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Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM)

Occlusodontie - ATM Par Gilles BESNAINOU le 15-11-2016

Résumé L’orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif issu de la philosophie et des techniques orthodontiques (activateur de classe II). Elle est utilisée avec succès dans le traitement du ronflement et du SAS modéré. Ses indications sont aujourd’hui bien codifiées et ses limites sont aujourd’hui repoussées du fait des améliorations techniques. Le but de cet article est de définir les critères communs et spécifiques des OAM (mode d’action, type de gouttière, rigidité, complète), de proposer 10 critères sur lesquels pourrait reposer le choix de la bonne orthèse pour un patient donné afin d’optimiser la réussite du traitement et enfin de recenser les effets secondaires rencontrés.

Introduction-historique

Dès 1902, Pierre Robin proposait des OAM afin de faciliter la respiration pendant le sommeil. En 1982, le Dr Sullivan présente sa première machine à pression positive continue (PPC). Dans la même réunion, Samelson propose un système de « tongue retain device » ; il s’agissait plus d’un piégeur de langue que d’une véritable orthèse [1]. Son épouse violoniste virtuose était gênée par ses ronflements et il eut l’idée de réaliser un moule de sa langue afin de la tracter en avant et libérer ainsi son espace rétropharyngé. Depuis, de très nombreux modèles d’orthèses ont été décrits.

Définition

Une orthèse est un appareillage amovible qui compense une fonction absente ou déficitaire, assiste une structure articulaire ou musculaire, et stabilise un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos. Elle diffère donc de la prothèse, qui remplace un élément manquant. Une OAM est un appareil, d’origine orthodontique (activateur de classe II) permettant de maintenir la mandibule en propulsion, afin de libérer l’espace retro-basi-lingual et de retrouver, pendant le sommeil, une ventilation normale.

Les indications

Les indications ont fait l’objet d’un rapport de la Société française de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale [2] et de recommandations de l’HAS [3].

L’OAM est indiquée, en première intention, lorsque l’index d’apnées-hypopnées obstructives (IAHO) est compris entre 15 et 30 en l’absence de comorbidité cardiovasculaire grave associée.

L’OAM est indiquée, en deuxième intention, en cas de SAS sévère (IAH supérieur à 30/heure) s’il y a refus ou intolérance à la PPC.

Certains travaux font état de l’efficacité d’une association OAM et PPC avec un masque nasal, pour diminuer les pressions et les fuites buccales.

Critères communs d’une bonne orthèse [4]

Critères communs fondamentaux de fabrication d’une AOM

L’OAM est un dispositif médical simple qui doit répondre à plusieurs critères de fabrication :

elle doit être composée de 2 gouttières dentaires prenant ancrage sur les 2 arcades dentaires ;
elle doit être fabriquée sur mesure à partir de la prise d’empreintes dentaire à l’alginate ou au silicone ;
elle doit être bien rétentive (bien adhérer aux dents) afin que le patient ne la perde pas dans son sommeil ;
enfin, elle doit être réglable en propulsion, millimètre par millimètre.
Ce sont là les 4 critères de qualité d’un OAM reconnues par l’HAS.

Au total, une bonne OAM est constituée de 2 gouttières fabriquées sur mesure avec un système de propulsion.

Quels sont les critères d’une bonne gouttière ?

Deux éléments doivent être pris : le degré de rigidité et le degré de recouvrement [4].

Quel degré de rigidité ?

Il fait aujourd’hui consensus qu’une gouttière doit être rigide. La réalisation des gouttières doit privilégier les techniques et matériaux qui favorisent la plus grande précision d’adaptation et la meilleure dureté et rigidité. Les gouttières rigides ont 3 avantages :

une bonne adaptation à l’anatomie dentaire et muqueuse du patient ce qui donne une meilleure rétention et un meilleur confort ;
la facilité de modification soit par soustraction par meulage des zones d’appui qui créent des douleurs ou des zones de mauvais contact occlusaux, soit, si elle est trop lâche, par adjonction de résine qui permet un vrai polissage ;
enfin, elle permet de mieux solidariser le bloc dentaire et évitera au maximum les mouvements dentaires. Les gouttières souples se détériorent rapidement, semblent inciter les bruxomanes à mâchonner [5] et ne protègent pas l’articulations temporo-mandibulaires (ATM) en cas de parafonctions importantes.

C’est le matériau lui-même qui fait la différence, il doit être le plus confortable possible. Il ne doit être ni trop dur pour ne pas blesser les gencives ni trop volumineux pour ne pas être source d’inconfort.

Les gouttières souples se détériorent rapidement, semblent inciter les bruxomanes à mâchonner [5] et ne protègent pas l’articulations temporo-mandibulaires (ATM) en cas de parafonctions importantes.

Quel degré de recouvrement dentaire ?

Les gouttières doivent-être complètes ou partielles, c’està-dire recouvrir toutes les dents ou non ?

Le port d’une gouttière à recouvrement partiel doit être très limité dans le temps (même pour un port uniquement nocturne) du fait du risque élevé de migrations dentaires irréversibles (égressions postérieures/ingressions) résultant de l’absence de stabilisation de l’ensemble de l’arcade. C’est pourquoi il faut recommander les gouttières à recouvrement complet. En effet, la gouttière stabilisée sur toute l’arcade dentaire est plus rétentive et résiste mieux aux forces qui s’exercent durant la nuit. Une gouttière partielle a plus de chance de se déclipser durant le sommeil, et ceci, d’autant plus que la propulsion est forte.

La gouttière complète, qui prend en bloc toute l’arcade dentaire, a moins de chance de provoquer des mouvements dentaires

Il est recommandé d’utiliser une orthèse confectionnée sur mesure à l’aide d’un matériau rigide englobant l’ensemble de l’arcade dentaire pour limiter le risque de mobilisation dentaire intra-arcade [6].

Mode d’action

Deux modes d’actions sont possible : par propulsion ou en retenue.

Les orthèses par propulsion (à type d’exemple : orthèse Tali ou Orthosom ou bielettes de Herbts)

Le principe est de créer une force de proposition à partir du maxillaire supérieur faire la mandibule (Fig.1).
Dans ce cas, la traction va se faire vers l’avant et vers le bas, ce qui a tendance à provoquer une ouverture buccale qui nuit au résultat.
Il est donc nécessaire dans ce type d’orthèse d’avoir des ancrage pour fixer des élastiques qui permettent de maintenir la bouche fermée pendant le sommeil afin d’optimiser le résultat. Plus l’ouverture orale est grande et plus le corps mandibulaire recule et se rapproche du cou ; ce qui est donc contraire ou résultat recherché.

Les orthèses dites en rétention ou retenue ou en traction (à titre d’exemples : l’orthèse Resmed ou Somnodent)

Le principe est de s’appuyer sur le maxillaire supérieur pour empêcher la mandibule de basculer en arrière pendant le sommeil et ceci peut être réalisé à l’aide d’une cale ou d’une biellette ( Fig.2).
Dans cette OAM la traction se fera se fera vers le haut et l’avant. Le mouvement est favorisée par l’action des muscles élévateurs, ce qui a tendance à la fermeture de la bouche et améliore le résultat.

Fig.1. OAM en propulsion, la traction s'exerce en bas et en avant.

Fig.2. OAM en rétention, la force s'horizontalise.

Action des OAM sur les articulations temporo-mandibulaires (ATM)

L’ATM humaine est une articulation mammalienne assez complexe qui permet 3 types de mouvement à la différence de l’articulation reptilienne (prémammalienne) qui permet seulement un mouvement d’ouverture. Les 3 mouvements de l’ATM humaine sont : • la diduction, qui est le mouvement de latéralité de l’articulation ; • le proglissement, ou propulsion, qui est le mouvement d’avancée et de recul ; • l’ouverture buccale.

L'AOM demande la réalisation d'une avancée

L’étude dynamique de l’ATM en propulsion montre qu’il s’agit de mouvements symétriques : les condyles mandibulaires effectuent un déplacement identique dans leur forme et dans leur amplitude. Ces mouvements ont lieu dans chaque articulation méniscotemporale. Pour J. Delaire, c’est le ptérygoïdien latéral qui, par son chef supérieur, désenclave le ménisque. Le condyle mandibulaire peut ensuite opérer son mouvement de translation vers le bas, puis vers l’avant. Le ménisque est sous le condyle temporal et le condyle mandibulaire peut effectuer un mouvement de rotation (Fig. 3).

Figure 3. Mouvement physiologique de l'articulation en propulsion; le mouvement se fait en bas, puis en avant.

Les orthèses en propulsion Pour les orthèses en propulsion, la force étant dirigée en bas et en avant, elle reproduit le mouvement physiologique de l'ATM et la propulsion, voire l'ouverture orale peut se faire normalement, le condyle peut glisser sous le tubercule articulaire et ainsi il n'y aura pas de compression articulaire. (Fig.4).

Figure 4. La traction s’exerce en bas et en avant et reproduit le mouvement physiologique de l’ATM.

Les orthèses en rétention Pour les orthèses en rétention, la force se fera en avant et en haut et cette force aura tendance à se verticaliser par l’action des muscles élévateurs, il y a donc un risque articulaire (Fig. 5).

La force s'exerce en haut et en avant, avec risque pour l'articulation.

Les contre-indications, les effets secondaires et complications des OAM [7,8]

Les contre-indications à l'OAM, sont les pathologies de l'ATM, une parodontite, un mauvais état buccal, une petite ouverture buccale et enfin une propulsion maximale active inférieure à 6 mm. Les contre-indications peuvent aussi relever de pathologies générales tels les troubles psychiatriques. Il n'y a pas d'effets secondaires ou complications non réversibles à long terme sauf en cas de mauvais suivi du patient ou de perte de vue du patient.

Les complications les plus fréquentes

les déplacements dentaires qui vont de tout petits déplacements perceptibles par le patient mais sans conséquences fonctionnelles car réversibles et pour lesquels le patient préfère poursuivre le port de l’orthèse, à des déplacements majeurs avec version dentaire et la nécessité d’un traitement orthodontique. La survenue de telles complications peut être évitée par une bonne information et/ou un bon suivi du patient ;
le problème d’ATM ou de douleur des masséters. Elles sont assez fréquentes et nécessitent une prise en charge spécifique. Elles peuvent être une cause de l’arrêt du traitement ;
l’ouverture incoercible de la bouche. Chez les patients présentant une face longue avec une musculature atone, le port d’une OAM lui maintiendra la bouche ouverte et donc nécessitera l’usage d’élastiques ;
la sensation d’enserrement dentaire douloureux qui fait stopper rapidement le traitement si on ne refait pas l’orthèse.

Problèmes rencontrés au niveau des orthèses

le déclipsage dans la nuit est fréquemment rencontré lorsque la gouttière présente un manque de rétention et/ou une position mandibulaire trop avancée du fait d’une propulsion très importante ;
les gouttières ou biellettes cassées : problème fréquent chez les bruxomanes ;
la nécessité de nombreux réglages imposant de revoir fréquemment le patient malgré une bonne titration au départ.

Critères de choix de l’OAM pour un patient

Au vu des complications rencontrées dans mon expérience, des critères de qualité des gouttières et du mode de fonctionnement de l’orthèse, 10 critères de choix peuvent être identifiés :

le nombre de dents, leurs dimensions et leur répartition sur les arcades. Moins il y a de dents et plus elles sont courtes, plus la gouttière doit être rétentive et prendre toutes les dents pour éviter le risque de déclipsage nocturne ;
l’ATM. Bien examiner le patient et son articulation ; au moindre doute, utiliser une OAM en propulsion car son mode d’action est plus physiologique, comme nous l’avons vu précédemment ;
la face longue/courte. Un patient présentant une face longue aura tendance à l’ouverture buccale ; on utilise alors plutôt une OAM en rétention qui aura tendance à la fermeture de la bouche ;
l’ouverture buccale. Il faut tenir compte de la dimension de l’orthèse par rapport à l’ouverture orale. Attention, un patient qui ne peut pas ouvrir la bouche présente souvent des ATM au potentiel amoindri. Une OAM n’est pas, dans ce cas, indiquée;
être homme/femme. Chez la femme on aura tendance à préférer les orthèses plus légères ;
Le bruxisme. Chez les patients bruxeurs, il faudra privilégier un matériel qui ne casse pas ;
si le patient se rend difficilement au cabinet pour les réglages, il faut privilégier les orthèses facilement réglables par le patient lui-même et la plus solide ;
le coût financier de l’OAM pour celles qui ne sont pas remboursées par la sécurité sociale ;
le port quotidien ou occasionnel de l’OAM ;
la relation avec le laboratoire (qualité et délai de fabrication, SAV, interactivité).

Conclusion

Les limites à la réalisation des OAM sont repoussées. L’apparition d’OAM très rétentives permettent aujourd’hui d’appareiller des malades édentés et lève ainsi la limite dentaire à l’utilisation de l’OAM. Par ailleurs, la valorisation de l’acte du praticien est aujourd’hui actée par la CCAM et sera effective certainement avant 2017, ce qui lèvera un frein financier pour les patients. On peut donc espérer que cette technique prendra sa juste place dans le traitement du SAOS. Remerciements Je remercie mon maître, le Pr Monteil qui m'a initié aux orthèses Déclaration de lien d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de lien d'intérêts. Références