Introduction

L’édentement total reste un problème de santé publique majeur. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il concerne environ 7 % de la population mondiale, avec une prévalence atteignant 20 à 25 % chez les personnes de plus de 65 ans. Avec le vieillissement démographique, les projections suggèrent que cette proportion pourrait approcher les 30 % d’ici 2030 (¹).

Pour compenser cet édentement, la Prothèse Amovible Complète (PAC) demeure l’une des solutions thérapeutiques de référence. Elle permet de restaurer les fonctions orales essentielles, mastication, phonation et déglutition, tout en contribuant à rétablir l’esthétique faciale et le bien-être du patient (²). Toutefois, comme toute restauration prothétique, la PAC présente une durée de vie limitée, liée notamment aux phénomènes de résorption des tissus de soutien et à l’usure des biomatériaux. Le renouvellement de cette dernière constitue donc une situation clinique fréquente.

Le renouvellement d’une PAC consiste à remplacer une prothèse devenue inadaptée par une nouvelle prothèse, en respectant la morphologie, les fonctions et les attentes esthétiques du patient. Les indications sont multiples : perte de rétention liée à la résorption tissulaire, fractures ou complications mécaniques, usure occlusale avec perte de dimension verticale, altérations esthétiques, échecs répétés d’ajustement ou encore évolution de l’état médical ou cognitif du patient.

Il est intéressant de noter que près de 80 % des demandes de renouvellement sont motivées par des raisons de confort, d’esthétique ou de satisfaction personnelle, plutôt que par des motifs strictement fonctionnels (³).

Traditionnellement, ce renouvellement repose sur des protocoles conventionnels, qui demeurent la référence clinique mais présentent certaines limites : multiplication des séances cliniques, reproductibilité variable et difficulté d’archivage ou de duplication précise des prothèses existantes (⁴). Dans ce contexte, l’intégration du flux numérique ouvre de nouvelles perspectives. Cet article présente les différents flux de travail numériques dédiés au renouvellement des prothèses amovibles complètes et leurs apports par rapport aux approches conventionnelles.

Technique de renouvellement d’une PAC sans duplicata

Lorsque les caractéristiques biomécaniques et esthétiques de la prothèse amovible complète existante sont jugées satisfaisantes, celle-ci peut être utilisée comme référence clinique pour le renouvellement prothétique.

Dans un premier temps, la prothèse existante est réadaptée cliniquement. Cette étape consiste à réaliser un marginage et un surfaçage de l’intrados à l’aide d’un biomatériau d’empreinte, sous pression occlusale, afin d’améliorer la stabilité et l’adaptation aux tissus de soutien.

Fig. 01 : marginage puis surfaçage des PAC existantes à l’aide d’un matériau à empreinte.

Cette réadaptation permet d’obtenir une prothèse fonctionnellement stable pouvant servir de support fiable pour l’acquisition numérique des données cliniques.

Les prothèses sont ensuite numérisées de manière extra-orale, soit à l’aide d’une caméra, d’un scanner extra-oral ou encore par acquisition volumique à l’aide d’un CBCT. Cette numérisation permet d’obtenir un modèle numérique précis de la prothèse existante, incluant le positionnement des dents prothétiques ainsi que les surfaces fonctionnelles.

Fig. 02.a et 02.b : numérisation extra-orale de la PAC réadaptée à l’aide d’une caméra.

 

Stratégie de numérisation des PAC à l’aide d’une caméra intra-orale

La numérisation d’une prothèse amovible complète à l’aide d’une caméra constitue une solution facilement accessible en pratique clinique. Toutefois, la stratégie d’acquisition peut varier selon les systèmes de numérisation utilisés, chaque fabricant proposant un protocole de balayage spécifique visant à optimiser la qualité de la reconstruction tridimensionnelle.

Il est donc recommandé de se référer aux indications du fabricant afin de respecter la stratégie de scannage préconisée et de maximiser la précision de l’acquisition. Ces protocoles définissent généralement l’ordre de balayage des différentes surfaces prothétiques, surfaces vestibulaires, occlusales et palatines ou linguales, ainsi que les zones de transition permettant d’assurer un assemblage fiable des images.

Afin d’illustrer ces stratégies, deux exemples de protocoles de numérisation issus de systèmes de caméras intra-orales différents sont présentés en annexe (1 et 2) (⁵).

L’occlusion est ensuite enregistrée en bouche à l’aide d’une caméra, permettant de capturer les rapports maxillo-mandibulaires dans la position fonctionnelle du patient.

Fig. 03 : numérisation intra-orale du rapport maxilla-mandibulaire.

L’ensemble de ces données constitue la base du projet prothétique numérique.

La conception des nouvelles prothèses est ensuite réalisée au laboratoire de prothèse à l’aide d’un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO). Lors de cette étape, les modifications souhaitées par le praticien peuvent être intégrées, qu’elles concernent la dimension verticale, l’occlusion, la position des dents ou certains paramètres esthétiques.

Selon les protocoles utilisés, une séance d’essayage intermédiaire peut être réalisée avant la fabrication définitive. Celle-ci repose sur l’utilisation d’un gabarit imprimé en 3D, permettant de vérifier l’esthétique, l’occlusion et les paramètres fonctionnels avant la finalisation des prothèses.

Fig. 04 : essayage des gabarits imprimés.

Les nouvelles prothèses sont ensuite fabriquées par usinage, puis délivrées au patient lors d’un second rendez-vous clinique.

Fig. 05.a et 05.b : mise en bouche des PAC usinées.

Technique de renouvellement d’une PAC avec duplicata

Lorsque les prothèses existantes présentent des caractéristiques esthétiques ou fonctionnelles moins favorables, leur utilisation directe comme référence clinique peut être limitée. Cela peut notamment concerner des situations dans lesquelles le plan d’occlusion, la dimension verticale d’occlusion ou encore le rapport maxillo-mandibulaire nécessitent d’être réévalués et corrigés (⁶).

Dans ce cas, le renouvellement de la prothèse peut être réalisé à l’aide d’un flux numérique avec duplicata. Contrairement à la technique précédemment décrite, les prothèses existantes sont numérisées directement de façon extra-orale à l’aide d’une caméra, sans réadaptation préalable, c’est-à-dire sans marginage ni surfaçage de l’intrados.

Fig. 06 : ancienne prothèse mandibulaire numérisée pour produire un duplicata.

Les fichiers numériques obtenus permettent ensuite la fabrication de duplicata par impression 3D, reproduisant fidèlement la morphologie des prothèses initiales. Ces duplicatas sont fabriqués sous forme de copies monobloc en résine.

Fig. 07 : duplicatas imprimés des PAC existantes.

Lors du second rendez-vous clinique, ces derniers servent de support pour les enregistrements cliniques. Les bords prothétiques peuvent être ajustés afin de réaliser une empreinte anatomo-fonctionnelle, tandis que l’occlusion peut être modifiée afin d’enregistrer un nouveau rapport maxillo-mandibulaire et, si nécessaire, une nouvelle dimension verticale d’occlusion. Ces étapes sont réalisées selon des méthodes analogiques conventionnelles.

Fig. 08 : empreintes anatomo-fonctionnelles et occlusion enregistrés via les duplicatas puis numérisées à l’aide d’une caméra.

L’un des principaux avantages de cette approche est de préserver les prothèses initiales, les modifications étant réalisées directement sur les duplicatas imprimés (⁷).

Une fois ces ajustements réalisés, les duplicatas modifiés sont numérisés de manière extra-orale, en enregistrant l’intrados, l’extrados ainsi que l’occlusion, selon un protocole similaire à celui décrit dans la technique sans duplicata. Les fichiers obtenus sont ensuite transmis au laboratoire de prothèse.

La conception des nouvelles prothèses est réalisée à l’aide d’un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO).

Fig. 09 : CAO des nouvelles prothèses amovibles complètes.

Selon les protocoles utilisés, un gabarit d’essayage imprimé en 3D peut être réalisé afin de valider les paramètres esthétiques et fonctionnels du projet prothétique avant la fabrication définitive.

Les prothèses définitives sont ensuite fabriquées par usinage, puis polies et mises en bouche lors de la dernière séance clinique.

Fig. 10 : nouvelles prothèses complètes usinées insérées en bouche. 

Discussion

L’intégration du flux numérique dans le renouvellement des prothèses amovibles complètes présente de nombreux avantages, mais également certaines limites qu’il convient d’identifier afin d’en optimiser l’utilisation en pratique clinique.

L’intégration du numérique dans le renouvellement des prothèses amovibles complètes permet un gain de temps considérable. Plusieurs études rapportent une réduction significative du nombre de rendez-vous, passant de 6 à 7 séances en technique conventionnelle à 3 à 4 séances dans un flux numérique.

Les PAC numériques, qu’elles soient usinées ou imprimées, nécessitent également moins de visites post-insertion, en raison d’une adaptation initiale souvent plus favorable.

Par ailleurs, l’archivage des fichiers numériques (STL, DICOM) issus des empreintes ou des prothèses permet de reproduire une prothèse à l’identique, ou avec des ajustements limités, en cas de perte ou de fracture, sans reprendre l’ensemble du protocole clinique. Ces données facilitent également la communication avec le laboratoire de prothèse et présentent une pérennité supérieure aux modèles en plâtre. Elles contribuent ainsi à renforcer la traçabilité des dispositifs médicaux et à répondre aux exigences médico-légales actuelles (⁸).

La numérisation peut également permettre la fabrication d’un duplicata, utilisé comme porte-empreinte individuel (PEI) occluso-adapté. Cette simplification du protocole est particulièrement bénéfique chez les patients âgés, dépendants ou à mobilité réduite, pour lesquels la réduction du nombre de rendez-vous constitue un avantage majeur en termes de confort et de faisabilité (⁹,¹⁰).

Le recours à la numérisation d’une prothèse existante (scanner de laboratoire, CBCT ou empreinte optique) permet de reproduire fidèlement une prothèse bien tolérée, en conservant l’esthétique et le rapport maxillo-mandibulaire, tout en autorisant des corrections ciblées de l’adaptation, des zones de sur-extension ou de l’occlusion. Cette approche limite le recours à des empreintes répétées et évite des modifications esthétiques brutales pour le patient (¹¹).

Malgré ses nombreux avantages, l’empreinte optique présente certaines limites dans le cadre du renouvellement des prothèses amovibles complètes. La numérisation de l’intrados à l’aide d’une caméra intra-orale peut s’avérer délicate, notamment en présence de palais étroits et profonds, de zones de contre-dépouille au niveau des crêtes ou encore de crêtes fines et peu marquées (¹²). Ces situations cliniques peuvent compromettre la qualité de l’acquisition et entraîner une perte de précision des données numérisées.

Par ailleurs, les caméras intra-orales ne permettent pas de numériser de manière fiable la dynamique des tissus périphériques et le jeu de la musculature, éléments pourtant essentiels à la réalisation d’une empreinte anatomo-fonctionnelle en prothèse complète. De ce fait, le recours à une technique hybride associant empreinte optique et biomatériaux conventionnels demeure souvent nécessaire afin d’assurer une reproduction fidèle des surfaces d’appui et des limites périphériques.

Afin de pallier certaines de ces limites, la numérisation peut être réalisée à l’aide de scanners extra-oraux, qui offrent une résolution plus élevée, un positionnement stable de l’objet et des conditions d’acquisition optimisées, permettant d’obtenir une précision supérieure à celle des scanners intra-oraux. Toutefois, ces dispositifs restent majoritairement inaccessibles en cabinet, car principalement disponibles en laboratoire de prothèse. Leur utilisation impliquerait en outre l’envoi de la prothèse au laboratoire, ce qui n’est pas toujours envisageable en pratique clinique, car cela priverait temporairement le patient de son appareil.

Enfin, la numérisation extra-orale par CBCT apparaît comme une alternative intéressante. Elle permet d’obtenir un modèle tridimensionnel fidèle et reproductible d’une prothèse existante, notamment lorsque celle-ci a été préalablement réadaptée (marginage, surfaçage). Cette technique constitue ainsi une option pertinente lorsque les limites de l’empreinte optique sont rencontrées (^8,11).

Le coût constitue une limite importante du flux numérique. Du côté du praticien, l’acquisition d’une caméra intra-orale représente un investissement initial significatif, auquel s’ajoutent les coûts liés aux biomatériaux d’empreinte, à la maintenance et aux mises à jour logicielles. Par ailleurs, le coût de fabrication au laboratoire peut être plus élevé, notamment en cas d’usinage des bases et des dents prothétiques. Dans le cadre du reste à charge zéro, où la tarification est plafonnée, cette augmentation des coûts peut réduire la rentabilité du traitement.

Néanmoins, ce surcoût doit être nuancé, car il peut être partiellement compensé par le gain de temps clinique. Toutefois, certaines études montrent que, malgré cette optimisation, les coûts directs du numérique peuvent rester supérieurs à ceux des techniques conventionnelles, ce qui peut en limiter l’adoption (¹³).

Conclusion

Le flux numérique constitue aujourd’hui une évolution majeure dans le renouvellement des prothèses amovibles complètes. Il permet de simplifier les protocoles cliniques, de réduire le nombre de séances et d’améliorer la reproductibilité des traitements, tout en facilitant l’archivage et la communication avec le laboratoire. Les différentes stratégies, avec ou sans duplicata, offrent au praticien des solutions adaptées en fonction de la qualité des prothèses existantes et des objectifs thérapeutiques.

Néanmoins, certaines limites persistent, notamment en ce qui concerne l’empreinte optique et les contraintes économiques, imposant une utilisation raisonnée et adaptée aux conditions cliniques.

Lorsque les prothèses existantes présentent des défauts majeurs, perte importante de dimension verticale d’occlusion, instabilité occlusale sévère, extension inadaptée, rapports intermaxillaires incorrects ou inconfort majeur, elles ne peuvent plus être utilisées comme référence fiable. Le patient est alors assimilé à un patient édenté sans prothèse exploitable, nécessitant une prise en charge spécifique.

Dans ces situations, le recours à un flux numérique sans référence prothétique s’impose. Les principes de conception et de fabrication de ces prothèses feront l’objet du prochain article.

Bibliographie

(¹) Nahmias F, David, Carbonneil C, Biscosi L. HAS 2022. Prise en charge implanto-prothétique de l’édentement : prothèse adjointe complète implanto-retenue – prothèse fixée unitaire supra implantaire.

(²) Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète : réalité clinique, solutions thérapeutiques. Paris, France ; 2003.

(³) Taylor M, Masood M, Mnatzaganian G. Complete denture replacement : a 20-year retrospective study of adults receiving publicly funded dental care. J Prosthodont Res. 30 juill 2022;66(3):452‑8.

(⁴) Barnavon B. Élaboration des prothèses amovibles complètes : technique conventionnelle versus techniques numériques [Thèse d’exercice] [Internet]. [2022, France] : Université de Lille ; 2023 [cité 12 déc. 2025].

(⁵) Document 3shape 2021 A4 EN : Eric D. Kukucka — Reference Denture Scan Strategy

(⁶) Drancourt N, Bonnet J, Veyrune JL, Batisse-Lance C. Approche innovante grâce au flux numérique : renouvellement des prothèses amovibles complètes (1re partie). 2022. 2022 ; Clinic43(420‑421) :915‑22.

(⁷) Raynaldy L, Barbe S, Nasr K, Destruhaut F. Approche innovante grâce au flux numérique : flux prothétique sans références prothétiques, synthèse des flux et perspectives (2e partie). 2022 ; Clinic (420‑421):923‑30.

(⁸) Benchikh S. Traitement numérique d’une empreinte en prothèse amovible complète par l’utilisation du cone beam [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Lille ; 2020.

(⁹) Jafarpour D, Haricharan PB, de Souza RF. CAD/CAM versus traditional complete dentures: a systematic review and meta-analysis of patient- and clinician-reported outcomes and costs. J Oral Rehabil. 2024;51(9):1911‑24.

(¹⁰) Fouda A, Tonogai J, McDermott P, Wang D, Dong CS. A systematic review on patient perceptions and clinician-reported outcomes when comparing digital and analog workflows for complete dentures. J Prosthodont Off J Am Coll Prosthodont. 29 déc 2024.

(¹¹) Fournier C. Confection numérique des bases d’occlusion et intégration de la relation intermaxillaire (RIM) dans le flux numérique CBCT du patient en prothèse amovible complète (PAC) [Thèse d’exercice]. [France] : Université de Lille ; 2021.

(¹²) Wang Y, Li Y, Liang S, Yuan F, Liu Y, Ye H, et al. The accuracy of intraoral scan in obtaining digital impressions of edentulous arches : systematic review. J Evid-Based Dent Pract. Mars 2024 ;24(1) :11101933.

(¹³) Abozaed HW, Ali SA, Mostafa AZ. Patient satisfaction and oral health-related quality of life for prefabricated teeth versus CAD-CAM milled acrylic resin denture teeth. A crossover clinical trial. BMC Oral Health. 10 oct 2025;25(1):1601.

Annexes

La saison 2 de “Les échecs en dentisterie”, proposée par Oral-B, continue avec une série de 4 épisodes. Pour ce quatrième et dernier volet, nous recevons le Dr Samy Benchikh, qui nous explique que la prothèse amovible demeure une solution thérapeutique largement utilisée chez les patients partiellement ou totalement édentés. Pourtant, elle reste fréquemment associée à une insatisfaction exprimée par des plaintes récurrentes : instabilité, douleurs, inflammations muqueuses ou inconfort fonctionnel.

 

 

Comprendre l’insatisfaction autrement

Face à ces situations, le Dr Samy Benchikh nous explique que l’appareil prothétique est souvent désigné comme le principal responsable. Or l’analyse clinique montre que le problème n’est pas toujours lié à la prothèse elle-même, mais plus souvent à l’environnement dans lequel elle s’inscrit. Les tissus de soutien, la fonction, l’occlusion, le comportement du patient et surtout le suivi à long terme jouent un rôle déterminant dans la réussite ou l’échec du traitement.

Parmi les causes biologiques fréquemment rencontrées, la stomatite prothétique occupe une place centrale. Cette inflammation chronique, souvent associée à des biofilms polymicrobiens dominés par Candida, illustre parfaitement la manière dont des prothèses techniquement acceptables peuvent devenir délétères lorsqu’elles sont portées dans un contexte biologique défavorable. L’instabilité fonctionnelle et les micromouvements répétés aggravent ces phénomènes en favorisant l’inflammation et la colonisation microbienne.

L’approche des échecs en prothèse amovible ne peut donc se limiter à la fabrication ou à la réfection de l’appareil. Elle repose sur une prise en charge globale intégrant l’examen des tissus, l’analyse fonctionnelle et occlusale, l’éducation du patient et la mise en place d’un suivi structuré. La maintenance prothétique, incluant une hygiène rigoureuse des prothèses et des tissus porteurs, ainsi que l’utilisation raisonnée d’aides à la rétention lorsque la situation clinique l’exige, constitue un élément clé de la prévention des complications.

En prothèse amovible, la durabilité du traitement et le confort du patient dépendent moins de l’appareil seul que de la stratégie globale mise en œuvre autour de lui.

Retrouvez l’ensemble des épisodes de cette série sur Dentalespace :
• Endodontie et situations d’échec : tout n’est pas perdu, par le Dr Ninon Lebrat
• Erreurs d’installation : et alors ? Par le Dr Maxime Boiteaud
• Comment rater son traitement d’orthodontie ? Par le Dr Ons Alouini

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L’ensemble des épisodes de la saison 2 de la série sur les échecs est disponible sur le site d’Oral-B Professional.

Le flux numérique en PAC

La prothèse amovible complète a connu, au cours des vingt dernières années, une transformation de ses modalités de conception et de fabrication. Les protocoles traditionnels ont progressivement laissé place à une approche numérique, intégrée de manière raisonnée dans un domaine historiquement fondé sur des techniques analogiques bien établies.

Dans le même temps, le vieillissement progressif de la population observé dans nos sociétés laisse penser que la demande en prothèses amovibles complètes continuera à augmenter chez les patients âgés dans les années à venir^{(1, 2)}. L’édentement total demeure une situation clinique fréquente chez les seniors, plaçant la prothèse amovible complète au cœur des enjeux actuels de la prise en charge prothétique.

Dans ce contexte, le développement de la fabrication numérique des prothèses amovibles complètes a suscité un intérêt croissant de la part des industriels, à l’origine d’importantes avancées technologiques⁽³⁾. Le perfectionnement des scanners intra-oraux, notamment pour la numérisation des muqueuses édentées, l’évolution des logiciels de conception assistée par ordinateur, ainsi que l’intégration des techniques d’usinage et d’impression 3D, en association avec le développement de nouveaux biomatériaux, ont progressivement enrichi les possibilités offertes par le flux numérique.

Ces évolutions ont conduit à la réalisation de prothèses amovibles complètes de meilleure qualité, capables de répondre à différentes situations cliniques. Le flux numérique permet aujourd’hui d’envisager la fabrication de prothèses amovibles complètes, uni-maxillaires ou bi-maxillaires, d’usage ou immédiates, muco-portées ou supra-implantaires^{(4, 5)}. Du côté du laboratoire de prothèse, le flux numérique permet d’augmenter les capacités de production et d’améliorer la traçabilité des biomatériaux utilisés pour la fabrication des prothèses⁽⁶⁾. Au cabinet, il contribue à une réduction du nombre de séances cliniques et, plus globalement, à une meilleure réponse aux attentes fonctionnelles et esthétiques des patients^{(7, 8)}.

Néanmoins, la transition entre le flux de travail analogique et numérique demeure encore progressive, tant au cabinet dentaire qu’au laboratoire de prothèse. L’intégration du numérique implique une évolution des compétences, une phase d’apprentissage et l’acquisition d’une expérience clinique et technique, facteurs qui expliquent une adoption encore hétérogène de ces technologies.

Par ailleurs, le recours à un flux de travail entièrement numérique reste aujourd’hui peu recommandé pour la fabrication des prothèses amovibles complètes d’usage. Malgré l’amélioration constante des performances des scanners intra-oraux, la numérisation des grandes surfaces édentées demeure délicate et peut être à l’origine de déformations liées à des erreurs de superposition des empreintes optiques^{(9, 10, 11)}. Surtout, les scanners intra-oraux permettent un enregistrement essentiellement muco-statique, sans restituer le modelage fonctionnel des organes para-prothétiques, rendant impossible la capture d’un enregistrement muco-dynamique indispensable à la réalisation de prothèses amovibles complètes fonctionnelles.

 

La chaîne numérique en PAC

Fig. 01 : le flux numérique en prothèse amovible complète.

L’acquisition des données cliniques du patient constitue le premier maillon de la chaîne numérique en prothèse amovible complète. Elle permet de transformer les informations cliniques nécessaires à la réalisation prothétique en données exploitables dans un flux de conception et de fabrication assistées par ordinateur. Cette étape peut être réalisée soit au laboratoire de prothèse, soit directement au cabinet dentaire, selon les protocoles retenus.

Au laboratoire, l’acquisition des données est le plus souvent réalisée à l’aide d’un scanner extra-oral, permettant la numérisation d’empreintes physico-chimiques, de modèles en plâtre, de porte-empreintes individuels, de maquettes d’occlusion ou encore de prothèses amovibles complètes existantes. Cette modalité s’inscrit généralement dans des flux de travail hybrides, associant des étapes cliniques réalisées selon des protocoles conventionnels à une exploitation numérique des données au laboratoire de prothèse, notamment lors des phases de conception et de fabrication assistées par ordinateur.

Au cabinet dentaire, l’acquisition peut être réalisée à l’aide d’une caméra, par le biais d’une empreinte optique. Utilisée en mode extra-oral, elle permet la numérisation d’empreintes physico-chimiques ou de prothèses existantes.

Fig. 02 : numérisation d’empreintes physico-chimiques ou de prothèses existantes.

Utilisée en mode intra-oral, elle permet de numériser les crêtes édentées de patients ne disposant pas de références prothétiques existantes et/ou exploitables.

Fig. 03 : numérisation des crêtes édentées d’un patient.

Il convient toutefois de rappeler que l’empreinte optique ne permet pas l’enregistrement de la dépressibilité muqueuse ni du joint périphérique. Elle autorise donc uniquement la réalisation d’empreintes primaires chez ces patients. L’empreinte obtenue est de nature muco-statique et s’accompagne fréquemment de surextensions, rendant nécessaire, dans un second temps, la réalisation d’une empreinte anatomo-fonctionnelle selon une technique conventionnelle à l’aide d’un porte-empreinte individuel⁽¹²⁾.

L’utilisation de la caméra en mode intra-oral peut également présenter un intérêt chez les patients dentés nécessitant la mise en bouche d’une prothèse amovible complète immédiate transitoire, notamment lorsque la mobilité dentaire ou certaines malpositions rendent difficile la prise d’empreinte conventionnelle⁽¹³⁾.

La qualité de l’acquisition repose alors sur le respect de recommandations cliniques simples mais essentielles. Il est conseillé d’éteindre le scialytique, de mettre en place une canule d’aspiration afin de limiter la présence de salive, et de sécher soigneusement les muqueuses et les crêtes édentées à l’aide de compresses. Un travail à quatre mains, en particulier à la mandibule, facilite l’écartement de la langue et des joues ; l’utilisation d’un écarteur de bouche peut également être indiquée afin d’éviter l’enregistrement numérique de zones indésirables, telles que la face interne des joues ou la langue. Les crêtes édentées peuvent par ailleurs constituer des zones de réflexion lumineuse importantes. L’application ponctuelle d’une poudre intra-orale permet, dans certaines situations cliniques, de matifier leur surface et d’en faciliter la numérisation.

Lorsque la caméra est utilisée en mode extra-oral, certaines précautions doivent également être respectées. Les interférences lumineuses doivent être limitées en contrôlant l’éclairage ambiant et en évitant les sources lumineuses directes ou excessives. En présence d’une forte luminosité naturelle, il est conseillé de réduire l’éclairage de la pièce, par exemple en baissant les stores.

Enfin, indépendamment du mode d’acquisition, la calibration régulière de la caméra, lorsqu’elle est requise, ainsi que la mise à jour des logiciels sont indispensables afin de garantir la fiabilité et la reproductibilité des acquisitions.

Dans ce contexte, le flux de travail numérique actuellement privilégié pour la fabrication des prothèses amovibles complètes repose le plus souvent sur une approche hybride. Il débute par la réalisation d’une empreinte conventionnelle, obtenue à l’aide d’un porte-empreinte individuel imprimé, de la prothèse existante du patient ou d’un duplicata de cette dernière. Cette empreinte physico-chimique est ensuite numérisée, soit directement au cabinet dentaire à l’aide d’une caméra utilisée en mode extra-oral, soit au laboratoire de prothèse ou au sein d’un centre de production. Les rapports occlusaux doivent également être numérisés puis superposés à l’empreinte via un algorithme informatique.

Les fichiers issus de cette phase d’acquisition sont alors transmis à un logiciel de Conception Assistée par ordinateur (CAO), permettant la modélisation virtuelle de porte-empreintes individuels, de maquettes d’occlusion, de maquettes d’essayage et des prothèses amovibles complètes.

Les données numériques générées au cours de cette phase de conception sont ensuite exportées vers un logiciel de Fabrication Assistée par Ordinateur (FAO), qui pilote une machine-outil à commande numérique chargée de la réalisation des prothèses amovibles complètes, soit par soustraction de matière à l’aide d’une unité d’usinage, soit par addition de matière selon les principes de l’impression 3D.

Fig. 04 : fabrication assistée par ordinateur des PAC.

 

Les prothèses amovibles complètes usinées

La fabrication des prothèses amovibles complètes par usinage peut aujourd’hui être réalisée selon différents procédés, qui se distinguent par la manière dont sont conçues et assemblées la base prothétique et les dents.

Un premier procédé repose sur l’usinage de la base prothétique dans un disque de résine Polyméthacrylate de Méthyle (PMMA) de teinte gingivale, choisie par le praticien, tandis que les dents du commerce sont ensuite assemblées par collage.

Fig. 05 : 1^er procédé – Usinage monobloc de la base prothétique et dents du commerce assemblées par collage.

Bien que le collage dent par dent représente une étape relativement chronophage pour le prothésiste, il permet d’obtenir un rendu esthétique de haute qualité, lié aux excellentes propriétés optiques des dents prothétiques.

Un second procédé consiste à usiner non seulement la base prothétique, mais également les dents, dans un disque de résine PMMA blanche, la teinte des dents usinées pouvant être choisie par le praticien.

Fig. 06 : 2^ème procédé – Usinage monobloc de la base prothétique et les dents.

Cet usinage peut être réalisé soit sous la forme d’une arcade complète, soit en plusieurs éléments distincts, le plus souvent en trois blocs comprenant un bloc antérieur et deux blocs latéraux correspondant aux secteurs prémolaires et molaires. Cette approche permet de limiter le recours aux dents du commerce tout en conservant une grande liberté de conception.

Un troisième procédé vise à supprimer totalement l’étape de collage, en réalisant une prothèse monolithique usinée dans un disque bicolore associant teinte gingivale et teinte dentaire.

Fig. 07 : 3^ème procédé – Prothèse monolithique usinée dans un disque bicolore associant teinte gingivale et teinte dentaire.

Ce procédé représente le flux d’usinage le plus rapide parmi les différentes approches actuellement disponibles. Il élimine le risque de décollement des dents et réduit le risque de fracture dentaire.

L’usinage offre de nombreux avantages par rapport aux prothèses amovibles complètes thermo-polymérisées.

Au laboratoire de prothèse, l’usinage permet un gain de temps significatif lors de la fabrication des prothèses amovibles complètes. Les données numériques issues de la conception peuvent être archivées, ce qui permet de réaliser rapidement des prothèses de rechange sans reprise du flux de travail clinique. Par ailleurs, les prothèses usinées peuvent être réparées ou rebasées en cas de nécessité clinique.

Les bases prothétiques sont usinées à partir de disques de résine PMMA, polymérisés sous haute pression et haute température dans des conditions industrielles. Ces matériaux ne subissent pas de retrait lié à la contraction de polymérisation. Il en résulte une porosité réduite, limitant notamment l’adhérence de Candida Albicans à la surface de la base prothétique et limitant le risque d’apparition de stomatites sous-prothétiques⁽⁴⁾.

Sur le plan clinique, les prothèses amovibles complètes usinées présentent une précision d’adaptation et une rétention supérieure par rapport aux prothèses amovibles complètes conventionnelles⁽¹⁴⁾. Elles présentent également un meilleur état de surface, ainsi que des propriétés physiques et mécaniques supérieures, incluant une meilleure résistance à la flexion, un module d’élasticité plus élevé et une solidité globale améliorée, contribuant à leur pérennité et à leur stabilité fonctionnelle. Enfin, les prothèses amovibles complètes usinées présentent une précision optimale des rapports occlusaux, du fait de l’absence de déplacements dentaires liés à une polymérisation réalisée en amont selon des procédés industriels.

En contrepartie, ce procédé présente certaines limites. L’usinage repose sur une technique de soustraction de matière, entraînant un gaspillage non négligeable de biomatériaux. De plus, le coût de fabrication demeure plus élevé que celui des techniques conventionnelles, en lien avec le prix des matériaux, des équipements et de leur maintenance.

 

Les prothèses amovibles complètes imprimées

Outre les procédés d’usinage, la fabrication de prothèses amovibles complètes peut également reposer sur l’impression 3D. Cette approche consiste le plus souvent à imprimer séparément la base prothétique, à partir d’une résine de teinte gingivale, et les dents, réalisées en résine blanche, puis à assembler ces dernières à la base par collage au laboratoire de prothèse, selon un protocole comparable à celui utilisé pour certaines prothèses usinées.

Fig. 08 : prothèses amovibles complètes imprimées.

L’impression 3D présente comme principal avantage une réduction des coûts de fabrication par rapport aux procédés d’usinage. Elle offre également une grande flexibilité de production et une rapidité d’exécution, ce qui la rend particulièrement adaptée à certaines situations cliniques spécifiques. Ainsi, elles apparaissent globalement plus rentables que les prothèses usinées⁽¹⁵⁾.

En revanche, elles présentent à ce jour plusieurs limites. Les résines utilisées offrent des propriétés physiques et mécaniques inférieures à celles des matériaux usinés, ainsi qu’une stabilité de teinte médiocre dans le temps^{(4, 16)}. Par ailleurs, il semblerait que les matériaux issus de l’impression 3D présentent un coefficient d’absorption d’eau relativement élevé, susceptible d’accélérer leur dégradation sous l’effet des fluides buccaux.

À ce jour, leur stabilité dimensionnelle et leur biocompatibilité à long terme demeurent encore insuffisamment documentées dans la littérature scientifique, limitant leur indication pour les prothèses d’usage définitif⁽¹⁷⁾. Toutefois, l’évolution rapide des imprimantes et des matériaux laisse envisager que l’impression 3D pourrait, à terme, s’imposer comme une alternative majeure, alors que les prothèses usinées demeurent actuellement la référence.

Conclusion

Le flux numérique appliqué à la prothèse amovible complète s’inscrit aujourd’hui comme une évolution majeure de l’odontologie prothétique. Il repose sur une chaîne numérique structurée associant l’acquisition des données cliniques, la conception assistée par ordinateur et la réalisation assistée par ordinateur. Loin de se substituer totalement aux protocoles conventionnels, il s’intègre le plus souvent au sein de flux de travail hybrides, combinant étapes analogiques et numériques.

Si l’usinage demeure à ce jour la solution de référence pour la réalisation des prothèses amovibles complètes d’usage, l’impression 3D apparaît comme une alternative prometteuse, particulièrement adaptée aux dispositifs transitoires et à certaines situations cliniques spécifiques. L’évolution constante des matériaux, des équipements et des logiciels laisse entrevoir une place croissante du numérique dans la pratique quotidienne, tout en soulignant la nécessité d’une maîtrise rigoureuse des protocoles et des flux de travail.

Dans ce contexte, la compréhension et la maîtrise des différents flux numériques en prothèse amovible complète constituent un enjeu central pour le praticien et le laboratoire de prothèse. Les trois prochains articles de cette série auront pour objectif d’aborder, de manière clinique et pratique, les principales applications de ces flux : le renouvellement des prothèses amovibles complètes, la réalisation de prothèses en l’absence de références prothétiques, ainsi que la mise en œuvre de prothèses amovibles complètes immédiates, afin d’accompagner le lecteur dans une intégration progressive, raisonnée et efficace du numérique en prothèse amovible complète.

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Cet article sur la prothèse amovible complète (PAC) numérique a été rédigé par le Dr Benjamin EVIEUX, le Dr Aboubacar BINATE et le Pr Catherine MILLET.

 

Références bibliographiques

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En dentisterie, l’utilisation d’outils précis et adaptés est essentielle pour garantir un travail de qualité, tant sur le plan technique qu’esthétique. Parmi ces instruments, la torche de Hanau occupe une place particulière. Cet outil polyvalent et pratique permet aux praticiens de travailler efficacement sur des pièces.
Le Pr Christophe Rignon-Bret nous guide à travers ses tutoriels vidéo dans l’utilisation optimale de la torche de Hanau.

 

 

Utilisation de la torche de Hanau

La torche de Hanau est particulièrement prisée pour sa capacité à générer une flamme stable et régulière, essentielle pour un travail précis.

La mèche est essentielle pour alimenter la flamme de la torche.
En cas de mèche encrassée :
• Dévisser la partie concernée.
• Sortir la mèche usée.
• La découper pour retirer la section abîmée.
• Revisser après avoir ajusté la mèche.

 

La buse dirige et contrôle le flux de la flamme.
En cas de buse encrassée :
• Dévisser la buse de la torche.
• Plonger la buse dans de l’eau bouillante.
• Utiliser une lime K 15 pour désobstruer et assurer la perméabilisation.
• Revisser soigneusement la buse nettoyée.

 

Le réservoir est l’élément qui alimente la torche en carburant, généralement de l’alcool à 96°.
En cas de réservoir vide :
• Dévisser le bouchon du réservoir.
• Utiliser de l’alcool à 96° pour le remplissage.
• Remplir entre 50 et 90 ml à l’aide d’une seringue.
• Revisser le bouchon et allumer la torche pour la mise en service.

 

Configurer correctement la torche de Hanau :
• Pour une utilisation en lampe à alcool, laisser la virole déployée.
• Pour un flux intense, resserrer la virole afin de concentrer la flamme.

 

Réchauffer correctement la pâte de Kerr

Le réchauffement de la pâte de Kerr est une étape critique dans certaines procédures dentaires. Avec la torche de Hanau, il est possible de réchauffer la pâte de manière homogène et sans surchauffe.

Voici les étapes recommandées :
• Allumez la torche de Hanau et réglez la flamme pour obtenir une intensité modérée et stable.
• Positionnez la pâte de Kerr à une distance appropriée de la flamme (environ 5 à 10 cm) pour éviter de brûler le matériau.
• Tournez lentement le porte-pâte afin de réchauffer uniformément la surface.
• Une fois que la pâte atteint une texture molle et maniable, retirez-la immédiatement de la source de chaleur pour éviter une surchauffe.

Introduction

Un patient de 61 ans se présente au cabinet pour une mobilité dentaire. Lors de l’anamnèse, nous apprenons que le patient n’a pas de médication, qu’il a un bruxisme nocturne et qu’il a arrêté le tabac depuis 10 ans après avoir fumé pendant 25 ans, 1 paquet/jour soit 365 paquets par an..
Il nous confie ne pas être à l’aise pour manger et souhaite savoir si nous pouvons lui apporter une solution dans un cadre de moyens économiques limités.

 

Lors de la première consultation, la situation initiale était la suivante :
• Absence de 14 dents, la 26 présente une mobilité 4 sur l’échelle de Muhlemann. Des caries sur 13, 12, 11, 21, 23 avec des Lésions Inflammatoires Périapicales d’Origine Endodontique (LIPOE) sur 13, 12, 21.
• Au niveau parodontal, le patient présente une parodontite chronique généralisée, stade 3 grade B, selon la classification de Chicago.
• Au niveau occlusal, les courbes sont perturbées et le guidage antérieur est dysfonctionnel.
• La musculature du patient est forte, associée à un bruxisme, mais aucune dysfonction des ATM. On note que la DV est bonne.
• Deux appareils amovibles partiels ont été réalisés, mais n’entrent pas en occlusion.

 

Des photographies intra-buccales sont réalisées ainsi qu’une empreinte numérique bi-maxillaire (scanner intra-oral i500, Medit) et un bilan radiographique. Ces données acquises vont nous permettre de réaliser une étude fonctionnelle et esthétique pour proposer le plan de traitement idéal au patient.

 

Fig. 01 : bilan pré-opératoire, photographies intra-orales et radiographie panoramique.

 

Les conclusions de l’analyse des données nous orientent vers le plan de traitement suivant :
1 – Extraction de 26 avec réalisation de deux appareils amovibles partiels provisoires
2 – Thérapeutique étiologique parodontale avec enseignement de l’hygiène,
détartrage et surfaçage
3 – Bridge maxillaire (13 à 23) céramo-métallique avec attachements et prothèse amovible
partielle maxillaire et mandibulaire.

 

Étapes du plan de traitement

 

Phase d’assainissement

La première étape consiste en l’extraction de 26 et la pose d’appareils transitoires amovibles, maxillaire et mandibulaire. Ce premier jeu d’appareils amovibles aura pour but de recréer un calage postérieur. Puis, on réalise une séance de surfaçage avec apprentissage des bons gestes d’hygiène (brossage, brossettes).
Le patient est revu pour réaliser les curetages carieux et les traitements endodontiques de 13, 12 et 21.

 

Fig. 02 : vue intra-orale des curetages carieux et traitements endodontiques.

 

Provisoire

L’étape suivante est donc la réalisation d’un bridge maxillaire provisoire. Il a été décidé de solidariser les dents pour des raisons parodontales. La ligne du sourire du patient étant basse et pour faciliter le contrôle de l’hygiène, les limites de préparations sont juxta gingivales.
Après préparation, on se rend compte que la 13 n’a pas assez de dentine résiduelle, le risque de décollement du moignon composite étant trop important à cause des forces de cisaillement, on prend la décision de le déposer et réaliser un inlay-core.

 

Fig. 03 : étapes de réalisations des préparations périphériques.

 

À la fin de cette séance, une empreinte est réalisée ainsi qu’un bridge provisoire en bis-acryl à partir d’une clé. À 15 jours, l’inlay-core ainsi que le bridge provisoire de laboratoire sont mis en place. L’importance de ce provisoire est aussi d’évaluer l’esthétique, on note ici qu’il faudra allonger les deux centrales sur le bridge d’usage pour un résultat optimal.

 

Fig. 04 : vues intra et extra-orale du bridge provisoire antérieur maxillaire.

 

Le patient est laissé trois mois avec ses prothèses provisoires pour vérifier la bonne cicatrisation osseuse et muqueuse.

 

Prothèses d’usage

Prise d’empreinte et photographie
Le patient est revu pour la séance d’empreinte. Il nous relate avoir été très à l’aise depuis la mise en place des provisoires (amovibles et fixe) et n’a eu aucune gêne ces trois derniers mois. On réalise alors une empreinte numérique pré-opératoire avec les prothèses en bouche pour fixer l’occlusion et la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO).
Les appareils provisoires sont déposés ainsi que le bridge provisoire. Des fils de rétractions sont placés et une empreinte numérique des préparations périphériques est réalisée (scanner intra-oral i500, Medit).
La dépression muqueuse des secteurs édentés ne pouvant être capturée par la caméra intra-orale, on réalise une empreinte à l’alginate à l’aide d’un porte-empreinte individualisé.

 

Fig. 05 : vue intra-orale des préparations périphériques et de l’empreinte numérique.

 

Fig. 06 : empreinte alginate maxillaire.

 

Partie laboratoire
Au laboratoire, l’empreinte à l’alginate va être scannée (scanner de table, Serie E, 3Shape). On utilisera donc deux empreintes que l’on fusionnera, celle de l’alginate numérisé pour les secteurs édentés et l’empreinte intra-orale des préparations fixes.

 

Fig. 07 : séparation et fusion des différentes empreintes. En gris, empreinte intra-orale de la médit i500 et en jaune, l’empreinte alginate numérisée.

 

Toute la conception de l’armature du bridge, du châssis métallique et des dents prothétiques, est réalisée sur ordinateur puis les différentes pièces sont usinées. Le système d’attachement OT Equator (Rhein83) a été utilisé. Le montage des dents du châssis et la stratification céramique du bridge sont alors réalisés à la main.

 

Fig. 08 : vue du bridge céramo-métallique avec attachements et des prothèses amovibles métalliques.

 

Essayage et livraison

La séance débute par un essayage. La passivité du bridge ainsi que la bonne adaptation du stellite y sont testées grâce à un Fit Checker Advanced (GC). L’occlusion postérieure est vérifiée avec un papier articulé de 200μm d’épaisseur.

 

Fig. 09 : essayage des pièces prothétiques.

 

Fig. 10 : vérification de l’occlusion.

 

Le bridge est alors scellé au Fuji 1 (GC). Le passage de brossette est vérifié et montré au patient.

 

Fig. 11 : vue intra-orale après scellement et démonstration du passage de brossettes.

 

Une gouttière de bruxisme nocturne est ensuite donnée au patient.

 

Fig. 12 : essayage et livraison d’une gouttière de désocclusion.

 

Le patient est revu en contrôle à une semaine, on note l’amélioration esthétique comparé aux provisoires grâce à l’allongement des incisives centrales.

 

Fig. 13 : vue extra-orale, à gauche avec le bridge provisoire, à droite avec le bridge d’usage.

 

Suivi et maintenance

Les facteurs de risques (maladie parodontale et bruxisme) ont bien été expliqués et compris par le patient. Un contrôle à 3 mois, 6 mois et 1 an est alors mis en place. Au cours de ces séances, aucune doléance du patient n’est à signaler.
À un an, le parodonte est toujours stable, le bridge n’a pas de chipping et les gaines sont en bon état.

 

Fig. 14 : vue intra-orale pré-opératoire à gauche, au contrôle à 1 an à droite.

 

Conclusion

L’implantologie tend à devenir le traitement de choix dans le cas d’édentements multiples. Cependant, nous ne devons pas oublier ces techniques plus anciennes. La prothèse composite, qui était autrefois très complexe, est devenue plus simple à gérer grâce aux protocoles numériques. La possibilité de mixer deux empreintes permet alors de réaliser les armatures d’une prothèse amovible et d’une prothèse fixée sur un seul modèle, ce qui diminue considérablement le nombre de rendez-vous pour le patient, ainsi que le risque d’erreurs par le praticien ou le prothésiste.

 

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Cet article a été rédigé par le Dr Alexandre Billon, chirurgien-dentiste et Axel Guego, prothésiste.

Le Dr Jérémie Perrin, ex-AHU parodontologie et prothèses, omnipraticien, nous parle d’un sujet qui peut paraître effrayant pour les jeunes chirurgiens-dentistes qui débutent leur activité professionnelle : la prise en charge implanto-prothétique d’un patient édenté complet.

 

 

Comment accommodé un patient édenté ?

Il est important d’être entouré de prothésiste talentueux car bien que certaines prothèses soient très bien réussies, elles peuvent tout de même parfois ne pas être tolérées par les patients : réglage, inconfort, esthétique, encombrement… Le but des implants va être de diminuer au maximum les doléances des patients.

Dans cette conférence, Jérémie Perrin traite uniquement des prothèses amovibles, dites PACIR (Prothèses Amovibles Complètes Implanto-Retenues) avec les attachements axiaux, les barres et les systèmes de télescopes. Les prothèses fixes « scellées » ou « visées » de type bridge « classique » ou bridge « pilotis » ne seront pas abordées.

Au travers de cette présentation, Jérémie nous explique les questions à se poser en PACIR Maxillaire, à savoir :
– Quand mettre des implants et pour qui sont-ils destinés ?
– Combien d’implants poser ?
– Où placer les implants ?
– Quel assemblage choisir (attachements axiaux ou barres) ?
– Quelle empreinte (empreinte au plâtre ou empreinte mixte plâtre-polyéthers et clés de validation) ?
– Quelle occlusion ?
– Quelle maintenance ?

Découvrez les réponses à ces questions dans cette vidéo !

 

Cette vidéo est un extrait du Facebook Live du mardi 12 octobre 2021.
Pour (re)voir l’intégralité des conférences, rendez-vous ici.

 

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Ce Facebook LIVE vous est proposé par Oral-B.

 

 

Christophe Rignon-Bret nous présente dans cette vidéo le grattage du joint vélo-palatin. Celle-ci fait suite à l’étape de réalisation d’empreinte secondaire dans laquelle le joint vélo-palatin a été enregistré.
Il est nécessaire de gratter le joint vélo-palatin pour avoir une bonne étanchéité postérieure et compenser la rétraction de prise, suite à la polymérisation de la résine de la prothèse.

 

Lorsque l’on regarde les maxillaires édentés, on reconnaît bien la crête et la voûte palatine avec le palais dur. La différence de coloration illustre la limite entre le palais dur et le palais mou. À la jonction entre le palais dur et le palais mou, au niveau de la zone centrale, on reconnaît les deux fossettes palatine qui sont formées par la coalescence de glandes salivaires accessoires. On a donc le crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde qui est souvent placé à un 0,5 cm en face interne des tubérosités.
Ces zones des crochets de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, qu’on appelle aussi l’hamulus, ne doivent pas être recouverts par la prothèse. C’est un obstacle qu’il ne faudra pas franchir.

 

Parlons de l’aspect rétro tubérositaire, la zone en arrière des tubérosités qu’on peut palper. Très souvent, lorsque le patient ouvre très grand la bouche, on peut avoir un repli muqueux postérieur qui correspond à un repli tendu par le ligament ptérygomandibulaire sous-jacent et qui occasionne donc ce petit repli.

Sur la face interne des crêtes, nous avons ce qu’on appelle des zones de Schroeder, qui sont des zones plus ou moins dépressibles parce qu’il y a beaucoup de tissu adipeux. C’est très variable d’un individu à l’autre !

 

Ce qui nous intéresse aujourd’hui pour graver le joint vélo-palatin, c’est la situation de la limite antérieure de vibration du voile et la limite postérieure de vibration du voile.

Concernant la limite antérieure de vibration du voile, on la reconnaît assez facilement car c’est la zone délimitée par une différence de coloration entre la fibre muqueuse adhérente à l’os (légèrement rosée) et la muqueuse du voile du palais (plutôt orangée).

 

Une autre manière de voir la limite antérieure de vibration du voile, c’est de faire une flexion du voile. Pour cela, on fait la manœuvre de Valsalva qui consiste à demander au patient de souffler par le nez, les narines bouchées. La limite de vibration postérieure du voile est beaucoup plus difficile à observer. Elle correspond à la prononciation prolongée du “aaaah” clair.

 

Un dernier élément à prendre en compte est l’orientation générale du voile du palais. Il existe, selon la classification de Landa, trois orientations au niveau postérieur du voile :
• soit le voile est dans le prolongement du palais dur, c’est ce qu’on appelle un voile du palais plat.
• soit il est en rideau, c’est à dire qui va tomber verticalement (dans l’orientation de la sonde).
• soit c’est un voile à 45 degrés.

Il faut évaluer entre la limite antérieure et la limite postérieure du voile du palais le degré de compressibilité de cette zone. Pour cela, on utilise un brunissoir avec lequel nous palpons différentes zones du voile du palais. Tout d’abord, la zone médiane puis les zones rétro tubérositaires et enfin les zones au niveau du ligament. On répète cette opération du côté controlatéral.

 

Une fois que l’on a étudié cette compressibilité, il faudra la reporter sur le modèle en plâtre. Pour effectuer ce report, nous avons différents éléments anatomiques qui vont nous aider à transférer les limites du voile du palais sur le modèle en plâtre.
Pour apprécier de manière un peu plus précise et plus pragmatique la limite postérieure du voile du palais, on peut utiliser la maquette en cire fournie par le patient.

 

Le bord postérieur doit correspondre à la limite postérieure des vibrations du voile.
Pour cela, on aura donc trois configurations :
• soit le bord postérieur de la maquette en cire est trop court par rapport à la limite postérieure du voile du palais. Il faut donc rallonger cette maquette en cire en postérieur.
• soit le bord postérieur correspond parfaitement à la limite postérieure du voile du palais. C’est l’objectif recherché.
• soit la maquette en postérieur est trop longue. Alors, on la raccourcit pour faire correspondre le bord postérieur à la limite postérieure du voile. Dans ce cas, on découpera le bord postérieur de la cire pour qu’il corresponde bien à la zone de la limite postérieure du voile.

 

Cette maquette en cire supérieure a été placée en bouche pour marquer les limites du joint vélo-palatin au niveau des vibrations postérieures du voile. Cette zone est en regard de la limite postérieure de vibration du voile. On peut utiliser une mine de critérium pour marquer cette zone en pointillés et donc retranscrire la limite postérieure du voile.

 

C’est à ce moment que l’on grave le joint vélo-palatin.

Lorsque la papille rétro incisive est visible, nous pouvons prendre un appui pour réaliser un tracé de la limite antérieure du voile. De manière générale, nous obtenons une forme de moustache qui permet de tracer la limite antérieure du voile du palais en traits plein. En traits pointillés, nous dessinons la limite de vibrations postérieure.

Si on a un palais plat, on va pouvoir s’étendre de 2 à 3 mm en postérieur. Si on a un palais en rideau, c’est à dire qui tombe à 90 degrés, on aura une profondeur de champ vélo-palatin qui sera plus épaisse.

 

Nous pouvons délimiter les limites du bord postérieur de la prothèse.

 

Il nous reste à déterminer la profondeur du grattage et donc pour cela, on utilise le brunissoir. Nous gravons le joint vélo-palatin en respectant les degrés de compressibilité. La ligne de plus grande profondeur est matérialisée par le trait en pointillé. C’est à cet endroit-là que l’on creusera le plus. Nous utilisons des gouges à tête arrondie pour travailler le bois. Il existe également un instrument dédié en chirurgie dentaire qui est la spatule de Lecron.

 

Cette spatule de Lecron a deux extrémités : l’une en forme de cuillère, qui a le même rôle que la gouge et l’autre avec une extrémité en forme de flamme. On va pouvoir graver le joint vélo-palatin, au niveau de sa partie postérieure, en faisant une gravure au niveau de la ligne de plus grande profondeur. Puis, le côté flamme de la spatule va nous permettre de graver le joint vélo-palatin au niveau de la partie antérieure de manière à réaliser une pente douce.

Dans le cas où le voile tombe un peu plus à 90 degrés, il est important de creuser davantage pour graver de manière courte et profonde.

 

Le prothésiste a besoin de pouvoir repérer facilement la limite postérieure lorsqu’il va polymériser la prothèse. Il est donc souvent judicieux de lui marquer cette limite.

Introduction

Encore confidentielle il y a quelques années, l’impression 3D est en train de s’affirmer. Elle fait partie aujourd’hui des éléments indispensables pour nos laboratoires de prothèses et commence à se développer aussi au sein de nos cabinets. Ces systèmes permettent de démocratiser des réalisations jusqu’alors dédiées au milieu industriel et de favoriser l’innovation directement par les chirurgiens-dentistes et les prothésistes.

Le milieu dentaire et, en particulier celui de la prothèse, a passé le cap du numérique mais jusqu’à présent travaillait principalement avec des systèmes dit soustractifs, c’est-à-dire par usinage de bloc ou de disque. Le principal défaut de ce procédé est la perte de matériaux (allant de 50 à 75% en moyenne). L’impression 3D, est un système additif qui permet de réduire considérablement cette perte.

Comment fonctionne l’impression 3D ? Que peut-on faire avec les matériaux mis à disposition en 2020 ? Nous allons essayer de décrypter le fonctionnement de cette technique qui révolutionne nos activités.

 

Le flux global

Pour obtenir un fichier à imprimer, il faut dématérialiser l’information et travailler selon un principe de CFAO (Conception Fabrication Assistée par Ordinateur). Les flux sont clairement identifiés aujourd’hui. Ils peuvent être de 4 ordres :

 

Fig. 01 : les différents flux de CFAO.

 

La numérisation des données pourra donc être effectuée soit à partir d’une empreinte physique scannée au laboratoire, soit par une empreinte optique. Le fichier numérique pourra alors servir de base de travail pour la future impression.

 

Fig. 02 : le flux d’impression 3D.

 

Une fois les données d’empreintes numérisées, nous allons pouvoir y adjoindre des compléments d’informations qu’il s’agisse d’empreinte complémentaire ou d’imagerie 3D (type cone-beam).

 

Fig. 03 : planification implantaire avec modélisation virtuel du projet prothétique et positionnement tridimensionnel de l’implant.

 

Les outils numériques au sens large permettent de travailler l’ensemble de nos prothèses aujourd’hui qu’elles soient fixes ou amovibles, au cabinet (système Chairside) ou au laboratoire de prothèses.

 

Technologies d’impression 3D

Toutes les technologies d’impression 3D fonctionnent sur le principe dit de stéréolithographie. Ce principe inventé par Dimitri Decoudu permet la fabrication de modèle 3D à partir de couches successives. C’est ainsi que l’objet 3D réalisé est décomposé en tranches qui s’assemblent les unes sur les autres.

Pour fonctionner, il faut donc que le fichier 3D soit coupé en tranches par le logiciel de l’imprimante, qui est appelé le slicer. Plus les couches seront fines et nombreuses, meilleure sera la résolution mais plus longue sera l’impression.

 

Fig. 04 : modèle imprimé en gros plan, mettant en évidence les coupes d’impression.

 

Avant de parler de réalisation, il faut comprendre comment fonctionne l’impression 3D en générale.

Il existe aujourd’hui 3 grands principes d’impression :

• Impression FDM (Fused Deposition Modeling) le dépôt de matière fondue : le principe est assez simple, une buse va chauffer et faire fondre un filament de plastique. Ce filament fondu est déposé sur un plateau où il durcit en se refroidissant. La taille de la buse va conditionner la résolution d’impression. Cette technique est peu onéreuse, simple à mettre en œuvre. Tous les filaments reposent sur une base plastique, ce qui va limiter les possibilités de ce type d’imprimante dans le domaine dentaire.

Fig. 05 : schéma de l’impression FDM.

Le post traitement consistera en la section des tiges de soutien et au polissage des jonctions de ses tiges.

 

• Impression laser et DLP : le procédé d’impression laser ou de Digital Light Processing (DLP) sont des technologies assez similaires. Un photopolymère est dans un bac sous forme liquide, il va ensuite être polymérisé. Dans le cadre du procédé SLA, c’est un laser qui va balayer la surface et polymériser de manière sélective. Dans le cadre du DLP c’est un projecteur. L’élément à imprimer est ensuite déplacé vers le haut pour laisser la place à une nouvelle couche de polymérisation.

Fig. 06 : schéma des impressions laser (à gauche) et DLP (à droite).

 

• Impression LCD (Liquid Crystal Display) : cette impression reprend le principe du procédé DLP mais au lieu d’avoir un projecteur, il s’agit d’un panneau de LED qui va flasher le bac de résine. Il existe alors un masque qui permet de polymériser en un seul temps toute la surface du plateau d’impression. L’avantage de la technologie 3D LCD est la possibilité d’obtenir des machines plus compactes qu’avec la technologie DLP.

Fig. 07 : schéma de l’impression LCD.

Le post traitement se fera ici en 3 étapes : tout d’abord la résine sera dégraissée dans un bain d’alcool isopropylique, puis les supports d’impression seront sectionnés. La polymérisation finale sera effectuée dans une cuve UV avec ou sans atmosphère contrôlée.

Fig. 08 : pack Form 3B, optimisé pour les matériaux biocompatibles avec le Wash and Cure pour le post traitement des impressions.

 

• L’impression par SLS (Selective Laser Sintering) ou technique par frittage laser : un laser va permettre de fusionner des particules sous forme de poudre. Un piston pousse la poudre du bac réservoir ; celle-ci est ensuite étalée uniformément par un rouleau puis le laser parcourt la surface dessinant la pièce à imprimer. Le bac contenant la pièce descend légèrement laissant la place pour une nouvelle couche de poudre.

Fig. 09 : schéma de l’impression SLS.

Le post traitement pour ce type d’impression consiste en la dépose des tiges de maintien puis à l’éventuel polissage des pièces obtenues. Des systèmes automatisés permettent de réduire les intervention humaines lors des étapes de finition.

Fig. 10 : plateau d’impression métal et modèle issu d’impression SLS.

 

Fig. 11 : électropolissage du métal (source Dlyte).

 

Fig. 12 : post traitement du métal imprimé.

 

Quels matériaux ?

Pour les imprimantes à dépôts de fils, tous les matériaux seront à base de plastiques thermosensibles. Certains fabricants proposent d’y adjoindre des particules de bois ou métalliques pour donner un effet à l’objet imprimé à la manière d’un trompe l’œil. Ces imprimantes sont plutôt réservées à la production de modèles.

Les imprimantes par photopolymérisation travailleront des matériaux à base de résine photosensible. Les industriels se concentrent beaucoup sur ce type d’impression aujourd’hui, les machines utilisant différentes technologies pour un même matériau.

 

Fig. 13 : matériaux pour impression par photopolymerisation.

 

Les imprimantes par microfusion laser ont une gamme de matériaux plus large. En effet, le laser montant à très haute température et la possibilité de travailler sous atmosphère contrôlée offrent la possibilité de travailler des particules de polyamide (nylon), du Pekk ou des métaux comme les alliages de cobalt chrome.

 

Fig. 14 : résultat d’une impression laser.

 

Ce qu’il faut retenir sur les matériaux, ce sont les classes de biocompatibilités. Certains matériaux peuvent être autoclavés, et peuvent être mis en bouche quelques heures, voire plusieurs jours. Certains ne sont pas biocompatibles pour une insertion en bouche. Il faut bien faire attention à la destination du matériau choisi pour l’impression.

 

Les possibilités

Voici quelques possibilités offertes par l’impression 3D aujourd’hui en dentisterie. Nous devons savoir destiner une imprimante à une fonction particulière, ceci permettant une optimisation de ses performances et des flux de production au laboratoire.

 

• Modèles : il existe une large gamme de teintes pour ces résines d’impression. Les modèles issus de l’impression serviront principalement de support pour la céramisation des prothèses et les contrôles d’ajustage au niveau de l’occlusion et des points de contacts.

 

• Portes empreintes : certaines résines permettent la production de porte empreintes individuels, notamment pour la réalisation adjointe ou implantaire.

 

• Maquettes calcinables : beaucoup de procédés se font aujourd’hui par technique de coulée ou pressée, l’impression de maquettes calcinables permet de repartir sur un flux traditionnel de production, à partir d’outils numériques.

 

• Prothèse d’essai : ces prothèses servent pour la validation esthétique et fonctionnelle avant la mise en production de la prothèse d’usage. Elles sont très intéressantes en prothèse adjointe par exemple.

 

• Gouttières : ces résines sont validées pour un port de longue durée en bouche. Les positions de référence peuvent être simulées sur les logiciels et les espaces pour la gouttière anticipés.

 

Plan de libération occlusale

• Guides chirurgicaux : en chirurgie implantaire ces guides sont imprimés dans des résines autoclavables pouvant passer quelques heures en bouche.

 

Fig. 15 : guide chirurgical avec douilles.

 

Fig. 16 : prothèses provisoires : les matériaux pour résine provisoire sont arrivés récemment et nous permettent d’imprimer les principales références de teintes du marché.

 

• Prothèses conjointes d’usage : le matériau est composé de résine avec des charges céramiques, que l’on peut comparer aux blocs de composite hybride usinables. Ces prothèses sont destinées à des restaurations de longue durée en bouche.

 

Fig. 17 : inlays bruts d’impression.

 

Fig. 18 : inlays maquillés (laboratoire Argoat).

 

Fig. 19 : inlay-cores/couronnes/châssis métalliques : le cobalt Chrome est aujourd’hui très bien maitrisé dans le domaine de l’impression 3D, les pièces sont fines et ont un niveau de résistance égal ou supérieur à celle produite en technique de coulée traditionnelle.

 

• Bases résine pour prothèse adjointe : les résines sont en cours de certification à ce jour, elles devraient rapidement arriver sur le marché et modifier la gestion des édentés totaux avec des possibilités de copie de prothèse. Ici un cas test en impression de la base résine et des dents avec un autre matériau d’usage pour couronnes dentaires en cours de certification lui aussi.

 

Fig. 20 : base rose imprimée pour prothèse adjointe complète immédiate.

 

Les avantages de l’impression 3D par rapport à l’usinage

• Moins de déchets de production : peu de perte de matière première.

• Possibilité de conception plus complexe : pas de problème d’axe d’usinage.

• Pas d’usure de matériel rotatif : moteur ou fraises, les pièces d’usure sont les bacs à résine et les sources de lumière.

 

Enjeux de l’impression 3D

Aujourd’hui le marché de l’impression 3D est en pleine expansion. En 2015 Smartech prévoyait pour 2020 un marché dépassant les 3 milliards de dollars pour le secteur du dentaire. Nous le voyons, les possibilités de création et les matériaux nous orientent aujourd’hui vers ces techniques. Aujourd’hui des matériaux pour prothèses d’usage sont en cours de certifications, ce qui ouvre encore de nouvelles portes à ces techniques. Le numérique nous pousse vers l’avant et l’impression 3D en devient le fer de lance !

L’auteur remercie le laboratoire numérique Digital Labs ainsi que la société d’impression IXIPROD pour leur aide et la formation sur les domaines de l’impression 3D.

 

Le zirconium ou Zarkun (en arabe) signifiant « couleur de l’or » est l’élément de base d’une céramique qui est aujourd’hui parmi les produits de choix dans nos cabinets dentaires ; non seulement comme alternative au métal, mais aussi utilisable pour obtenir des résultats esthétiques.

D’abord, utilisée dans l’aéronautique puis par nos confères orthopédistes pour sa biocompatibilité, c’est à la fin des années 80 qu’elle a commencé à être employée en prothèse dentaire.

 

Composition

Le zirconium est selon la classification du tableau périodique des éléments un métal. Il porte le numéro atomique 40.

Fig. 01 : cristal de zirconium.

 

Pour notre usage dentaire, c’est la forme oxydée de la zircone qui est utilisée. Elle doit alors être stabilisée par adjonction d’autres oxydes tels que l’Yttrium ou l’Alumine. Pour faciliter son utilisation, elle va être chauffée à très haute température afin de la réduire sous forme de poudre blanche.

La poudre obtenue est très stable, de structure régulière et présente peu d’impuretés.

 

Fig. 02 : poudre de zircone.

 

Elle est ensuite pressée pour être stabilisée sous forme de blocs ou disques qui seront usinables au laboratoire de prothèse.

Il existe deux procédés pour la réalisation des disques : la pressée axiale et la pressée isostatique. Le procédé différera en fonction des indications de réalisation.

 

Fig.03 : schéma des modes de pressées.

 

Évolution

Les travaux sur la zircone ont permis de considérablement faire évoluer cette céramique et de pouvoir la travailler différemment aujourd’hui. À l’origine, le matériau n’était pas esthétique et ne servait qu’à la réalisation d’armatures ou de couronnes monolithiques destinées aux secteurs postérieurs. Aujourd’hui ses propriétés optiques améliorées, nous autorisent un usage dans les secteurs esthétiques avec ou sans stratification. Ceci est permis par acquisition de la translucidité par élévation de température de frittage. On retrouve les techniques de bijouterie où la zircone va être montée à très haute température pour donner l’illusion du diamant.

 

Fig.04 : évolution de la zircone.

 

Propriétés

La zircone est allotropique : en fonction de la montée en température, elle va présenter différentes formes d’arrangements atomiques. Celles-ci (monoclinique, tétragonale, cubique) définiront des propriétés mécaniques et optiques différentes. Il faut retenir que l’amélioration des propriétés optiques se fait au détriment des propriétés mécaniques. Il conviendra donc d’anticiper en fonction de la réalisation prothétique le type de zircone qui se prêtera le mieux au cas.

 

Fig. 05 : schéma des propriétés de la zircone en fonction des formes.

 

La propriété principale de la zircone est sa biocompatibilité. Elle est très bien tolérée par les tissus parodontaux et se prête parfaitement aux restaurations dentoportées comme implantoportées, unitaires comme plurales.

 

Fig.06 : synthèse des propriétés et indications de la zircone.

 

Traitement au laboratoire

Aujourd’hui, le seul mode de traitement de la zircone est l’usinage. Elle se présente sous deux formes : les blocs destinés plutôt aux usineuses cabinet et les disques pour le laboratoire de prothèses. Dans les deux cas, l’usinage se fera en milieu sec et sous aspiration. Le matériau présenté sous forme préfrittée est très tendre et facile à travailler.

 

Fig.07 : blocs zircone (DentalDirekt).

 

Fig.08 : disque zircone (DentalDirekt).

 

Fig.09 : usinage de la zircone en milieu sec (Dentsply Sirona).

 

C’est après frittage/cuisson que la zircone obtiendra ses propriétés mécaniques. Les cuissons ou sintérisations sont longues (plusieurs heures). Au cours de cette cuisson, la zircone va subir une rétraction de prise de l’ordre de 20 à 30%. Ce phénomène anticipé lors de l’usinage aura pour avantage de permettre d’obtenir des morphologies plus travaillées qu’un usinage à l’échelle 1.

 

Fig.10 : contraction en volume avant et après sintérisation.

 

La zircone peut être traitée selon différents procédés. Pour les infrastructures, elle sera brut ou infusée pour pendre une teinte type faux moignon. Le prothésiste la trempe dans un bain pour la colorée uniformément selon une teinte.

Il jouera alors sur l’opacité du matériau et pourra ensuite céramiser la structure.

La deuxième option consiste en l’utilisation de disques pré-teintés, soit uniformes soit avec dégradés de teinte.

 

Fig.11 : disque avec dégradé de teinte (DentalDirekt).

 

Enfin, la troisième option est d’infiltrer la zircone pour la personnaliser. Elle sera peinte par le prothésiste pour créer les dégradés de teintes et les effets avant cuisson.

 

Fig.12 : infiltration de la zircone.

 

Cette technique a pour avantage par rapport à un maquillage de surface de permettre une meilleure stabilité (l’infiltration est faite à cœur) et donc un rendu avec plus de profondeur de la restauration.

 

Fig.13 : 3 couronnes zircone monolithiques : brute, après infiltration, après maquillage et glaçage.

 

La zircone est la céramique qui a le plus évoluée ces dernières années. Elle présente aujourd’hui des propriétés mécaniques et esthétiques qui la rende très polyvalente. Le dernier enjeu avec ce matériau est le collage qui en ferait un matériau quasi parfait.

Remerciements aux Dr Fabienne Jordana, Dr Eléonore Crauste ainsi qu’à Digital Labs.