S’agissant d’implantologie, une des questions que se posent fréquemment les praticiens concerne le mode de conception et d’assemblage de la prothèse : scellée ou vissée.

En pratique, il semble que ce choix se fasse essentiellement sur la base d’habitudes personnelles propres à chacun, et relativement peu sur la base des preuves scientifiques ou des paramètres cliniques.

Nous vous proposons donc une synthèse de la question en nous basant sur les éléments cliniques et techniques qu’il faut considérer pour opérer le bon choix et sur quelques études disponibles sur le sujet.

 

Rappels

Une prothèse implantaire fixe peut être soit :
• « Scellée sur vissée » c’est à dire scellée sur un pilier implantaire lui même vissé,
• Transvissée « direct-implant » c’est à dire vissée directement dans le pas de vis interne de l’implant,
• « Vissée sur vissée » c’est à dire vissée sur un pilier spécial – appelé « conique » ou « multi-unit », lui même vissé dans l’implant.

Fig. 01 : Les principaux types d’assemblage en prothèse fixe supra-implantaire.

 

La correction de l’axe implantaire

Idéalement, le positionnement chirurgical des implants doit être guidé par le projet prothétique. C’est une règle primordiale et pour cela, les implants devraient donc être positionnés dans l’axe d’application des forces occlusales, les plus parallèles entre eux possible, et ainsi autoriser les deux modes d’assemblages : soit par vissage directement dans l’implant, soit par scellement.

En réalité, ce positionnement exigeant n’est pas toujours possible pour des raisons anatomiques, techniques ou économiques. Si le positionnement implantaire n’est pas compatible avec le vissage direct de la prothèse à l’implant, – tout simplement parce que le puits d’accès à la vis se situe dans une zone critique – l’utilisation d’un pilier anatomique, qui « corrigera » l’axe implantaire et le scellement de la prothèse, est alors indiqué.

 

Fig. 02 : Les axes d’émergence implantaires sont vestibulaires et obligent à opter pour le scellement des prothèses.

 

L’espace prothétique disponible

Dans les situations cliniques où l’espace prothétique est réduit (supraclusion, égression des dents antagonistes) la difficulté est de respecter les épaisseurs des matériaux constitutifs de la prothèse et ainsi assurer sa bonne résistance mécanique^{(1, 2)}.

Dans ces situations, il devient impossible d’opter pour la prothèse scellée car il faudra disposer de suffisamment d’espace pour placer le pilier (et que ce dernier soit suffisamment haut pour être rétentif), l’armature prothétique et la céramique cosmétique éventuellement. L’option du transvissage « direct implant » est donc la conception de choix pour ce type de situation.

Fig. 03 : Dans cette situation clinique où l’espace inter-occlusal est réduit, l’option du transvissage permet d’assurer la rétention de la prothèse. Stade de l’essayage de l’infra-structure prothétique pour vérifier les épaisseurs des matériaux et contrôler les rapports inter-maxillaires.

 

La résistance de la céramique

Dans la lignée de ce qui vient d’être dit, le clinicien qui opte pour la prothèse vissée doit se préoccuper d’une potentielle diminution de la résistance de la céramique au niveau du puits d’accès à la vis. Cela a été montré dans plusieurs études in vitro^{(3, 4, 5)} et clinique⁽⁶⁾ qui évoquent un pourcentage plus élevé de fracture de céramique sur les prothèses vissées que sur les prothèses scellées.

Cependant, il semble raisonnable d’affirmer que la réduction de l’incidence de ce type de complication passe largement par le réglage fin et soigneux de l’occlusion statique et dynamique des prothèses implantaires.

Fig. 04 : Alors que la position du puits d’accès à la vis est idéal sur la 26, il est déporté en distal pour la 25 et en palatin pour la 27 ce qui fait craindre une fragilisation de la céramique cosmétique.

 

L’esthétique

Un des principaux arguments en faveur du scellement est d’ordre esthétique afin d’éviter l’aspect disgracieux du matériau d’obturation du puits d’accès à la vis (généralement de la résine composite)^{(7, 8, 9, 10)}. Même s’il est toujours possible de bien choisir sa teinte et d’en soigner la sculpture et le polissage, on peut parfois constater un vieillissement prématuré et une modification de sa couleur. Mais l’esthétique de la restauration est sous la dépendance de beaucoup d’autres paramètres : la couleur de la céramique, l’aspect et le volume des tissus mous péri-implantaires voire la sélection même du patient.

Concernant la localisation de la prothèse, on peut raisonnablement penser que les zones molaires sont moins exposées et que pour les zones antérieures, le positionnement correct des implants, devant permettre le transvissage par la partie cingulaire de la prothèse, évite cet écueil.

Fig. 05 : L’obturation des puis d’accès au vis au moyen de résine composite permet d’atteindre un résultat très acceptable.

 

L’occlusion

Autre argument en faveur de la prothèse scellée : sans les puits d’accès au vis (qui comme vu précédemment entame significativement la surface occlusale, les contacts occlusaux seront plus précis et plus stable (peu d’usure comparée au composite)⁽²⁾. Cet argument est recevable mais ne contre-indique pas le recours à la prothèse vissée à condition qu’un réglage soigneux et un contrôle des contacts occlusaux dans le temps soient effectués.

 

La mise en forme des tissus mous péri-implantaires

La gestion du profil d’émergence et la mise en forme des tissus mous péri-implantaires sont des étapes importantes, surtout lorsque la prothèse concerne le secteur esthétique. À moins d’utiliser des piliers de cicatrisation personnalisés, il faudra avoir recours à une prothèse implantaire transitoire dont le profil d’émergence sera progressivement travaillé pour obtenir le résultat gingival souhaité⁽¹¹⁾. Pour cela, l’utilisation d’une prothèse transitoire vissée facilite les étapes de modelage gingival.

De plus, dans les cas où la prothèse doit être mise en place immédiatement après la chirurgie, l’absence de ciment de scellement permettra une meilleure cicatrisation des tissus mous péri-implantaires. Enfin, une prothèse transitoire vissée pourra éventuellement être utilisée comme transfert d’empreinte (type pick-up), puis après avoir été connectée à une réplique d’implants, permettra au laboratoire de couler la fausse gencive au contact de la partie trans-gingivale de la prothèse transitoire et reproduire, à l’identique, le profil d’émergence façonné en clinique par la prothèse transitoire.

 

Fig.06 : Le travail et l’enregistrement du profil d’émergence sont plus faciles à mettre en oeuvre avec des prothèses trans-vissées.

 

La présence du ciment de scellement

Le scellement des prothèses implantaires, s’il n’est pas parfaitement maîtrisé, fait courir le risque d’extruder les excès de ciment sous les tissus péri-implantaires. Ces excès, très difficiles à retirer de manière complète, seront susceptibles de provoquer ou d’entretenir des maladies péri-implantaires^{(12, 13)}.

Ce problème vient essentiellement du fait que les fibres gingivales ne s’organisent pas de la même manière selon qu’il s’agit d’une dent naturelle ou d’une prothèse implanto-portée : de manière forte (fibres de Sharpey) et perpendiculairement à la surface cémentaire pour les dents naturelles ; de manière relativement faible (hémi-desmosomes) et parallèlement à la surface des composants implanto-prothétique. L’environnement gingival autour des implants est donc beaucoup plus fragile qu’autour des dents naturelles.

Beaucoup d’études, aussi bien in vitro^{(14, 15)} que cliniques^{(16, 17)} ont montré que les prothèses scellées présentaient beaucoup plus de problèmes biologiques d’inflammation et de suppuration sulculaires que les prothèses vissées.

Les prothèses scellées ne sont pas contre-indiquées pour autant, mais leur conception au laboratoire et leur scellement en clinique doivent être rigoureusement maîtrisés.

Cliquez ici pour découvrir les techniques pour maîtriser le scellement des prothèses implantaires !

 

La ré-intervention prothétique

Quelle que soit leur conception, toutes les prothèses implantaires sont sujettes à d’éventuelles complications biologiques ou mécaniques pouvant survenir à plus ou moins long terme, ainsi qu’à des manipulations de maintenance, nécessitant parfois un démontage de la prothèse. L’avantage énorme des restaurations vissées est de pouvoir accéder facilement et rapidement à la vis prothétique alors que dans le cas d’une prothèse scellée, cet accès nécessite de retirer la/les coiffe(s). Or, le retrait de la prothèse demeure assez aléatoire et il est bien souvent nécessaire de sacrifier la coiffe pour accéder le plus facilement à la vis et donc de devoir la re-fabriquer une fois la complication traitée.

Par ailleurs, les traitements implantaires demandent une méthodologie de planification globale qui doit intégrer les facteurs de risque et le pronostic des dents restantes. Si les dents restantes ont un pronostic réservé voire mauvais, et sont malgré tout conservées, alors la restauration implantaire doit prévoir leur perte future et anticiper les modifications à venir. Là encore, les prothèses vissées présentent un très net avantage quant à la ré-intervention.

Fig 07 : La conception vissée facilite grandement la dépose et la maintenance des prothèses implantaires.

 

Conclusion

Le choix du mode d’assemblage des prothèses fixes supra-implantaires doit se faire en prenant en compte les différents facteurs que nous avons passé en revue. Contrairement à ce que prétendent les défenseurs de l’un ou de l’autre des modes d’assemblage des prothèse implantaires, il n’y en a pas un supérieur à l’autre. En ce sens, sceller n’est pas une faute et visser n’est pas une erreur. C’est la compréhension des avantages et des inconvénients de chaque méthode, l’analyse rigoureuse de la situation clinique et la maîtrise de chacun de ces modes d’assemblage qui permettra de faire le bon choix.

 

Bonus cas clinique

Pour illustrer cet exposé non exhaustif sur ce sujet, nous souhaitions vous présenter un cas clinique tout à fait singulier pour lequel il a fallu trouver une solution prothétique inédite.

Il s’agit d’une patiente de 32 ans, ayant besoin de remplacer ses deux prémolaires supérieures gauches. La principale difficulté clinique à considérer ici est une supraclusion avec un faible espace inter-occlusal qui oriente vers le transvissage direct implant. En effet, la faible hauteur des piliers ferait craindre pour la rétention des prothèses scellées, même si elles étaient jumelées.

Autre paramètre clinique : une limitation de l’ouverture buccale qui a, malgré la dextérité du chirurgien, conduit à une très légère divergence entre les deux implants. L’implant 25 est un peu trop orienté en direction vestibulaire, ce qui fait craindre pour la fragilité de la céramique au niveau de la cuspide vestibulaire de la future prothèse, si celle-ci était trans-vissée.

L’option qui a été retenue avec le laboratoire de prothèse est celle d’une prothèse mixte scellée sur 24 et vissée sur 25.

 

Fig. 08 : Situation clinique initiale. Notez la supraclusion et le faible espace inter-maxillaire.

 

Fig. 09 : La réalisation du modèle de travail implantaire a mis en évidence la légère divergence entre les implants. Notez la faible hauteur supra-gingivale du pilier sur 24.

 

Fig.10 : Assemblage clinique et résultat prothétique final.

 

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Pour aller plus loin, ne manquez pas la Formation en Prothèse Implantaire avec Guillaume Gardon-Mollard, qui aura lieu les 12 et 13 juin 2020 à Tours.

 

Références bibliographiques

(1) Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: Which is better? Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:137-41
(2) Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J 2006;201:501-7
(3) Zarone F, Sorrentino R, Traini T, Di lorio D, Caputi S. Fracture resistance of implant-supported screw- versus cement-retained porcelain fused to metal single crowns: SEM fractographic analysis. Dent Mater 2007;23:296-301
(4) Al-Omari WM, Shadid R, Abu-Naba’a L, El Masoud B. Porcelain fracture resistance of screw-retained, cement-retained, and screw-cement-retained implant-supported metal ceramic posterior crowns. J Prosthodont 2010;19:263-73
(5) Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2004;91:532-7
(6) Nissan J, Narobai D, Gross O, Ghelfan O, Chaushu G. Long-term outcome of cemented versus screw-retained implant-supported partial restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:1102-7
(7) Freitas AC Jr., Bonfante EA, Rocha EP, Silva NR, Marotta L, Coelho PG. Effect of implant connection and restoration design (screwed vs. cemented) in reliability and failure modes of anterior crowns. Eur J Oral Sci 2011;119:323-30
(8) Michalakis KX, Hirayama H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: A critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:719-28
(9) Rajan M, Gunaseelan R. Fabrication of a cement- and screw-retained implant prosthesis. J Prosthet Dent 2004;92:578-80
(10) Walton JN, MacEntee MI. Problems with prostheses on implants: A retrospective study. J Prosthet Dent 1994;71:283-8
(11) Degorce T, Gardon-Mollard G. Aménagement prothétique péri-implantaire de la zone esthétique. Inf Dent 2019 ; 32 ;118-131
(12) Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implantdisease : a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009 ;80(9) :1388-92
(13) Behr M, Spitzer A, Preis V, Weng D, Gosseau M, Rosentritt M. The extent of luting agent remnats on titanium and zirconia abutments analogs after scaling. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 ;29(5) :1185-92
(14) Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013;24:71-6
(15) Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent 1997;78:43-7.)
(16) Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: A prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-92
(17) Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: A multi-center, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2006;17:375-9

Pour réaliser l’infrastructure d’une prothèse implantaire, le praticien et son prothésiste ont classiquement le choix entre deux grandes familles de matériaux : les alliages métalliques et la zircone.

Dernièrement, l’offre des matériaux s’est étoffée d’une toute nouvelle catégorie : les polymères de haute de performance que sont les PEEK (polyetheéthercétones) et les PEKK (polyéthecétonecétone) et qui sont regroupés au sein de la famille des PAEK (polyarylethercetones).

D’abord utilisés dans l’aéronautique (un A380 est composé à 53% de matériaux polymères) puis en chirurgie orthopédique, ces plastiques de haute résistance trouvent désormais leurs applications en prothèse dentaire.

CARACTÉRISTIQUES DU PEEK
Ces nouveaux matériaux présentent des caractéristiques intéressantes :
• Résistance à la flexion : 200MPa
• Résistance à la compression : 246 MPa
• Module d’élasticité : 5,1 GPa
• Point de fusion : 363°C
• Dureté : 252 MPa

La traduction de ces valeurs est une bonne stabilité dimensionnelle, une bonne résistance à l’usure, une bonne résistance à la flexion, à l’allongement et à la fatigue et un module d’élasticité proche de celui de l’os cortical. Une autre caractéristique de choix est celle de sa biocompatibilité.

La mise en œuvre au laboratoire peut se faire soit par pressée à une température relativement basse, soit par usinage CFAO. Cette dernière option est est largement privilégiée en raison de sa rapidité, de sa précision et du faible niveau d’usure des fraises d’usinage.

Fig. 1 : Conception par ordinateur d’une armature en PEEK (image J. Pennard)

Fig. 2 : Usinage de la pièce assisté par ordinateur (image J. Pennard)
Fig. 3 : Connexion de l’armature aux piliers implantaires (image J. Pennard)

Fig. 4 : Polissage (image J. Pennard)
Fig. 5 : Vérification de l’ajustage des embases implantaires (image J. Pennard)

Fig. 6 : Prothèse terminée (image J. Pennard)

CAS CLINIQUE
Le cas clinique que nous présentons est celui d’une patiente de 61 ans, sans problèmes de santé notable mais fumeuse (5 à 10 cigarettes par jour) et qui présente une situation bucco-dentaire très fortement dégradée.

Pour cette patiente :
• Le risque parodontal est très élevé. Ce risque sera a prendre en considération si des implants sont utilisés afin de prévenir le risque de maladies péri-implantaires.
• Le risque fonctionnel est faible : le fonctionnement musculo-articulaire semble acceptable et on ne suspecte aucune activité parafonctionnelle.
• Le risque esthétique est modéré avec un niveau moyen de la ligne du sourire et une dynamique labiale normale.

Fig. 7 : Situation initiale : lèvres au repos
Fig. 8 : Situation initiale lors du sourire

Fig. 9 : Situation initiale, vue frontale
Fig. 10 : Situation initiale, vue frontale en occlusion de convenance

Fig. 11 : Situation initiale, vue occlusale maxillaire
Fig. 12 : Situation initiale, vue occlusale mandibulaire

Fig 13 : Radio panoramique initiale

Fig. 14 : Situation post-extractionnelle à l’arcade maxillaire
Fig. 15 : Situation post-extractionnelle à l’arcade mandibulaire

L’indication d’édentation complète bi-maxillaire est posée sans hésitation en raison des mobilités dentaires extrêmes et des migrations dentaires secondaires qui compromettent la fonction.
La première étape du traitement a consisté en l’extraction de toutes les dents restantes suivie du curetage et des sutures des sites. À l’issue de cette séance, des empreintes à l’alginate des deux arcades ont été prises.

Fig. 16 : Réglages de la maquette d’occlusion maxillaire
Fig. 17 : Enregistrement des rapports inter-maxillaires

La fabrication de deux cires d’occlusion a permis de régler des maquettes d’occlusion et d’enregistrer les rapports inter-maxillaires et déterminer la dimension verticale d’occlusion.

Deux prothèses amovibles complètes transitoires ont été mises en place quelques jours après les extractions, réglées puis réadaptées par des rebasages à la résine souple au fil des 3 mois de cicatrisation.

Fig. 18 : Prothèses amovibles transitoires, lèvres au repos
Fig. 19 : Prothèses amovibles transitoires lors du sourire

Le volume osseux à l’arcade mandibulaire a permis d’envisager la mise en place de 6 implants en vue de la réalisation d’un bridge complet trans-vissé (type piloti) sur piliers coniques.
Une empreinte implantaire est réalisée immédiatement après la pose des implants, au moyen d’un porte-empreinte à ciel ouvert.

Fig. 20 : Mise en place des transferts d’empreinte implantaires
Fig. 21 : Essayage du PEI implantaire à ciel ouvert

Fig. 22 : Empreinte implantaire
Fig. 23 : Connexion des analogues de pilier coniques

Après réalisation du modèle de travail, une clé de validation en plâtre est fabriquée pour assurer la passivité de la future prothèse.

Fig. 24 : Réalisation d’une clé de validation en plâtre sur le modèle implantaire
Fig. 25 : Validation de la clé en plâtre en bouche

Le choix du matériau de l’armature prothétique s’est porté sur le PEEK pour les raisons évoquées précédemment et cette dernière a été collée sur des embases prothétiques rotationnelles. Le montage des dents, les animations et la fausse gencive ont ensuite été réalisés.

Fig. 26 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK

Fig. 27 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK
Fig. 28 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK

La prothèse implantaire a été assemblée en serrant les vis prothétiques selon les recommandations du fabricant. Le contrôle de l’occlusion statique et dynamique est effectué dans l’optique d’éviter les surcharges occlusales, notamment sur les extensions distales.

Fig. 29 : Résultat à 6 mois, vue frontale en occlusion
Fig. 30 : Résultat à 6 mois, vue occlusale mandibulaire

Fig. 31 : Résultat à 6 mois, lèvres au repos
Fig. 32 : Résultat à 6 mois, sourire de la patiente

CONCLUSION
Le PEEK semble constituer une alternative intéressante et fiable aux alliages métalliques et à la zircone. Les patients que nous avons pu traiter selon cette technique apprécient la légèreté de la prothèse et un coût de mise en œuvre inférieur aux autres matériaux.

La liaison du matériau avec les dents prothétiques et la fausse gencive ne semble pas être plus fragile qu’avec le métal ou la zircone.

Cependant, dans les cas de mise en charge immédiate ou précoce, la plus grande flexibilité du matériau peut faire craindre pour l’ostéo-intégration des implants. Mais la bonne sélection du cas et les précautions d’usage semblent pouvoir éviter ce type de complications.

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Remerciements :
• Chirurgie implantaire : Dr Thierry Degorce (Tours)
• Laboratoire CeramFixe (St Avertin) / M. Jacky Pennard pour les illustrations labo

BIBLIOGRAPHIE
• Polyetherertherketone as a Biomaterial for Spinal Applications. Toth JM, Wang M, Estes BT, Scifert JL, Seim HB, Turner HS. Biomaterials 2006;27(3):324-334.
• PEEK Biomaterials in Trauma, Orthopedic, and Spinal Implants. Kurtz Sm, Devine JN. Biomaterials 2007;28(3) 4845-4869.
• Polyetheretherketone – A Suitable Material for Fixed Dental Prostheses? Stawarczyk B, Beuer F, Wimmer T, Jahn D, Sener B, Roos M. J Biomet Mater Res 2013;101(7):1209-1216.
• Effect of Different Surface Pre-Treatments and Luting Materials on Shear Bond Strength to PEEK. Schmidlin PR, Stawarczyk B, Wieland M, Attin T, Hämmerle CH. Dent Mater 20010;26(6):553-559.

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Une fois le rapport maxillo-mandibulaire enregistré à une DVO correcte, il s’agit de terminer cette étape clinique par le choix des dents. La dimension, la forme et la couleur des dents sont choisies en se basant sur des documents pré-extractionnels, sur des critères typologiques (classifications morphopsychologiques), sur divers indices anthropométriques et sur l’utilisation d’instruments de mesure, le tout en accord avec le patient. Le choix des dents se réalise en se basant sur les cartes de forme des dents prothétiques.

Plusieurs paramètres horizontaux et verticaux sont tracés sur les bourrelets en Stent’s blanc préfigurant l’arcade dentaire :
• la ligne interincisive correspond à l’axe de symétrie du visage et passe par le centre du phyltrum. Elle sert de repère au positionnement des incisives centrales ;
• la ligne haute du sourire déterminant la hauteur des dents antérieures est choisie par rapport à la fausse gencive visible. Chez l’Européen, la hauteur de cette dernière est de 1 à 2 mm. Cet indice est à moduler en fonction de l’âge, de l’ethnie et des exigences particulières du patient ;
• la ligne basse du sourire guide l’alignement des bords libres incisivo-canins maxillaires ;
• la position de la pointe canine se trouve, pour certains, à l’aplomb de l’aile du nez. Nous la situons sur la médiane des lignes verticales définies par la partie externe de l’aile du nez et le centre de la pupille.

Ces repères permettent de mesurer la hauteur de l’incisive centrale et la largeur du bloc incisivo-canin pour les reporter sur les cartes de forme à l’échelle 1 et choisir ainsi les dimensions du bloc incisivo-canin les plus adaptées au sourire du patient. Des outils comme l’Alameter aident aussi le praticien dans son choix en sélectionnant directement un groupe de dents en fonction de l’espace inter-alaire.

Bien qu’il ait été montré que la forme des dents n’influe pas significativement sur le résultat esthétique, la règle de Williams continue d’être utilisée (elle fait correspondre la forme inversée du visage à la forme de l’incisive centrale).
Le résultat de l’ensemble de la démarche est de retrouver l’identité et la personnalité de son sourire. Et si vous hésitez entre deux groupes de dents, découvrez l’astuce du tutoriel.

► Revoir le premier épisode du Tuto Prothèse
► Revoir le deuxième épisode du Tuto Prothèse
► Revoir le troisième épisode du Tuto Prothèse

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POUR ALLER PLUS LOIN
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Les techniques d’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire (RMM) varient selon les habitudes et les préférences des praticiens. Notre préférence, en l’absence de dysfonction, est la technique utilisant l’engrènement de bourrelets à l’aide de rainures en chevrons.

Dans cette technique, la maquette d’occlusion mandibulaire est progressivement réglée pour que le bourrelet mandibulaire établisse un contact parfait, sans dérapage latéral ou antérieur, avec le bourrelet maxillaire à une dimension verticale d’occlusion correctement établie. En fin de réglage, il faut s’assurer qu’il n’existe pas de bascule d’une maquette d’occlusion sur l’autre en essayant d’introduire une spatule entre les bourrelets au niveau molaire alors que le patient serre fortement sur les maquettes d’occlusion.

Si l’introduction de cet instrument est possible d’un côté ou de l’autre, cela signe la bascule de l’une des bases par rapport à l’autre et la nécessité de revoir le RMM.

Deux rainures en chevrons sont pratiquées sur chaque côté du bourrelet maxillaire au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires, puis légèrement vaselinées. Deux gouttes de pâte de Kerr grise sont disposées en regard de ces rainures sur le bourrelet mandibulaire.

Après avoir inséré les maquettes, le praticien guide la mandibule du patient sans forcer dans la position définie précédemment. Le patient est assis, le praticien est de face, ses pouces placés sous le rebord basilaire de la mandibule alors que les index placés au niveau de la base vestibulaire du bourrelet, en regard des poches de Fish, maintiennent fermement la maquette d’occlusion mandibulaire sur sa surface d’appui. L’opérateur guide, sans forcer, la mandibule vers l’arrière tandis que, simultanément, le patient est invité à placer la pointe de sa langue aussi loin que possible en arrière au fond du palais et à fermer (toucher) délicatement (sans serrer).

Une fois la pâte de Kerr refroidie, la coaptation et la stabilité de la position des deux bourrelets sont vérifiées hors de la cavité buccale, puis le RMM est une nouvelle fois contrôlé avec une prise différente. Enfin les repères esthétiques sont tracés sur la base d’occlusion.

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L’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire permet de transférer sur l’articulateur la position de la mandibule par rapport au maxillaire. La position spatiale de la mandibule est définie par trois paramètres interdépendants : deux paramètres horizontaux, la position sagittale de la mandibule et la calage latéral, et un paramètre vertical : la dimension verticale d’occlusion (DVO). La DVO est définie comme la distance qui sépare le point nasal du point gnathion en position d’occlusion d’intercuspidation maximale.

La détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO) ne peut se faire que sur un patient calme et détendu. La qualité de la relation praticien-patient prend ici toute son importance. Cet état de relâchement est éventuellement recherché par des exercices simples de relaxation, ou par des exercices musculaires visant à fatiguer la musculature oro-faciale.

Le patient étant assis, le buste droit, la tête verticale, sans appui, dans une situation posturale équilibrée, diverses techniques sont alors employées pour déterminer la DVO. Son évaluation correcte, dans un intervalle limité, est un élément essentiel de la réussite du traitement et il est important de vérifier cette évaluation par plusieurs techniques différentes.

Deux repères sont placés sur le bout du nez et sur la pointe du menton. La dimension verticale est mesurée entre ces deux points. Plusieurs techniques de mesure de la DVO existent. Le plus souvent, la dimension verticale de repos physiologique (DVRP) est évaluée. À cette mesure, on déduit l’espace libre d’inocclusion physiologique (ELIP) pour obtenir la DVO (DVO=DVRP-ELIP). Pour évaluer la DVRP, nous utilisons les tests suivants : mesure au repos patient détendu, mesure au repos après avoir fatigué les muscles masticateurs (bâillements, grande ouverture prolongée, rire…), mesure après déglutition, mesure entre les chiffres comptés, mesure lors de la phase terminale d’expiration… L’essentiel est que ces mesures se recoupent. On en déduit alors la DVO.

À suivre prochainement : la suite de l’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire dans le tuto n°3. 
► En attentant, vous pouvez revoir le premier épisode du Tuto Prothèse

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Réglage de la maquette d’occlusion maxillaire

Le réglage de la maquette d’occlusion maxillaire consiste, dans un premier temps, à apporter toutes les modifications nécessaires au bourrelet en Stent’s blanc ou Godiva pour assurer le soutien esthétique optimal de l’étage inférieur du visage au repos, de face comme de profil, en accord avec le patient.
En effet, la position et l’expression des lèvres sont les meilleurs guides pour déterminer la position des dents antérieures.

Le volume, l’orientation et la situation du bourrelet sont travaillés au cutter, au papier de verre ou remodelés à chaud avec les doigts préalablement vaselinés, de façon à obtenir un soutien naturel et harmonieux de la lèvre supérieure.
Les références sagittales, c’est-à-dire l’étude du profil, demandent des efforts d’extrapolation et une attention particulière pour replacer la musculature para-prothétique de l’étage inférieur de la face dans une position physiologique et esthétique.
Un profil harmonieux répond à certains critères : équilibre front-nez-menton, lèvre supérieure légèrement en avant de la lèvre inférieure, angle naso-labial autour de 100°, le sillon labio-metonnier marqué.

Dans un deuxième temps, la longueur du bourrelet est réglée selon deux critères : principalement esthétique et accessoirement un critère phonétique.

Après un réglage du bourrelet de la maquette d’occlusion assurant un soutien esthétique des lèvres, cette maquette est réglée classiquement, en fonction de la situation du point interincisif et du parallélisme au plan de Camper, si une table de transfert est utilisée pour la mise en place du moulage maxillaire sur articulateur.
Cela permet de situer convenablement le moulage maxillaire par rapport au concept géométrique de l’articulateur utilisé.

Ces différents parallélismes sont réglés grâce à une plaque de Fox et à une règle métallique plane.
La mise en forme du bourrelet étant terminée, le point intercisif supérieur est repéré et matérialisé.
il sert de repère antérieur au plan de référence ou plan de transfert.
Ce plan règle la mise en place du moulage maxillaire sur table de transfert de l’articulateur qu’il convient de distinguer du plan d’occlusion prothétique.

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POUR ALLER PLUS LOIN
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L’érosion dentaire est un processus pathologique conduisant à la dissolution chimique des tissus dentaires. Ce processus multi-factoriel touche les individus de manière différente en termes de localisation sur les arcades dentaires et en termes d’intensité. La prise en charge thérapeutique nécessite d’en comprendre les mécanismes, d’en corriger les effets et de prévenir les récidives.

Le cas présenté est celui d’une femme âgée de 61 ans qui, consciente de la dégradation de sa santé dentaire, recherche une prise en charge restauratrice et conjointement une amélioration esthétique de son sourire.

Etat de santé général :
Mis à part un traitement de fond pour l’asthme, le principal problème de santé de la patiente est d’ordre psychiatrique. Elle souffre de troubles bi-polaires et d’un syndrome dépressif, diagnostiqués et traités par anti-dépresseurs, stabilisateurs de l’humeur et des somnifères. La patiente se décrit volontiers comme une personne sensible, souvent triste et déprimée, fatiguée.

Anamnèse :
Grâce à des questionnaires standardisés, la patiente nous précise sa situation médicale et nous exprime son historique et son ressenti bucco-dentaire :
• extraction des dents de sagesse,
• pas de crainte particulière vis-à-vis des soins dentaires,
• présence occasionnelle d’un mauvais goût ou d’une mauvaise odeur dans la bouche,
• apparition de caries depuis les 3 dernières années,
• présence de trous à la surface des dents,
• présence de creux ou d’encoches à la base des dents,
• bourrages alimentaires,
• bruits dans l’articulation des mâchoires,
• difficulté à mâcher des aliments durs,
• positionnement de la langue contre les dents lors de la déglutition,
• gênée et complexée par son sourire

Fig. 2a à 2f : vues intra-buccales de la situation initiale

Analyse dentaire :
• les dents 14, 25, 26, 36 et 46 ont toutes été extraites pour des raisons de délabrements des tissus dentaires (et non pas pour des raisons parodontales),
• les dents 17 et 16 sont dévitalisées et porteuses de coiffes céramo-métalliques dont les limites vestibulaires sont exposées. La dent 36 est remplacée par un bridge céramo-métallique de 4 éléments en appui sur les dents 34, 35 et 37 (dévitalisées),
• les dents 11, 22, 27, 44, 45 et 47 présentent des obturations coronaires en composite qui présentent des signes d’infiltration,
• toutes les les autres dents présentent des signes d’érosion avancée avec des plages d’exposition dentinaires, larges par endroit, vestibulaires, linguales et/ou occlusales.

Analyse parodontale :
On ne note pas de signes – ni cliniques, ni radiologiques – de maladie parodontale (pas de poches, pas de mobilités…).
Le biotype parodontal est fin. On note des récessions gingivales sur les dents et dont certaines sont très proches de la ligne de jonction muco-gingivale. L’alignement des collets des incisives maxillaires est asymétrique.

Analyse fonctionnelle :
La palpation des structures articulaires est douloureuse dans l’ATM droite. La palpation des muscles masticateurs est sensible. Le chemin d’ouverture est rectiligne et l’amplitude d’ouverture est normale. On note une déglutition atypique avec poussée linguale.
On peut noter que les rapports incisifs sont presque en bout à bout et on suspecte que l’usure marquée des faces palatines des incisives supérieures ne soit causée par l’action combinée de l’érosion chimique et de l’attrition fonctionnelle (contacts dento-dentaires et pulsion linguale).

Analyse dento-faciale :
De nombreux points sont à observer à ce stade, mais un des plus importants est celui de la dynamique des lèvres. Au repos, on note une exposition insuffisante des dents maxillaires, alors que les dents mandibulaires sont normalement exposées. Lors du sourire maximal, le niveau de la ligne de sourire est moyen.

Conséquences thérapeutiques :
La synthèse des éléments diagnostiques permet de déterminer les orientations thérapeutiques :
• gestion du phénomène érosif par des conseils comportementaux, alimentaires et des prescriptions personnalisées,
• re-minéralisation et renforcement de l’émail encore en présence,
• renforcement et aménagements pré-prothétiques des tissus parodontaux : greffes conjonctives sur 13, 44 et 45, alignement des collets (Fig. 7a, b et c),
• augmentation de la dimension verticale au profit de l’arcade maxillaire pour une meilleure exposition des dents maxillaires et pour une amélioration des rapports inter-incisifs fonctionnels,
• ré-éducation de la posture linguale par des exercices orthophoniques,
• protection des dents les plus fragiles par des coiffes prothétiques périphériques,
• restauration directe (composite) des lésions dentaires mineures

Une fois ce nouveau rapport inter-maxillaire défini et enregistré, le laboratoire réalise un wax-up des deux arcades pour rétablir les morphologies dents postérieures et antérieures.

Les mock-ups sont collés, équilibrés et polis de manière à rester en place et permettre une restauration par secteurs. Ils peuvent être retirés, modifiés, re-fixés à volonté au cours des différentes étapes de soins.

Fig. 8a à 8j : Résultat final

Un soin tout particulier doit être apporté à l’équilibration occlusale. L’équilibre occlusal est assuré, en OIM, par des contacts bilatéraux, simultanés et d’égale intensité sur les dents postérieures de canines à deuxièmes molaires (Fig. 9a et 9b). Les rapports inter-incisifs en OIM doivent laisser échapper une feuille de 9 microns d’épaisseur (Fig. 9c). Les entrées et sorties de cycle masticatoires sont contrôlés par élimination des interférences entre les versants cuspidiens des dents postérieures d’une part, et des faces palatines des incisives maxillaires et les bords libres des incisives mandibulaires d’autre part.

AVANT/APRÈS : 

Conclusion :
Le traitement des cas complexes doit se baser sur une approche diagnostique méthodique afin de rendre le traitement plus prévisible et diminuer les risques d’échecs, de rechute ou de récidive. Cela passe par l’évaluation combinée de l’état de santé général du patient, du statut parodontal, de la santé des tissus dentaires, de l’état fonctionnel de l’appareil manducateur et des paramètres esthétiques.

Remerciements :
Chirurgie plastique parodontale et implantaire : Dr. Thierry Degorce, Tours.
Laboratoire de prothèse : Ceram Fixe, St Avertin.

Vous souhaitez en savoir plus sur la gestion multi-displinaire et la thérapeutique globale ?
Le Plan de Traitement Global : Comment le Construire ? Comment le Conduire ?

Lectures conseillées :
• Lussi A, Hellwig E, Gans C, Jaeggi T. Dental Erosion . Oper Dent 2009;34:251-262.
• Zunt SL. Xerostomia/Salivary Gland Hypofunction: Diagnosis and Management. Compendium 2018;39(6), 365-369.
• Auad S, Moynihan P. Diet and Dental Erosion. Quintessence Int 2007; 37:130-133.
• Pulido & coll. The inhibitory effect of MI paste, fluoride and a combinaison of both on the progression of artificial caries-like lesions in enamel. Oper Dent 2008; 33:550-555.
• Tjan AH, Miller GD, The JG. Some Esthetic Factors in a Smile. J Prosthodont 1984;51(1):24-8.
• Kois JC, Michael Cohen (ed). Diagnostically Driven Interdisciplinary Treatment Planning. Quintessence 2008; 189-212.
• Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. J Cosmet Dent. 2006; 21(4), 96-102.

« Numérique », ce mot résonne dans nos pratiques, que ce soit la gestion de nos dossiers informatiques en passant par la radiographie 2D et 3D jusqu’au traitement de nos empreintes.

Cette révolution, même si elle paraît récente à l’échelle de l’histoire de la dentisterie, avait déjà été anticipée dès les années 70 par François Duret qui posa les bases de l’empreinte optique et de la CFAO (conception et fabrication assistée par ordinateur) dentaire.

Cette mutation a déjà eu lieu au sein de nos laboratoires de prothèse depuis les années 2000. Elle a ouvert la voix vers de nouveaux matériaux comme la zircone ou les céramiques hybrides.

 

Aujourd’hui, elle envahit nos cabinets dentaires avec un large choix de solutions permettant au chirurgien-dentiste de devenir son prothésiste ou de collaborer étroitement avec son laboratoire de prothèse.

 

Pourquoi l’empreinte optique ?

Les matériaux et les techniques conventionnels en prothèse fixée ont fait leur preuve depuis longtemps. Leurs limites sont aussi clairement définies. Tirages, bulles, arrachements, déformations sont à l’origine de l’effet chance lors de l’empreinte, qui ne permet pas de contrôle per opératoire de la qualité de celle-ci.

 

De plus, les délais de traitement, le stockage et le transport sont autant de facteurs de risques d’échecs.

Enfin, le traitement de laboratoire, la coulée, la réalisation du modèle positif unitaire, le détourage, l’usure du plâtre lors des réglages des points de contacts sont tout autant de risques d’obtenir une prothèse qu’il faudra ajuster en bouche.

Le fichier numérique qui sera envoyé au laboratoire peut être réalisé de 3 façons différentes :

• Scannage du modèle eu sein du laboratoire avec un scanner de table.

 

• Enregistrement d’une empreinte conventionnelle par numérisation à l’aide du cone-beam (empreinte ou modèle en plâtre).

 

• Empreinte optique
  L’empreinte optique se définit comme la projection d’un signal lumineux sous forme d’un point, d’une ligne ou d’une surface sur les surfaces dentaires. Le signal réfléchi sera recapté par la caméra ce qui permettra de créer le modèle tridimensionnel (3D).

 

L’acquisition des images 3D par le scanner intraoral peut se faire de deux façons, soit par l’enregistrement de clichés successifs qui seront reliés entre eux (nécessité de 30% de lien entre chaque photo pour assurer la continuité). L’inconvénient majeur de ce système est la vitesse d’acquisition.

L’autre mode d’enregistrement se fait en mode dynamique type film (environ 60 images secondes), les fichiers seront plus lourds à affiner mais l’acquisition sera extrêmement rapide (environ 5min pour enregistrer les deux maxillaires et l’occlusion).

La CFAO 

La CFAO se décompose en 3 parties :

• L’acquisition du fichier 3D.
• La conception assistée par ordinateur ou CAO.
• La fabrication assistée par ordinateur ou FAO.

Il existe à l’heure actuelle 4 types de CFAO dentaire :

 

Avantages de l’empreinte optique :

• Précision équivalente à supérieure aux matériaux conventionnels de l’ordre du µ
• Les mesures optiques sont les plus précises à l’heure actuelle.
• Inaltérable, invariable, duplicable : pas d’usure et pas de déformation dans le temps.
• Facilement stockable et transportable/transférable : disque dur, clé usb, serveurs sécurisés.
• Retouche possible : il suffit de gommer la zone et de rescanner.
• Lien direct entre la bouche et le maître modèle : moins de risque d’erreur d’information.

 

A cela, nous pouvons ajouter que dans les cas complexes, tels les patients à haut risques nauséeux ou les empreintes multiples, l’empreinte pourra être réalisée progressivement afin de conserver la qualité de l’enregistrement.

Enfin, l’empreinte optique est un excellent outil de communication, que ce soit avec les patients pour leur expliquer les travaux prothétiques à effectuer ou le prothésiste. Nous pouvons échanger ensemble en temps réel en consultant le même fichier.

Fichiers

Chaque système possède un format dit propriétaire qui ne peut être lu que par les logiciels de la marque. Il existe aussi 2 formats de fichiers dit universels qui pourront être lus par l’ensemble des logiciels de conception de laboratoire.

Ces fichiers sont soit en accès direct pour l’export au laboratoire soit par une passerelle payante de décryptage ou de traitement du fichier.

Le premier fichier universel est le fichier STL

STL signifie Strandard tesselation language ou standard triangle language. Développé par 3D Systems en 1986. Il définit un maillage de triangle qui vont créer un objet 3D, la couleur et les textures de l’objet ne sont pas transférés dans le fichier (fichier en noir et blanc).

 

La deuxième fichier universel est le fichier PLY.

PlLY signifie Polygonal File Format il est aussi appelé Stanford file format. Il est constitué d’un assemblage de polygones auxquelles ont peut adjoindre des informations comme la transparence ou la couleur. Le fichier occupe moins d’espace mémoire (ici 6 Mo contre 10Mo en STL). Cependant, tous les logiciels 3D ne sont pas encore capables de gérer ce format.

 

Traitement numérique de l’empreinte optique :

Une fois l’acquisition des surfaces dentaires réalisée, le fichier brut n’est pas exploitable directement. Il doit être affiné de manière à éliminer les points aberrants, homogénéiser la densité des points dans l’espace, combler les éventuels manques.

 

Flux numériques

Certains systèmes vont intégrer le traitement des empreintes pour « nettoyer les fichiers », d’autres vont passer par des centres permettant de préparer les empreintes pour le prothésiste.

 

Les empreintes seront ensuite anonymisées et transiteront par des serveurs sécurisés vers les laboratoires de prothèse.

 

Différentes caméras

Voici quelques exemples de scanners intra oraux, la liste ne peut être exhaustive car de nouveaux modèles sont mis sur le marché très régulièrement.

Particularités des caméras :

Poudrage : certains systèmes nécessitent un poudrage pour faciliter l’enregistrement des surfaces dentaires. Cela nécessite un apprentissage supplémentaire afin d’obtenir un dépôt fin et sans paquet. Certains systèmes comme DWIO (Dental Wings) vont évoluer vers une acquisition sans poudrage.

Couleur : De nombreux systèmes font aujourd’hui une acquisition en couleur. Cette acquisition donne une texture au fichier 3D qui ressemble au tissu dentaire mais n’est pas toujours reflet des couleurs réelles présentes. Néanmoins, cela permet de faciliter la lecture de limites complexes.

Mode de capture : les modes images seront plus lents en acquisition que les modes vidéos.

Fichier : les systèmes sont de plus en plus ouverts vers l’export au format STL, permettant de travailler sur les empreintes avec n’importe quel logiciel de laboratoire. Attention cependant le fichier STL ne permet pas de transmettre de texture couleur au prothésiste.

Chairside : Certains systèmes proposent une chaîne complète (acquisition, conception, usinage) permettant au praticien, s’il le souhaite, de passer à la CFAO Directe.

Au moment de choisir vers quel scanner intra–oral le chirurgien dentiste veut s’orienter, il faut en discuter avec son prothésiste afin de s’orienter vers un modèle correspondant aux attentes du praticien mais compatible avec la chaîne du laboratoire. Ensuite, il sera nécessaire de passer par une phase d’essai et d’apprentissage pour que l’ensemble de l’équipe du cabinet puisse appréhender ce nouvel équipement.

Lors du dernier IDS, beaucoup de nouveautés ont été présentées dans le domaine de la CFAO ainsi que les dernières évolutions : systèmes sans fils, enregistrement de la teinte, modèles plus compacts, plus rapides, textures plus proches des tissus dentaires…

 

 

 

Cas cliniques

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion

L’empreinte optique est en plein essor, les firmes rivalisent d’ingéniosité pour nous proposer des produits performants et rapides. Après avoir conquis le monde de la prothèse fixée, elle s’est ouverte à la prothèse adjointe et à l’implantologie, offrant ainsi des solutions complètes aux chirurgiens-dentistes.

Bibliographie :
1. Aragón ML, Pontes LF, Bichara LM, Flores-Mir C, Normando D. Validity and reliability of intraoral scanners compared to conventional gypsum models measurements: a systematic review. Eur J Orthod. 2016 Jun 7.
2. Bugugnani R. Les empreintes en prothèse conjointe. Matériaux et manipulations : 40 causes d’erreurs. Editions CDP, Paris 1979
3. Descamps F, Fages M. La CFAO en odontologie : les bases, les principes et les systèmes. Editions CDP, Paris 2016.
4. Duret F, B. Pelissier, Duret B. Peut-on envisager de faire des empreintes optiques en bouche. Stratégies prothétiques Février 2005; Vol 5, n°1 : 67-74.
5. Nedelcu RG, Persson AS. Scanning accuracy and precision in 4 intraoral scanners: an in vitro comparison based on 3-dimensional analysis. J Prosthet Dent. 2014 Dec;112(6):1461-71.

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

L’articulateur est un outil de simulation des rapports dento-dentaires et, pour être réellement efficace et utile au quotidien, nécessite de comprendre quelques notions simples et universelles dans le domaine de l’occlusion.

Retrouvez la formation de Guillaume Gardon-Mollard sur Le Plan de Traitement Global le vendredi 16 et le samedi 17 juin à Tours. Pour en savoir plus, cliquez ici.

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

Au laboratoire de prothèse, l’articulateur est utilisé de manière intensive et quotidienne. Pourtant, il est rare de le trouver au cabinet dentaire. Cela prouve que le positionnement relatif des modèles est laissé à la seule appréciation des prothésistes. Découvrez comment remédier à cela…