées. Il est à ce sujet aujourd’hui reconnu que ce type de restaurations est préférable aux restaurations implanto-portées scellées ou collées sur piliers implantaires. En effet, l’élimination des excès sous gingivaux de matériau d’assemblage reste un problème majeur en implantologie, responsable de nombreux cas de péri-implantite.

Cependant, lorsque le contexte clinique l’impose, il est toujours possible de réaliser une prothèse implanto-portée à deux étages. Le pilier implantaire est alors modélisé par réduction homothétique de l’anatomie finale (Fig. 13a). Piler et superstructure peuvent ensuite être usinés à partir des mêmes données, c’est-à-dire sans avoir besoin de reprendre une empreinte optique après avoir mis en place le pilier implantaire (Fig. 13 b et c).

Fig. 13 : La modélisation d’une couronne à deux étages
13a : modélisation du pilier par réduction homothétique de l’anatomie finale

12b : Prévisualisation d’usinage de la couronne
12c : Prévisualisation d’usinage du pilier

8. Mise en place et finitions :

La mise en place de la restauration implanto-portée est grandement simplifiée par la rigueur des étapes de modélisation : choix d’un axe d’insertion optimal en fonction de l’anatomie des faces proximales des dents bordant l’implant, respect des tissus péri-implantaires par une compression contrôlée, réglage « numérique » des points de contact proximaux et occlusaux.

L’intégration esthétique des restaurations d’usage trans-vissées réalisées par CFAO est exceptionnelle. En effet ces restaurations monolithiques, par opposition aux restaurations céramo-métalliques pour lesquelles la céramique cosmétique doit être soutenue par l’infrastructure métallique, présentent une grande quantité de céramique surplombant le  fût de vissage. Le comblement de ce fût par du téflon recouvert de composite permet de masquer totalement l’embase en titane et la vis de trans-fixation (Fig. 14 a, b et c).

Fig. 13 : Comblement du fût de vissage
13a : Mise en place de composite
13b : Maquillage des sillons

13c : Résultat final

Conclusion :

Les outils numériques que nous avons à notre disposition permettent aujourd’hui de réaliser l’ensemble des étapes de la restauration d’un édentement par une couronne implanto-portée. Leur utilisation, bien que simplifiée par la convivialité des logiciels utilisés, nécessite cependant un apprentissage.

Les maillons de la chaîne d’IAO étant particulièrement imbriqués, l’utilisation d’un système intégré et interopérable est garant d’une courbe de progression d’apprentissage rapide et d’une précision finale maximale.

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Lectures conseillées :
– U.C Belser, le traitement implantaire dans l’édentement unitaire, optimisation des résultats esthétiques, titane vol.5,  Mars 2008 (1)
– Goyet MC, Feuerstoss L, Moussally C. L’empreinte optique en implantologie. ROS 2015, Mai Vol. 44 (2), p. 126-135
– Tran ML, Boutin N, Nguyen Van Duong P, Cannas B, Moussally C. Apport de la CFAO directe dans la mise en esthétique immédiate en implantologie : un nouveau concept numérique. Réalités Cliniques 2105. Vol. 26, n°4 : pp313-321

Cet article vous est proposé par Dentsply Sirona

Le numérique a pris une place incontournable dans notre vie personnelle et professionnelle. Il n’est plus étonnant de voir une personne âgée discuter en visioconférence avec ses petits-enfants ou encore d’enregistrer ses paramètres de course en allant faire son footing du dimanche matin. La dentisterie n’est pas en reste, l’innovation a rendu la pratique plus confortable pour le patient et le praticien. De l’empreinte à la pose, chaque étape d’un traitement dentaire a été optimisée grâce aux technologies numériques. Précision, confort et qualité sont devenus les maîtres mots des restaurations d’aujourd’hui.

Remarques

Pour visionner les figures 1 à 8 vous devez porter des lunettes en 3D anaglyphe (lunettes cyan-rouge, en vente sur internet pour moins de 2€ livraison comprise). Pour visionner les figures 9 à 16 vous devez porter un casque VR (Virtual Reality, en vente sur internet pour moins de 20€ livraison comprise) et un smartphone. Pour visionner les figures 17 à 24 vous devez être équipé d’un téléviseur qui supporte le format 3D SBS (Side-By-Side). Toutes les images ont été modifiées informatiquement pour optimiser la vision stéréoscopique.

Les restaurations indirectes sont des traitements réalisés quotidiennement au cabinet dentaire et qui concernent la grande majorité de nos patients. Naturellement, le numérique s’est penché sur la discipline pour la rendre plus efficace. Prenons le cas d’une restauration à l’amalgame d’argent (figure 1). Inesthétique, expansion de prise, libération d’ions métalliques, les défauts ne manquent pas. De plus en plus de patients sollicitent leur praticien pour une alternative saine. L’indication d’une restauration indirecte devient évidente lorsque la taille de la cavité est importante et/ou la solidité de la dent est mise en jeu.

Fig.1 Situation clinique pré-opératoire

Après dépose de l’amalgame en cause (figure 2), force est de constater que la structure de la dent a été affaiblie : tatouage dentaire, fêlures et perte de substance pour ne citer que les plus fréquentes. Heureusement pour le patient, le praticien va rétablir la fonction et l’esthétique en quelques clics.

Fig. 2 Dépose de l’ancienne restauration

L’empreinte optique est plébiscitée par rapport à l’empreinte physico-chimique, plus personne ne veut revenir en arrière que ce soit le patient ou le praticien. Finie la sensation de nausée avec des matériaux au goût douteux, la prise d’empreinte se fait désormais avec une caméra intrabuccale (figure 3).

Fig. 3 Caméra intrabuccale

Chaque recoin de la mâchoire, chaque face distale d’une dent, chaque paroi d’une cavité ne pourront plus se cacher. L’outil informatique permet de visualiser la dent sous toutes ses coutures (figure 4). De la même façon que le courrier électronique a pris le dessus sur le courrier postal, l’empreinte dentaire est désormais envoyée au prothésiste par voie électronique. Les retards de livraison et les variations dimensionnelles dans le temps des empreintes conventionnelles ne sont plus que des mauvais souvenirs.

La conception de la restauration devient artistique et raisonnée. Le dentiste devient artiste dentaire, il dessine virtuellement la dent avec ses cuspides et ses sillons, non pas avec un pinceau mais avec une souris (figure 5). Ensuite, l’intégrité fonctionnelle du projet prothétique est contrôlée : épaisseur minimale de matériau, occlusion dynamique et statique sont des paramètres quantifiables avec précision.

Le passage de la simulation en 2D à la pièce prothétique en 3D va se concrétiser par l’usinage d’un bloc de céramique (figure 6).