Introduction

Le carcinome épidermoïde oral constitue à lui seul 90% des tumeurs malignes de la cavité orale. Ces dernières étaient principalement les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires, les mélanomes et les lymphomes. Le carcinome épidermoïde de la cavité buccale donne souvent naissance à des nodules métastasiques. La diffusion lymphatique est intimement liée au stade T, à la profondeur de l’infiltration et à l’épaisseur de la tumeur. Ce cancer, qui occupe la 6^è place mondiale par ordre de prévalence, est souvent mal diagnostiqué.

 

Cette revue vise à rappeler les bonnes pratiques pour un diagnostic précoce de ces lésions.

 

Facteurs de risque du carcinome épidermoïde oral

Les facteurs de risque les plus rapportés dans la littérature sont^(1-4) :
• une forte consommation de tabac
• le tabac chiqué
• la consommation d’alcool
• les inflammations chroniques de la muqueuse orale
• une haute prévalence de cancers oraux et/ou oropharyngés associés à l’HPV
• les traumatismes chroniques de la muqueuse orale par les dents et/ou les restaurations prothétiques
• des pathologies génétiques telles que la Xérodermie Pigmentosum, l’anémie de Fanconi et l’ataxie-télangiectasie dû à un déficit des mécanismes de réparation de l’ADN
• des déficiences immunitaires
• une hygiène orale défaillante

 

Les symptômes les plus observés

Les sièges de prédilection des carcinomes épidermoïdes par ordre de prévalence sont le plancher oral, suivi par les 2/3 antérieurs de la langue, la gencive mandibulaire, la gencive maxillaire, la muqueuse buccale et le palais^(1,2) .

Le symptôme le plus fréquent d’une lésion néoplasique est l’apparition d’une ulcération au niveau de la cavité orale, l’induration du fond de la lésion et l’adhésion au plan sous-jacent. La lésion peut présenter un écoulement sanglant et/ou purulant et peut même contenir des zones nécrotiques.

Les symptômes accompagnateurs dépendent du stade de la tumeur. Les résultats des études décrivent une corrélation entre le stade de développement de la tumeur et le nombre de symptômes accompagnateurs qui apparaissent chez le patient atteint à savoir : le trismus, l’atteinte de la mobilité linguale et la paresthésie du nerf mandibulaire.

Dans 8,2% des cas, d’autres lésions muqueuses pathologiques coexistent dans la cavité buccale mise à part la lésion néoplasique telles que les leucoplasies, les dysplasies, les lésions papulaires hyperplasiques, le lichen plan et les stomatites prothétiques.

 

Le diagnostic précoce du carcinome épidermoïde buccal

Le diagnostic précoce du carcinome épidermoïde buccal commence par la détection des Lésions Potentiellement Malignes de la Muqueuse Buccale (LPMB)^(1,2,4). Ce sont des lésions orales suspectes qui précèdent le déclanchement d’un processus malin. il faut noter que la majorité de ces lésions ne se transforment pas en lésions malignes.

La détection précoce de ces lésions rentre dans le cadre de la prévention secondaire du cancer de la bouche. L’examen clinique reste la méthode conventionnelle pour les identifier mais les reconnaître cliniquement peut constituer un challenge pour la majorité des praticiens.

 

Les différentes LPMB 

 

Les leucoplasies :

 

Fig. 01 : leucoplasie verruqueuse sur la surface buccale droite. Source : ^©National Library of Medicine.

 

La leucoplasie est une lésion essentiellement idiopathique définie par l’OMS comme étant « une plaque ou un placard blanc qui ne peut être défini, cliniquement ou pathologiquement, comme étant une autre maladie ». Elle n’implique pas la présence ou l’absence d’une dysplasie épithéliale. Le diagnostic différentiel se fait avec toute lésion blanche de la muqueuse buccale dont la cause peut être définie telles que les lésions traumatiques locales, les candidoses, le lichen plan…

Elles sont classées en lésions homogènes (généralement bénignes) et non-homogènes (plates avec des zones proéminentes, rouges et blanches, nodulaires, exophytiques papulaires/verruqueuses).
La Leucoplasie Proliférative Verruqueuse (LPV) est rare mais à de très haut risque de transformation maligne décrite de 60% à 100%.

 

Il est primordial de savoir la reconnaître via les critères suivants :
• lésion leucoplasique présente sur plus de 2 sites buccaux, le plus fréquemment sur la gencive, les procès alvéolaires et le palais
• présence d’une zone verruqueuse
• lésions qui se sont étendues ou agrandies au cours de l’évolution de la maladie
• récurrence dans une zone précédemment traitée
• exclusion de l’existence d’un carcinome épidermoïde invasif par biopsie

 

 

Les érythroplasies :

 

Fig. 02 : zone érythroplasique située à l’arrière du palais dur, révélant une dysplasie sévère et un carcinome in situ lors de l’examen histopathologique. Source : ^©National Library of Medicine.

 

Elles se présentent sous forme de lésions rouges bien définies avec une texture veloutée et de façon beaucoup moins fréquente, la lésion peut présenter des zones blanches pour prendre le nom d’une leucoérythroplasie.

Le diagnostic différentiel se fait avec les candidoses, le lichen plan, les mucosites et le lupus érythémateux systémique. Le site de prédilection est le palais mou suivi par la face ventrale de la langue, le plancher oral et le pilier amygdalien. Il s’agit dans la plupart des cas d’une seule lésion accompagnée d’une sensation de brûlure/douleur.

 

 

Le lichen plan oral : 

 

Fig. 03 : stries réticulaires blanches sur la muqueuse de la joue droite chez un patient atteint de lichen plan buccal confirmé histopathologiquement. Source : ^©National Library of Medicine.

 

Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique immunologique qui affecte surtout les femmes entre 30 et 60 ans.
Il peut se manifester de différentes manières et les sous-types peuvent être classés comme suit :
• réticulaire, le plus courant, caractérisé par des stries de Wickham et des plaques ou papules hyperkératosiques,
• papulaire, en plaque, atrophique, érosif avec des zones d’ulcération associées à des stries blanches kératosiques, et bulleux, avec des bulles qui peuvent se rompre et entraîner une ulcération.

La forme en plaque est souvent confondue avec la leucoplasie ce qui souligne l’importance de la biopsie.

 

 

La fibrose sous-muqueuse :

 

Fig. 04 : zone de leucoplasie située sur la bordure droite de la langue avec une dysplasie sévère confirmée histologiquement. Source : ^©National Library of Medicine.

 

La fibrose sous-muqueuse est une lésion fibrotique chronique de la muqueuse buccale. Elle est probablement l’expression d’une cicatrisation excessive en réponse à des agressions chroniques de la muqueuse, qu’elles soient mécaniques ou chimiques.
Cette lésion est largement reconnue comme ayant un potentiel malin, avec un taux de transformation estimé à 9%. La fibrose sous-muqueuse se caractérise par la perte d’élasticité dans les tissus affectés, entraînant la formation de bandes fibreuses palpables pouvant affecter la mobilité de la langue et limiter l’ouverture de la bouche.

 

 

L’inflammation chronique : 

 

Fig. 04 : multiples zones d’érythroplasie avec ulcération dans la muqueuse buccale gauche ; diagnostic d’un carcinome épidermoïde invasif, provenant d’un ulcère traumatique chronique causé par la morsure de soi. National Source : ^©National Library of Medicine.

 

L’irritation chronique de la muqueuse est reconnue comme facteur étiologique du cancer buccal. L’inflammation chronique associée entraîne la libération de médiateurs tels que les cytokines, conduisant à un stress oxydatif et à des dommages ultérieurs à l’ADN cellulaire, ce qui entraîne un processus cancérogène.

 

 

La flore orale et le cancer : 

Il est bien établi que l’hygiène bucco-dentaire est souvent particulièrement déficiente chez les patients atteints de cancer buccal. Des preuves récentes montrent qu’il existe plusieurs associations entre les bactéries buccales, principalement issues de biofilms pathogènes et la carcinogenèse buccale.

Les interactions biologiques entre les activités des bactéries des biofilms buccaux, telles que fusobacterium nucleatum et porphyromonas gingivalis et les cellules épithéliales sont impliquées dans cette association.

 

 

Autres lésions potentiellement malignes : 

D’autres lésions prémalignes possibles de la muqueuse buccale comprennent le lupus érythémateux discoïde, la kératose actinique (limitée au cancer des lèvres), des affections héréditaires telles que la dyskératose congénitale et l’épidermolyse bulleuse, ainsi que les infections chroniques à Candida.

 

 

Signes à chercher pour un diagnostic précoce

Les signes et symptômes les plus courants du cancer de la muqueuse buccale comprennent :
• les ulcères buccaux persistants et/ou une douleur
• les modifications localisées de l’apparence de la muqueuse buccale
• les modifications localisées de la consistance de la muqueuse buccale
• une tache persistante blanche, rouge ou mixte (blanche et rouge) sur la muqueuse buccale
• l’élévation ou plaque dans la muqueuse buccale
• une masse ou croissance persistante dans la muqueuse buccale
• une zone de saignement localisée dans la muqueuse buccale

 

 

Guide du praticien pour le diagnostic précoce du cancer oral : 

Fig. 05 : schéma clinique permettant d’aider le praticien à anticiper le diagnostic du cancer de la bouche et d’autres maladies et affections de la muqueuse. Source : ^©National Library of Medicine.

 

 

Le carcinome épidermoÏde chez les jeunes non-fumeurs

Une étude publiée dans le journal « Oral Oncology » (volume 127, avril 2022), met en lumière une révélation qui brise les normes en rapport avec le cancer épidermoïde oral chez les jeunes patients non-fumeurs⁽⁵⁾.

Le principal facteur de risque de développement du Carcinome Épidermoïde de la Cavité Buccale (CECB) est le tabagisme. Le CECB survient généralement chez les patients de plus de 40 ans, avec une prédominance chez les hommes.
Cependant, des études épidémiologiques montrent maintenant une augmentation du CECB chez les patients jeunes, de sexe féminin, qui ne déclarent aucun antécédent de tabagisme (Jeunes Non-Fumeurs ; JNF). L’étiologie et le comportement biologique chez ces JNF ne sont pas bien définis. Le pronostic oncologique est perçu comme étant plus mauvais chez les JNF atteints de CECB.

Les JNF atteints de CECB présentent une survie plus faible que leurs homologues jeunes fumeurs en raison d’une incidence plus élevée de récidives régionales et à distance.

Un système immunitaire affaibli pourrait être en partie responsable du développement du CECB et des résultats moins favorables chez les JNF, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

 

Références bibliographiques

(1) Abati.S et al – Oral Cancer and Precancer: A Narrative Review on the Relevance of Early Diagnosis
International Journal of Environmental Research and Public Health, Décembre 2020.

(2) Rutkowska.M et al – Oral cancer: The first symptoms and reasons for delaying correct diagnosis and appropriate treatment
Advances in Clinical end Experimental Medicine.2020;29(6):735-743.

(3) Bouaoud.J et al – Unmet Needs and Perspectives in Oral Cancer Prevention
Cancers.Apr 2;14(7):1815. Avril 2022.

(4) Adeola.H.A et al – The Practicality of the Use of Liquid Biopsy in Early Diagnosisand Treatment Monitoring of Oral Cancer in Resource-Limited Settings
Cancers.Feb.23;14(5):1139. Février 2022.

(5) Valero.C et al – Young non-smokers with oral cancer: What are we missing and why?
Oral Oncology,Volume 127,105803,Avril 2022.

 

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Cet article vous est proposé par l’équipe Dentalespace.

Introduction

Selon l’article L.4141-1 du Code de la Santé Publique, la pratique de l’art dentaire « comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, dans le respect des modalités fixées par le code de déontologie de la profession ». Or tout art doit se conformer à des règles préétablies, permettant à une œuvre l’harmonie nécessaire pour qu’elle soit appréciée. La dentisterie peut-être ainsi considérée comme un art combiné à la science.

 

Depuis plusieurs années, le thème de l’esthétique a pris une place prépondérante en dentisterie. En effet, il a presque quintuplé sa proportion dans la production scientifique relative aux dents en trente ans. On est ainsi passé d’à peine plus de 1% des publications dans les années 1960-1970 à plus de 9% aujourd’hui. Dans les années 1990, le rythme de croissance fut même effréné, de 20 à 45% par an.

 

Esthétique

L’esthétique étant intrinsèquement liée à la subjectivité, cela donne à notre pratique toute sa complexité et sa beauté. Son évaluation va ainsi dépendre de plusieurs facteurs, et notamment de la personne qui va l’évaluer. Le sourire n’aura pas le même impact sur un dentiste, un orthodontiste ou un patient. Il est essentiel de prendre en compte à la fois nos connaissances médicales et les attentes du patient lors de nos consultations sous peine d’obtenir un sourire parfait mais ne répondant pas aux demandes du patient. Les défauts d’un sourire faisant aussi tout son charme, il faut donc faire appel à notre sens artistique et aux compromis afin d’imaginer le sourire le plus adapté à une personne.

 

 

De nombreux facteurs entrent en jeu notamment la personnalité, le sexe et l’âge du patient. Par exemple, une personnalité douce se caractérisera par des dents de forme plus ronde et lisse, alors qu’une forte personnalité se caractérise par des dents carrées et un alignement plus rectiligne des bords incisifs. Une canine à la pointe émoussée conviendra mieux aux personnalités douces alors que les canines pointues seront mieux adaptées pour les personnalités plus agressives…

 

De même, les dents doivent s’accorder avec la forme du visage. Ainsi, un visage carré s’accordera mieux avec des dents carrées, un visage long avec des dents plus rectilignes et un visage triangulaire avec des dents de la même forme. La teinte s’adaptera aussi à l’ensemble du visage c’est-à-dire à la couleur des téguments, des cheveux… De plus les femmes ont souvent les dents moins saturées que les hommes. Enfin, une personne âgée ne présentera pas la même denture qu’un enfant.

 

L’importance du sourire

L’influence de la société sur l’individu peut se retrouver dans différents domaines. Il s’agit d’ailleurs d’une problématique mise en avant dès l’époque des Lumières, Rousseau considérant que la société pervertissait l’Homme, alors que Voltaire avait pour thèse que l’homme avait besoin de la société pour s’élever. À ce jour, on ne peut discuter de l’importance majeure de la société sur la vie d’une personne. Même si ces sujets sont soumis à controverse, l’apparence est un élément clé dans l’interaction sociale et le succès.

 

 

Cela peut conduire à plusieurs phénomènes dont le conformisme, se définissant comme tout changement de comportement ou de croyance résultant de la pression réelle ou imaginée d’une majorité. De nombreux comportements sociétaux en découlent, notamment le désir d’appartenir à un groupe et donc de se sentir « inclus ». Le thème de l’apparence physique est devenu incontournable ces dernières décennies, avec l’essor des réseaux sociaux et de Hollywood. Il y a désormais un étendard de beauté que l’on cherche à atteindre.

 

Le visage et son sourire ont un rôle déterminant dans l’apparence globale et dans la façon dont les autres nous perçoivent. Et sachant que l’amour propre est un trait de la personnalité fondamental qui se développe par les expériences passées. Le physique a une contribution majeure dans l’acceptation de soi et affecte ainsi le sens de bien-être d’un individu. Ainsi, l’insatisfaction quant à son sourire a un effet important sur l’amour propre, notamment car ces personnes sourient moins, ont moins d’interaction avec autrui, et souffrent de complexes.

 

Les enfants considérés comme « moins beaux » se retrouvent même quotidiennement la cible de harcèlement. La perception d’autrui peut ainsi produire un environnement qui va affecter le développement social et intellectuel d’un individu. En effet, la personnalité d’un individu est influencée par son apparence, et sa confiance en lui. Or cette dernière se développe directement par l’observation de ce que les autres pensent d’elle.

 

 

Nous aurions tort de diminuer l’importance d’un sourire esthétique. La bouche étant le centre de communication du visage, elle joue un rôle primordial dans l’expression faciale, l’apparence est essentielle à notre sociabilité. L’odontologie ne doit pas être sous-estimée lorsqu’il s’agit du bien-être global d’un individu, surtout en devenir…

 

La demande croissante esthétique peut s’expliquer par un schéma qui implique trois éléments moteurs : les nouveaux besoins correspondant au fait que la santé orale de la population s’est globalement améliorée. Comme le stipule la pyramide de Maslow : les besoins fondamentaux satisfaits, l’homme aspire à d’autres besoins, notamment l’esthétique. Or selon la définition de l’OMS, la santé est un état de bien-être complet et pas seulement l’absence de maladie. Les progrès techniques ainsi que les progrès conceptuels (nouvelles attitudes de prévention, économie tissulaire et perspective préservatrice, conception des préparations et du collage, reconnaissance de la doléance esthétique…) contribuant à cet essor.

 

Conclusion

En définitif, il est du devoir du chirurgien-dentiste de communiquer avec son patient, de cerner ses demandes tout en veillant à ce qu’elles ne soient pas irréalisables et l’informer de tous les traitements possibles. Car l’art dentaire est et doit rester un domaine de santé et ne pas devenir un commerce. Parce qu’un sourire implique bien plus de choses que l’on pourrait imaginer au premier abord. Nous aurions tort de sous-estimer son impact car le visage est ce que nous présentons au monde extérieur. Il détermine, du moins en partie, notre apparence et donc notre appartenance à la société dans laquelle nous vivons. Mais celui-ci a tendance à s’uniformiser…

À l’avenir, le chirurgien-dentiste aura ainsi encore plus de responsabilités : à la fois sur les plans technique et scientifique. Il devra rester ouvert aux nouveautés, se former et avoir un avis critique sur ces techniques. Mais aussi d’un point de vue moral, il devra ne pas céder aux sirènes du commerce.  En effet, la profession devient de plus en plus concurrentielle et chaque praticien doit, en son âme et conscience, respecter ces engagements de déontologie et d’éthique formulés lors de son serment d’Hippocrate.

 

Nous avons en France un système de santé qui malgré ces failles, reste à la pointe de la science. L’égalité dans l’accès aux soins est une priorité. Il serait particulièrement dommage de s’orienter vers un système de soins américain régit par la publicité.