Introduction

Vous n’aimez pas extraire les dents de sagesse chez les jeunes ? Vous avez peur des complications et des suites opératoires ? Vous préférez adresser même si vous savez que cela prendra des mois en cabinet spécialisé ?
L’extraction des 4 dents de sagesse est un acte qui peut paraître difficile, invasif voire risqué. Il existe des protocoles opératoires qui, bien suivis, simplifient l’intervention et rendent de vrais services aux patients.

 

La consultation pré-opératoire

Elle est essentielle et doit être faite en présence de l’adulte responsable qui accompagnera le jeune patient le jour de l’intervention.
Quand le questionnaire médical et le consentement parental sont recueillis, vous faites connaissance. Le jeune patient est souvent tendu à ce moment-là et quelques traits d’humour sont les bienvenus pour faciliter le dialogue.

 

Une fois la glace brisée, vous installez le patient sur le fauteuil et chercher les éléments suivants lors de l’examen clinique :
• Ouverture buccale satisfaisante
• Dents incluses, sous-muqueuses ou en désinclusion
• Qualité et quantité des tissus muqueux et gingivaux environnants
• Volume occupé par la langue et un éventuel réflexe nauséeux
Une radio panoramique est réalisée pour visualiser le nombre, la position des dents, le degré d’inclusion la forme et la longueur des racines ainsi que le nerf alvéolaire inférieur.
Pour débuter, il est préférable que les dents soient sous muqueuses, les racines soient en cours d’édification et les nerfs alvéolaires Inférieurs (NAI) à distance.

Par exemple dans les 2 situations cliniques suivantes :

Parfois, il est préférable de s’abstenir surtout en l’absence de symptôme et de recontrôler l’année suivante.

Sur la radiographie ci-dessus, les dents sont complétement incluses et asymptomatiques, l’extraction n’est pas indiquée.

 

Une fois l’indication posée, une ordonnance est donnée avec une prémédication sédative, des antibiotiques, des anti-inflammatoires, des antalgiques et des bains de bouches antiseptiques.
Une liste de recommandations pré et post-opératoires sont détaillées et un résumé est transmis au patient. Le praticien doit insister sur le fait que des douleurs post-opératoires, un œdème jugal transitoire et des difficultés de mastication sont des suites opératoires normales.
L’intervention est programmée en matinée de préférence, pendant les vacances scolaires et à distance d’examens importants.

 

 

L’intervention

Le plateau technique est préparé en amont, le jeune patient est accueilli avec le sourire, s’installe sur le fauteuil et met ses écouteurs.

 

L’anesthésie

Les anesthésies sont réalisées avec de l’articaïne adrénalinée à 1/200000 dans l’ordre suivant :
• Locorégionales mandibulaires gauche puis droite (1 carpule chacune).
• Para-apicale en regard de 28 et 27 puis rappel palatin (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 38 et 37 puis rappel lingual (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 18 et 17 puis rappel palatin (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 48 et 47 puis rappel lingual (1 carpule en tout).

 

Extraction de la 28

Un lambeau d’épaisseur totale avec une incision horizontale est réalisé sur le crête osseuse en distal de la 27. L’incision se poursuit en intrasulculaire de la 27 jusqu’au 1/3 médian mésial et se termine par une décharge verticale.

 

 

Le lambeau est décollé en pleine épaisseur. L’os recouvrant la partie vestibulaire de la 28 doit être éliminé par un syndesmotome faucille jusqu’à ce que la ligne de plus grand contour soit dégagée. Un syndesmotome de Bernard est ensuite délicatement inséré entre la 27 et la 28.
L’extraction de la dent se fait en un mouvement : rotation de l’instrument pour distaler la dent et appui sur le manche de l’instrument en direction mésiale pour sortir la dent via la zone vestibulaire dégagée.

 

L’alvéole est nettoyée, le sac folliculaire éliminé. La décharge vestibulaire est suturée par du fil résorbable 4.0, 1 ou 2 points sont nécessaires en fonction de l’étendue de la décharge. Aucune suture crestale n’est nécessaire.

 

Extraction de la 38

Une incision intrasulculaire en vestibulaire de la 37 est réalisée en préservant la papille mésiale jusqu’à la jonction disto-vestibulaire. L’incision se poursuit dans la gencive et la muqueuse alvéolaire sur 2cm en conservant une orientation disto-vestibulaire. Le lambeau est levé en pleine épaisseur et la dent visualisée.
Un écarteur lame sera positionné en lingual pour protéger le nerf lingual.

 

Tracé d’incision pour avulsion d’une 48.

 

L’os recouvrant la face vestibulaire de la couronne est éliminé grâce à une fraise Zekrya chirurgicale montée sur contre-angle bague rouge. Avant d’être extraite, la dent est coupée en 2 dans le sens vestibulo-lingual.
Si les racines sont fusionnées, le praticien coupera la portion distale de la couronne en orientant la fraise en direction occluso-distale.
Si les racines sont divergentes, il cherchera à les séparer. Dans les 2 cas, la section doit être complète, franche et large.

 

Section de 48 séparant les deux racines.

 

Dans le cas de racines fusionnées, la portion distale est retirée par un syndesmotome puis la dent est extraite en 2 mouvements : distalisation au moyen d’un syndesmotome droit positionné en la 37 et la 38 puis extraction par un syndesmotome faucille positionné en vestibulaire.

 

Dans le cas de racines divergentes, les racines sont mobilisées en positionnant un syndesmotome dans la tranchée de séparation. La racine la plus mobile est extraite en premier puis, profitant de la place créée, la seconde est retirée.

 

L’alvéole est nettoyée, le sac folliculaire éliminé. Un point repositionnant la papille distale de la 37 est réalisé avec un fil 4.0 résorbable. 2 points simples referment l’incision disto-vestibulaire.

 

Extraction de 18 et 48

Le protocole opératoire est strictement identique à 28 et 38. Le praticien peut changer de côté pour avoir un meilleur accès visuel.

 

Fin d’intervention et cotations

Deux compresses sont positionnées sur les sites d’extraction et le patient est invité à fermer pour les maintenir en compression. Le praticien félicite le jeune patient et rappelle les conseils post-opératoires tout en le raccompagnant. Si l’intervention s’est déroulée comme prévu, il n’est pas nécessaire de prévoir un contrôle post-opératoire.

 

Les cotations pour l’extraction des 4 dents de sagesse sous-muqueuses sont les suivantes : HBDG038 et YYYY755. Attention, il s’agit d’un tarif opposable et le code YYYY755 est applicable uniquement si les 4 dents de sagesse sont sous-muqueuses ou incluses.

 

En suivant ce protocole simple et avec un peu de pratique, vous serez capable de réaliser cet acte de façon fiable et reproductible en 30 minutes. Le bénéfice est double. Le service rendu au jeune patient et l’amélioration notable de votre aisance chirurgicale.

 

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La 1^ère publication de ce cas a été effectué en août 2021.

Restauration d’une arcade maxillaire sur 4 implants : rapidité et précision de l’intervention grâce à la chirurgie guidée INITIAL.

 

Introduction

Patient de 70 ans, en bonne santé, non-fumeur. Le patient souhaiterait davantage de stabilité de sa prothèse complète maxillaire muco-portée qu’il porte depuis plusieurs années. Nous proposons une restauration d’une arcade maxillaire sur 4 implants sans mise en charge immédiate, puisque celle-ci constituerait une prise de risque importante au regard de la situation clinique du patient, denté à la mandibule.

La mise en place du guide s’effectue en Flapless avec le forage des trois clavettes. Une fois le guide stabilisé, le foret pointeur avec butée de la trousse Initial est passé, puis le foret de 2 mm sur la longueur prévue de l’implant. Ensuite on incise la crête à l’impact du foret de 2 mm pour travailler avec une bonne visibilité de l’os. Les lambeaux sont décollés à minima grâce au repérage du foret de 2 mm. Un indicateur de direction de 2 mm est placé dans les forages, puis l’on passe les autres forets en se parallélisant sur la direction visible.

 

Situation initiale

Fig. 01 : vue clinique et radiographie pré-opératoire.

 

Plan de traitement

Fig. 02 : planification implantaire.

 

Fig. 03 : vue occlusale de la gouttière chirurgicale.

 

Fig. 04 : vue occlusale et vue interne de la gouttière chirurgicale.

 

Chirurgie

Fig. 05 : vue occlusale maxillaire.

 

Fig. 06 : gouttière chirurgicale en place avec une clavette.

 

Fig. 07 : gouttière avec trois clavettes.

 

Fig. 08 : pointeur en Flapless.

 

Fig. 09 : foret de 2 mm en Flapless.

 

Fig. 10 : incision crestale sur les points d’impacts des forets de 2 mm.

 

Fig. 11 : pose d’un implant Axiom® BL REG.

 

Fig. 12 : radiographie panoramique à la pose des implants.

 

Restauration prothétique

 

Fig. 13 : radiographie de contrôle après la mise en place des piliers provisoires.

 

Fig. 14 : cicatrisation gingivale 4 mois après la chirurgie.

 

Fig. 15 : prothèse provisoire – vue occlusale et vue des connexions.

 

Situation finale

 

Fig. 16 : prothèse provisoire – vue vestibulaire.

 

Conclusion

Après trois mois de cicatrisation, la prothèse complète muco-portée du patient est utilisée pour réaliser un bridge vissé provisoire sur piliers Multi-unit. Le bridge provisoire est laissé en place trois mois pour valider la bonne ostéo-intégration des 4 implants. La chirurgie guidée nous permet de placer les implants avec précision en fonction de la prothèse d’usage. Elle permet surtout d’objectiver que les axes prothétiques situés sur 15 et entre 24-25 permettent la réalisation d’une restauration d’arcade sur 4 implants. Sans la planification implantaire sur SMOP, un bridge complet sur 6 implants avec deux comblements sinusiens était envisageable. Or, le patient ne souhaitait pas de chirurgie sinusale, préférant une solution à 4 implants plus abordable économiquement. La chirurgie guidée Initial sur SMOP permet de réaliser des interventions moins invasives et plus prédictibles. La rapidité d’intervention,et la sécurité constituent de réels avantages pour nos patients.

 

En pratique quotidienne on observe de façon non exceptionnelle des opacités sur des panoramiques dans le cadre d’un bilan odontologique standard. La plupart du temps il s’agit de découverte asymptomatique sans manifestation douloureuse.

La localisation de ces images est plus fréquemment mandibulaire, en zone dentée ou édentée. Ces images sont caractérisées par un aspect d’opacité dense, d’une taille de quelques millimètres voir de quelques centimètres, souvent entourées d’un halo radio-clair ou radio-transparent. Ces formations peuvent être également au contact de racines dentaires pouvant occasionner des algies ou des mortifications pulpaires. Cet aspect clinico-radiographique peut être évocateur de cémentome bénin mais dont seule l’histologie pourra apporter la certitude.

L’indication de l’exérèse n’est pas systématique et relève d’une analyse de l’ensemble des éléments liés au développement du cémentome (taille de la tumeur, localisation près d’une racine ou du plancher sinusien, compression sur le nerf alvéolaire inférieur) du contexte physio-pathologique à de type sensation d’algies itératives, et du bilan thérapeutique (extraction dentaire, pose d’implant).

 

Présentation de cas cliniques

Il sera examiné ici trois cas de cémentome mandibulaire variant par leur position taille et manifestation :

 

Premier cas : Mme A.

Patiente âgée de 20 ans, adressée pour extraction de sa 36 particulièrement délabrée sans manifestation douloureuse en vue d’une réhabilitation implanto-prothétique. L’examen radiographique révéla, outre un processus infectieux autour de l’apex de la racine mésiale une importante concrétion tumorale évocatrice d’un cémentome. Celui-ci a pu être retiré après extraction des racines de la 36.

Clichés radiographiques du Docteur TEMAN. I.R.P 31, avenue Hoche Paris

 

Deuxième cas : Mme C.

Patiente âgée de 23 ans, adressée pour bilan de lésion radio-opaque mandibulaire de découverte radiographique en dehors de tout symptôme clinique. La patiente ne ressentait aucune algie ou mobilité sur cette molaire. L’examen du cône beam montre un processus de rhyzalyse sans mortification pulpaire de la racine distale. La vitalité de la 36 était conserve selon les tests usuels en tenant compte de l’imprécision de ces tests. Il n’y a pas eu de décision de dévitalisation et de traitement radiculaire. Dans le cas présent, il a été décidé une analyse histologique de la nature de cette tumeur évoquant un cémentome sur une biopsie effectuée par trépanation sous anesthésie locale.

Clichés radiographiques du Docteur TEMAN. I.R.P 31, avenue Hoche Paris

Étude histologique, le prélèvement a été analysé par microtomographie (« microscanner ») et permet de la visualiser dans les différents plans de l’espace ainsi que d’effectuer des coupes virtuelles au centre du prélèvement. Ensuite, la tumeur a été incluse en résine méthacrylique et analysée sans décalcification.

Coupe histologique : laboratoire GEROM. Pr CHAPPARD.

Image du haut, faible grossissement montrant toute l’épaisseur de la carotte de biopsie. La tumeur, très dense (encerclée en pointillé) est mêlée au tissu osseux de voisinage qui comporte des travées et des cavités médullaires. Image du bas, à plus fort grossissement on voit les appositions successives de tissu osseux tumoral avec des lignes cémentantes (flèches noires).

Les cémentocytes sont nécrosés, laissant des logettes vides (flèches rouges).

 

 

Troisième cas : Mme P.

Patiente âgée de 78 ans, adressée pour algies mandibulaires et extraction d’organe dentaire délabré. Le bilan radiographique a révélé un kyste apical sous la racine distale de 36 et un très volumineux processus tumoro-kystique sous la racine mésiale de la 36 et de la 35. Compte tenu de la clinique ou les organes dentaires n’étaient pas conservables, il a été décidé de procéder conjointement à l’avulsion de 35 et 36 avec exérèse de la tumeur. Ce cas clinique est présenté à la fois sur son aspect chirurgical et sa spécificité histologique par imagerie 3D.

Clichés radiographiques du Docteur TEMAN. I.R.P 31, avenue Hoche Paris

Étude histologique, le prélèvement a été analysé par microtomographie. Ensuite, la tumeur a été incluse en résine méthacrylique et analysée sans décalcification.

Coupe histologique : laboratoire GEROM. Pr CHAPPARD.

A • Vue générale du prélèvement à faible grossissement. La zone tumorale dense est encerclée en pointillé. Le reste du prélèvement est composé d’os cortical.
B • Fort grossissement : on voit les appositions successives de tissu osseux tumoral avec des lignes cémentantes (flèches noires). Les cémentocytes sont nécrosés, laissant des logettes vides (flèches rouges).
C • Au grossissement moyen, on visualise le tissu tumoral dense.
D • Le même champ vu en microscopie de polarisation montre que la tumeur est essentiellement composée d’un tissu fibreux non lamellaire. Quelques rares zones lamellaires (flèches jaunes) sont visibles.

 

Discussion

Le cémentome bénin ou dysplasie cémento-osseuse focale ou encore fibrome cémento-ossifiant (selon la nouvelle classification OMS des tumeurs osseuses odontogènes et maxillofaciales) est une tumeur odontogène rare de la mâchoire (Slootweg, 1996 ; Piette and Justin, 2001 ; Barnes et al., 2005 ; Speight and Takata, 2018). Sa première description a été faite par Dewey en 1927 (cité par Sumer [Sumer et al., 2006]). La lésion provient d’un tissu mésenchymateux, bien que son étiologie exacte soit encore inconnue. Ses principales caractéristiques sont représentées par une masse radio-opaque attachée à la racine (le plus souvent une molaire mandibulaire) qui est circonscrite par une zone radiotransparente périphérique (Sumer et al., 2006). Des différences existent dans la littérature concernant le nom de la tumeur en raison de la difficulté à différencier le cément cellulaire du tissu osseux. (Speight and Takata, 2018).

 

L’examen histologique en microtomographie a montré le caractère très condensé de ces tumeurs avec la présence de canaux vasculaires (canaux de Havers). En microscopie photonique, les tumeurs sont calcifiées avec une zone de prolifération en périphérie. En microscopie de polarisation, les tumeurs apparaissent composées d’un tissu le plus souvent non lamellaire. Les cellules incluses dans la matrice calcifiée (cémentocytes ou ostéocytes) sont souvent nécrosées au sein du prélèvement. Il est impossible de préciser avec ces méthodes s’il s’agit de cément cellulaire ou de tissu osseux.

La découverte d’une telle lésion survient le plus souvent au décours de la prescription de cliché panoramique.

 

Deux cas de figure peuvent se présenter :

• Soit cette lésion survient en dehors de tout contexte clinique particulier. Il s’agit alors d’images radio claires au sein du corpus mandibulaire principalement entre les racines des prémolaires et molaires mandibulaires. L’aspect radiographique de ces lésions est relativement homogène mais diffus dans la travée mandibulaire sans délimitation précise.

La taille varie allant de quelques millimètres à plus d’un centimètre. Un bilan scanner apportera la confirmation de l’aspect initial et surtout l’extension de cette lésion dans la zone trabéculaire mandibulaire. Sur un plan chirurgical, il n’est pas indispensable de procéder au retrait de ces lésions mais plutôt une surveillance radiographique régulière de type panoramique annuel pour apprécier la transformation en volume de cette lésion. Une biopsie est toujours possible.

 

• Soit le patient consulte en raison de douleurs dentaires mal définies au niveau apical ou à la suite d’une déformation globale du corpus mandibulaire d’apparition relativement récente. Dans ces cas le cliché radiographique montrait une image radio claire relativement volumineuse de plus d’un cm au sein d’une clarté radiotransparente. Une telle image impose un cliché scanner pour délimiter à la fois au niveau des organes dentaires et au niveau des travées corticales, l’étendue de la lésion voir la dégradation des tables externes pouvant aboutir à une destruction totale de la corticale externe ou interne.

Cette lésion est plus ou moins attachée aux apex radiculaires, soit adhérant la racine soit en dehors. Son niveau de localisation est très variable mais en règle générale plutôt observée sous les apex.

Selon le bilan clinique des algies dentaires, déformation de la masse osseuse, altération importante de la densité du corps mandibulaire il peut être envisagé de procéder au retrait de cette lésion. L’extraction dentaire précède le retrait de cette lésion. On vérifiera que le geste chirurgical conserve les parois corticales source d’une régénération secondaire.

L’intervention faite sous anesthésie locale voir anesthésie ostéo centrale présente le plus souvent un plan de clivage permettant le retrait complet de la lésion. Sur le film présenté on constate le retrait global de cette concrétion osseuse.

Il n’est pas nécessaire de procéder à un comblement osseux de ce déficit après cette après ce retrait car les parois externes ayant été conservé la régénération se fera normalement. Elle sera appréciée dans sa totalité qu’après un scanner de contrôle un an après.

On ne dispose pas de bilan sur la qualité et la nature de la régénération après de telle avulsion.
Parfois peut se poser l’indication implantaire. Si l’image radiographique un an après est strictement normale, il impose néanmoins de rappeler de façon excessivement précise aux patients la nature histologique de cette lésion qui bien que bénigne, a malgré tout les caractéristiques d’un os pathologique.

 

 

Références bibliographiques

• Barnes L, Eveson JW, Sidransky D, Reichart P. 2005. Pathology and genetics of head and neck tumours: IARC.
Piette E, Justin J. 2001. Tumeurs d’origine dentaire. In: Piette E, Goldberg M, editors. La dent normale et pathologique. Bruxelles: DeBoeck. p 355-356.
• Slootweg PJ. 1996. Maxillofacial fibro-osseous lesions: classification and differential diagnosis. In: Seminars in diagnostic pathology. p 104-112.
• Speight PM, Takata T. 2018. New tumour entities in the 4th edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck tumours: odontogenic and maxillofacial bone tumours. Virchows Archiv 472:331-339.
• Sumer M, Gunduz K, Sumer AP, Gunhan O. 2006. Benign cementoblastoma: a case report. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Internet) 11:483-485.
• Chappard D., Guillaume B., Teman G., Kün-Darbois JD. 2020. Raman spectroscopic analysis and imaging in two cases of benign cementoma. Comparison with dental and bone tissues. En ligne : Journal of Raman Spectroscopy. DOI: 10.1002/jrs.5880.

 

Le laser permet un abord mini-invasif qui limite le saignement pour un collage facilité. Le rayonnement préserve la structure dentaire sous-jacente, évitant des lésions irréversibles.
 

Extraction de deux dents de sagesse incluses. La 48 et la 38 sont extraites sous anesthésie locale
 

 
Présentation d’un cas d’inclusion bilatérale de canines supérieures retenues. Cette configuration permet d’observer selon deux angles différents les caractéristiques du protocole chirurgical.

Ce protocole offre des différences par rapport au protocole classique. Il permet un collage dans une séance ultérieure à la chirurgie.

Mettre des gants stériles.
 

Après plusieurs années d’attente, le PRF est enfin autorisé dans les cabinets dentaires et stomatologiques par le Ministère de la Santé.

1. Définition d’un facteur de croissance ? Protéine capable d’induire la multiplication et la différenciation d’une cellule. – Dans quels éléments du sang sont contenus la majorité des facteurs de croissance ? Réponse : Les plaquettes sanguines ou Thrombocytes.