Dans cette présentation, il vous est proposé des techniques pour limiter ou prévenir les subluxations de l’Articulation Temporo Mandibulaire.

L’Anatomie du mécanisme tenseur du disque y est décrite pas à pas, car elle est fondatrice de techniques de renforcement musculaire. Le patient éduqué à leur pratique pourra les utiliser à domicile afin de limiter les récidives. Cela s’avère important quand on a réalisé une remise en place comme avec la TOP : la technique orbitante-pivotante.

Ces techniques de stabilisation sont d’abord fondées sur les évaluations de l’efficacité des muscles agissant sur le ménisque de l’ATM.

Elles montrent que le temporal postérieur et le masséter profond sont souvent peu puissants chez les patients qui sont sujets à des subluxations. La géométrie des directions et des sens d’actions des fibres musculaires permet d’appliquer des techniques de renforcement par la simple opposition à leur action.

Ces oppositions sont réalisées par la main du patient ou du praticien, elles contraignent le muscle à des contractions isométriques, à trois longueurs de différentes.

L’anatomie permet de comprendre que le sens et la direction de la force opposante discrimine les muscles sur lesquels on veut agir. Le sens d’une stabilisation du muscle est le sens opposé à la direction la plus fréquente des subluxations, car ces deux faisceaux tractent le ménisque vers l’extérieur et l’arrière de l’ATM.

Sans groupe témoin, nous ne pouvons pas authentifier leur succès. En revanche, il nous est apparu que proposer ces techniques aux patients et les enseigner impacte avec succès notre travail kinésithérapeutique. L’utilisation de cette vidéo au cabinet, avec des arrêts sur image pour expliciter ce qui est fait, renforce la qualité de la pédagogie.

Il y a encore quelques années nous avions développé un projet par animation 3D, le cranio-facial-universe.com (CFU) destiné à l’enseignement et à la recherche du monde dentaire, en collaboration avec la faculté de LILLE II. Le CFU est aussi notre projet de conceptualisation, en effet, les données fondamentales (importance de la génétique et de l’acquis), les synthèses, constatations et déductions cliniques sur l’élément « essentiel » qu’est la mandibule, nous avaient menées au Concept Mandibulaire Tridimensionnel puis à la Réhabilitation Mandibulaire Morpho-Fonctionnelle; mais puisqu’une réhabilitation doit prendre en considération l’ensemble cranio-facial, cette nouvelle conception de Réhabilitation globale est renommée Réhabilitation Cranio-Faciale Morpho-Fonctionnelle, elle est physiologique, gnathologique et fonctionnelle. La RCFMF considère les CINQ entités constituant l’appareil manducateur (fig.2.1) qui, lorsqu’elles sont harmonieuses nous avaient conduit à l’identification des QUATRE conditions de la fonction équilibrée de la manducation (fig.2.2): Relation « Centrée » Fonctionnelle (1° condition), Ouverture-Fermeture rectiligne (2° condition), Occlusion Physiologique (3° condition) et la Mastication Fonctionnelle, c’est le Fonctionnement « NORMAL » de l’Appareil Manducateur (FAM). Sur cette base et lorsqu’une ou plusieurs entités sont déséquilibrées, la manducation est « ANORMALE », c’est la définition des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM) de la RCFMF, il en découle une nouvelle classification basée sur l’étiopathogénie des différents syndromes (fig.2.3) ; adaptatifs mineurs ou adaptatifs majeurs ou pathologiques. Les traitements provisoires ou définitifs (Orthopédie Dento-Faciale, équilibration occlusale par Guide Mandibulaire Adjoint (gouttière occlusale) ou Conjoint par addition composite, prothèses, posturologie…) devront viser la préservation ou la reproduction des cinq entités et des quatre conditions, c’est une « Réhabilitation Cranio-Faciale Morpho-Fonctionnelle ».

Figure 2.1 Les cinq entités harmonieuses de l’appareil manducateur.

Figure 2.2 Nouvelles notions : Les quatre conditions d’une manducation équilibrée représentant le Fonctionnement (physiologique) de l’Appareil Manducateur ou « FAM ».

Figure 2.3 Classification des DAM : étiologies, signes cliniques selon la RCFMF.

Dans le précédent article nous avions présenté le modèle morpho-fonctionnel avec son Fonctionnement de l’Appareil Manducateur ou le « NORMAL », voici les détails des quatre conditions du « FAM » (fig.2.4 à 2.7) :

Figure 2.4 Première condition : les condyles mandibulaires en Relation « Centrée » Fonctionnelle dans l’Espace de Rotation Condylien Physiologique (maillage gris), il ne s’agit pas d’une position anatomique (en arrière, en avant, en haut ou en avant …), c’est une position en relation avec la fonction du mouvement d’Ouverture-Fermeture « le plus rectiligne possible » (2° condition) et réciproquement.

Figure 2.5 Deuxième condition : le mouvement de l’ouverture-fermeture rectiligne composé de : a) Axes charnières de Mac Collum passant par les pôles médiaux des condyles mandibulaires, la Rotation pure condylienne de profil puis de face, au cours des 20 mm en début d’ouverture et fin de fermeture, représentée par les axes de la position d’origine du déplacement en vert, du déplacement en bleu, depuis l’OIM passant par la position de repos suivi de la rotation-translation jusqu’à la Position d’Ouverture Maximale.

Figure 2.6 Troisième condition : Occlusion Physiologique proche de la denture naturelle, les six clés d’Andrews, légère courbe de spee, torque corono-vestibulaire des secteurs latéraux (courbe de Wilson)… en relation directe avec la mastication Fonctionnelle (4° condition) et réciproquement.

Figure 2.7 Quatrième condition : Mastication Fonctionnelle décrite par Le Gall et Lauret. Intervention des muscles élévateurs et non des abaisseurs sollicités dans la protection canine, les contacts dentaires en entrée et sortie de cycles en relation directe avec les critères de l’occlusion physiologique (fig.2.6)…

Notre diagnostic et traitement doit préserver ou reproduire les cinq entités et les quatre conditions de la manducation.

Dans le prochain article, nous verrons le modèle morpho-dysfonctionnel avec la CLASSIFICATION détaillée des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM) ou l’« ANORMAL » de la RCFMF.

1. La toxine botulique : définitions, objectifs et indications

Qu’est-ce que la toxine botulique ?

• C’est une neurotoxine produite par une bactérie appelée clostridium botulinum qui bloque la conduction nerveuse
• Substance naturelle utilisée en thérapeutique depuis 25 ans pour corriger le strabisme de l’enfant, les tics du visages les clignements incontrôlables de l’œil
• Diminue la contraction des muscles: action myorelaxante
• A très fortes doses elle produit une maladie: le botulisme

Comment agit la toxine botulique ?

• Les nerfs fabriquent et transportent une substance chimique (acétylcholine) qui permet aux muscles de se contracter
• La toxine botulique empêche la propagation de l’acétylcholine et bloque donc la contraction du muscl

Autorisation de mise sur le marché (AMM)

• Etats-Unis: c’est sous le nom de BOTOX que la toxine botulique a reçu son AMM pour les rides du lion
• France: c’est en février 2003 qu’elle a reçu son AMM dans le but esthétique sous le nom de Vistabel
• Attention: Pas d’AMM pour le traitement du bruxisme

Objectif de cette technique

• Réduire la contraction des muscles élévateurs de la mandibule par son effet myorelaxant ce qui déconditionne la praxie
• Réduire le volume des masséters ce qui améliore en même temps l’ovale du visage du point de vue esthétique
• Rétablir une cinétique normale des articulations temporaux mandibulaire

Indications: bruxisme sévère

• Dents très usées
• Fracture dentaires ou de bridge
• Sensation douloureuse musculaire le matin
• Déverrouillage de la mâchoire le matin
• Atteinte méniscale avec claquement
• En association ou non avec une gouttière

Contre-indications

• Femmes enceintes ou allaitantes
• Patient atteint de maladies neuromusculaires
• Prise de certains antibiotiques(aminosides)
• Nécessité de faire préciser les éventuels problèmes de santé et de prises de médicaments actuels ou récents

Déroulement des séances

• Au cabinet du médecin
• Aucune préparation particulaire n’est requise
• S’assurer que le patient n’a pas pris d’aspirine ou d’anticoagulant
• Pas de nécessité d’être a jeun
• Anesthésie locale avec de l’EMLA sur les zones a injecter pour les personnes plus sensibles (bien que les injections ne soit pas douloureuses)

Flacon de Botox

Matériel nécessaire

Préparation du flacon de Botox

Préparation du flacon de botox

Seringues prêtes pour l’injection

Résumé L’orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif issu de la philosophie et des techniques orthodontiques (activateur de classe II). Elle est utilisée avec succès dans le traitement du ronflement et du SAS modéré. Ses indications sont aujourd’hui bien codifiées et ses limites sont aujourd’hui repoussées du fait des améliorations techniques. Le but de cet article est de définir les critères communs et spécifiques des OAM (mode d’action, type de gouttière, rigidité, complète), de proposer 10 critères sur lesquels pourrait reposer le choix de la bonne orthèse pour un patient donné afin d’optimiser la réussite du traitement et enfin de recenser les effets secondaires rencontrés.

Introduction-historique

Dès 1902, Pierre Robin proposait des OAM afin de faciliter la respiration pendant le sommeil. En 1982, le Dr Sullivan présente sa première machine à pression positive continue (PPC). Dans la même réunion, Samelson propose un système de « tongue retain device » ; il s’agissait plus d’un piégeur de langue que d’une véritable orthèse [1]. Son épouse violoniste virtuose était gênée par ses ronflements et il eut l’idée de réaliser un moule de sa langue afin de la tracter en avant et libérer ainsi son espace rétropharyngé. Depuis, de très nombreux modèles d’orthèses ont été décrits.

Définition

Une orthèse est un appareillage amovible qui compense une fonction absente ou déficitaire, assiste une structure articulaire ou musculaire, et stabilise un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos. Elle diffère donc de la prothèse, qui remplace un élément manquant. Une OAM est un appareil, d’origine orthodontique (activateur de classe II) permettant de maintenir la mandibule en propulsion, afin de libérer l’espace retro-basi-lingual et de retrouver, pendant le sommeil, une ventilation normale.

Les indications

Les indications ont fait l’objet d’un rapport de la Société française de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale [2] et de recommandations de l’HAS [3].

L’OAM est indiquée, en première intention, lorsque l’index d’apnées-hypopnées obstructives (IAHO) est compris entre 15 et 30 en l’absence de comorbidité cardiovasculaire grave associée.

L’OAM est indiquée, en deuxième intention, en cas de SAS sévère (IAH supérieur à 30/heure) s’il y a refus ou intolérance à la PPC.

Certains travaux font état de l’efficacité d’une association OAM et PPC avec un masque nasal, pour diminuer les pressions et les fuites buccales.

Critères communs d’une bonne orthèse [4]

Critères communs fondamentaux de fabrication d’une AOM

L’OAM est un dispositif médical simple qui doit répondre à plusieurs critères de fabrication :

• elle doit être composée de 2 gouttières dentaires prenant ancrage sur les 2 arcades dentaires ;
• elle doit être fabriquée sur mesure à partir de la prise d’empreintes dentaire à l’alginate ou au silicone ;
• elle doit être bien rétentive (bien adhérer aux dents) afin que le patient ne la perde pas dans son sommeil ;
• enfin, elle doit être réglable en propulsion, millimètre par millimètre.
• Ce sont là les 4 critères de qualité d’un OAM reconnues par l’HAS.

Au total, une bonne OAM est constituée de 2 gouttières fabriquées sur mesure avec un système de propulsion.

Quels sont les critères d’une bonne gouttière ?

Deux éléments doivent être pris : le degré de rigidité et le degré de recouvrement [4].

Quel degré de rigidité ?

Il fait aujourd’hui consensus qu’une gouttière doit être rigide. La réalisation des gouttières doit privilégier les techniques et matériaux qui favorisent la plus grande précision d’adaptation et la meilleure dureté et rigidité. Les gouttières rigides ont 3 avantages :

• une bonne adaptation à l’anatomie dentaire et muqueuse du patient ce qui donne une meilleure rétention et un meilleur confort ;
• la facilité de modification soit par soustraction par meulage des zones d’appui qui créent des douleurs ou des zones de mauvais contact occlusaux, soit, si elle est trop lâche, par adjonction de résine qui permet un vrai polissage ;
• enfin, elle permet de mieux solidariser le bloc dentaire et évitera au maximum les mouvements dentaires. Les gouttières souples se détériorent rapidement, semblent inciter les bruxomanes à mâchonner [5] et ne protègent pas l’articulations temporo-mandibulaires (ATM) en cas de parafonctions importantes.

C’est le matériau lui-même qui fait la différence, il doit être le plus confortable possible. Il ne doit être ni trop dur pour ne pas blesser les gencives ni trop volumineux pour ne pas être source d’inconfort.

Les gouttières souples se détériorent rapidement, semblent inciter les bruxomanes à mâchonner [5] et ne protègent pas l’articulations temporo-mandibulaires (ATM) en cas de parafonctions importantes.

Quel degré de recouvrement dentaire ?

Les gouttières doivent-être complètes ou partielles, c’està-dire recouvrir toutes les dents ou non ?

Le port d’une gouttière à recouvrement partiel doit être très limité dans le temps (même pour un port uniquement nocturne) du fait du risque élevé de migrations dentaires irréversibles (égressions postérieures/ingressions) résultant de l’absence de stabilisation de l’ensemble de l’arcade. C’est pourquoi il faut recommander les gouttières à recouvrement complet. En effet, la gouttière stabilisée sur toute l’arcade dentaire est plus rétentive et résiste mieux aux forces qui s’exercent durant la nuit. Une gouttière partielle a plus de chance de se déclipser durant le sommeil, et ceci, d’autant plus que la propulsion est forte.

La gouttière complète, qui prend en bloc toute l’arcade dentaire, a moins de chance de provoquer des mouvements dentaires

Il est recommandé d’utiliser une orthèse confectionnée sur mesure à l’aide d’un matériau rigide englobant l’ensemble de l’arcade dentaire pour limiter le risque de mobilisation dentaire intra-arcade [6].

Mode d’action

Deux modes d’actions sont possible : par propulsion ou en retenue.

Les orthèses  par propulsion (à type d’exemple : orthèse Tali ou Orthosom ou bielettes de Herbts)

Le principe est de créer une force de proposition à partir du maxillaire supérieur faire la mandibule (Fig.1).
Dans ce cas, la traction va se faire vers l’avant et vers le bas, ce qui a tendance à provoquer une ouverture buccale qui nuit au résultat.
Il est donc nécessaire dans ce type d’orthèse d’avoir des ancrage pour fixer des élastiques qui permettent de maintenir la bouche fermée pendant le sommeil afin d’optimiser le résultat. Plus l’ouverture orale est  grande et  plus le corps mandibulaire recule et se rapproche du cou ; ce qui est donc contraire ou résultat recherché.

Les orthèses dites en rétention ou retenue ou en traction (à titre d’exemples : l’orthèse Resmed ou Somnodent)

Le principe est de s’appuyer sur le maxillaire supérieur pour empêcher la mandibule de basculer en arrière pendant le sommeil et ceci peut être réalisé à l’aide d’une cale ou d’une biellette ( Fig.2).
Dans cette OAM la traction se fera se fera vers le haut et l’avant. Le mouvement est favorisée par l’action des muscles élévateurs, ce qui a tendance à la fermeture de la bouche et améliore le résultat.

Cette vidéo a été mise en ligne et est sous la seule responsabilité de son auteur.

Les réglages visibles sur cette vidéo donnent un résultat immédiat, non seulement ressenti  par le patient, mais aussi observable cliniquement et mesurable dans la seconde qui suit le réglage. Le patient ressent un bien être qu’il n’a connu depuis des années, car toute cette technique est basée sur le traitement des points dentaires  (ou points P) qui sécrètent un neuro médiateur : la substance P qui fait partie des tachykinines, nommées ainsi en raison de leur rapidité d’action de l’ordre de la nano seconde.

Toutes les tensions disparaissent, la vrille squelettique s’efface et l’effet des morphines endogènes libérées contribue à l’effet de bien-être.

Comme le montre la vidéo, ce traitement peut être réalisé avec les « outils » dont dispose chaque cabinet. Il suffit d’intégrer à la réflexion thérapeutique le mécanisme d’action  des neuro-médiateurs, ce qui s’apprend en 2 jours de stage théorique et pratique.

Les références bibliographiques sont multiples et citées in extenso dans l’ouvrage du Dr André Mergui : Prisonniers de la fibromyalgie ou Maladie de la fatigue chronique. L’espoir retrouvé, Diagnostic et traitement.

Cette technique d’ostéopathie dentaire enrichit considérablement la palette thérapeutique du praticien et permet aux patients d’être enfin soulagés de maux qu’aucun traitement n’avait pu soulager auparavant. Les maux soulagés à partir des dents sont au nombre de 100 et ont été publiés par le Dr André Mergui sous l’appellation « les 100symptômes », mis en ligne sur internet en libre accès.

Habituellement l’occlusodontie est corrélée avec la thérapeutique articulaire, or cette discipline est commune à la prothèse, l’orthodontie et au delà. Nous connaissons comme concept de l’occlusion dynamique, la protection canine ou bien l’équilibre musculaire ou bien les contacts lors de la mastication. La RMMF propose une “troisième voie” basée sur des données fondamentales et cliniques ; nous traitons les patients adaptatifs et pathologiques (avec troubles articulaires)… en préservant ou reproduisant les cinq entités cranio-faciales et leurs quatre conditions anatomo-physiologiques alliant “centrage”, calage articulaires et guidage mandibulaire en mastication.

Selon le Docteur Philippe Harb, cranio-facial-universe :

– Que ce soit en ODF, en prothèse et/ou en dentisterie, en chirurgie voire en posturologie, ne serions-nous pas tous dysfonctionnels ?

En effet, dans notre pratique quotidienne nous ne recevons que rarement, voire jamais des patients parfaitement harmonieux,  « en classe I, symétrique sans troubles oro-faciaux, sans troubles articulaires et en parfaite santé organique et psychologique ».

– En orthodontie comme en prothèse et en chirurgie maxillo-faciale, nos interventions pourraient-elles causer des troubles des Articulations Temporo-Mandibulaires, des troubles de l’articulation dento-dentaire, des troubles de  la posture générale ?… La réponse est malheureusement oui ! Pourquoi ?

Nos diagnostics sont souvent incomplets et imprécis, Réalisés “de profil”, rarement en vue de face, encore moins en vue axiale, or le cranio-face est un volume ; les dysmorphoses sont tridimensionnelles, et interfèrent entre elles. En effet nos patients sont souvent examinés en Occlusion d’Inter-cuspidation Maximale (OIM), on demande au patient d’ouvrir fermer…, et on classe par exemple l’occlusion et la typologie: classe I, classe II… Or L’OIM occulte les anomalies de posture mandibulaire et fausse Diagnostic et traitements

De même, nos traitements peuvent être iatrogènes, lorsqu’ils entraînent des anomalies de posture mandibulaire comme une prothèse mal adaptée, des mouvements parasites en orthodontie (deuxième molaires non baguées… )…

La patiente est venue consulter pour des douleurs vives lors de la mastication du côté droit. L’examen clinique montre une fracture verticale spontanée sur une dent saine. La cause en est le bruxisme nocturne.
 

Au XXème siècle, la Gnathologie (1924) s’est arrêtée à l’enseignement d’une identité squelettique statique, volontaire et iatrogène, corroborée par un nombre impressionnant de « gouttières occlusales » en tous genres, appareils divins construits dans une « dimension verticale d’occlusion » (DVO) aléatoire et variable à merci d’un praticien à l’autre.

Depuis lors, Sir C.S. SHERRINGTON a découvert le « réflexe proprioceptif » (Prix Nobel, 1932) (1) et H.A. KREBS a peaufiné le « cycle de l’acide citrique » (Prix Nobel, 1953).

Quoi qu’il en soit, la Gnathologie de l’Oncle Beverly B. McCollum est toujours restée en marge de ces découvertes médicales britanniques et se contente, aujourd’hui encore, de déclarer : « The “Science of Occlusion” is considered one of the most complex and difficult subjects in dentistry. Therefore it is seldom taught in dental schools to the degree that it should be and most graduates leave school with a very limited understanding of occlusion » (2).

L’International Academy of Gnathology (IAG), American Section, a tenté en 1971 un copié-collé européen, mais son European Section a définitivement déposé le bilan en décembre 2004 (3).

Depuis 1978, l’Union européenne impose également l’enseignement de la « fonction masticatrice » (4) : les découvertes de SHERRINGTON et de KREBS semblent enfin être prises en compte et bien au-delà du système squelettique statique de 1924. Encore faudrait-il introduire la constante de la gravité terrestre et bien d’autres fonctions buccales.

La demande des quelques patients en « mal d’occlusion » étant considérable, l’enseignement universitaire est-il prêt à relever ce défi ?