Les traumatismes dentaires sont fréquents chez les enfants et les jeunes adultes. Environ 25 % des écoliers ont subi une blessure touchant leur denture temporaire, tandis que 33 % des adultes ont été affectés au niveau de leur denture définitive, la majorité de ces incidents survenant avant l’âge de 19 ans.

La gestion des traumatismes bucco-dentaires est toujours délicate dans l’exercice du quotidien, ils constituent de manière générale des situations d’urgences et requièrent une prise en charge rapide car tout délai d’intervention joue en défaveur de la guérison.

 

 

Diagnostic et traitement

Les traumatismes bien définis et individualisés sont rares, ils occasionnent généralement des lésions touchant à la fois la dent et les structures parodontales.
Face à la diversité de ces lésions, il est essentiel que le chirurgien-dentiste pose un diagnostic précis et maîtrise les options de traitement, les techniques d’intervention et les matériaux disponibles. La littérature peut servir de guide et de soutien à la réflexion, chaque prise en charge étant adaptée au cas particulier.
Ce guide récapitulatif vise à vous accompagner dans la gestion de ces situations d’urgence.

 

Contusion et subluxation :

Traumatismes légers du parodonte sans déplacement de la dent, la contusion se caractérise par une atteinte réversible du ligament desmodontal, tandis que la subluxation implique également une lésion du paquet vasculo-nerveux.

Traitement :
Dans le cas d’une subluxation, une contention flexible peut être réalisée pour le confort du patient pendant 2 semaines maximum (facultatif).

Suivi :
• Contusion : contrôle à 4 semaines, 6-8 semaines puis 1 an.
• Subluxation : dépose de la contention à 2 semaines puis contrôle régulier à 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois puis 1 an.

 

Extrusion :

Déplacement partiel et axial de la dent hors de son alvéole, ce qui provoque un étirement ou une rupture du paquet vasculo-nerveux et une perte d’attache partielle.

Traitement :
• Si le soin est réalisé dans les 24h : nettoyage de la zone, repositionnement doux de la dent par pression digitale, et réalisation d’une contention flexible pendant 2 semaines (+ 3-4 semaines supplémentaires si fracture alvéolaire associée).
• En cas de prise en charge différée :  repositionnement orthodontique (les mouvements d’intrusion peuvent être initiés à 3 mois post-traumatismes).

Suivi :
Contrôle régulier à 2 semaines, 4 semaines (dépose de la contention), 6-8 semaines, 6 mois puis 1 an puis tous les ans pendant 5 ans.

 

Luxation latérale :

Déplacement latéral de la dent, entraînant un étirement et/ou une rupture totale du paquet vasculo-nerveux.

Traitement :
Le choix du traitement dépend du délai de prise en charge :
• Délai < 48 heures : repositionnement manuel sous anesthésie locale, nettoyage de la zone, utilisation d’un davier pour désengager la dent, contention flexible pendant 4 semaines.
• Délai > 48 heures : repositionnement orthodontique ou chirurgical.

Suivi :
Contrôle régulier à 2 semaines, 4 semaines (dépose de la contention), 6-8 semaines, 6 mois, 1 an puis tous les ans pendant 5 ans.

 

Intrusion :

Enfoncement de la dent dans l’alvéole, provoquant une comminution avec d’importantes lésions cémentaires et parodontales, ainsi qu’un écrasement du paquet vasculo-nerveux. La dent peut être partiellement ou totalement intruse.

Traitement :
Le traitement dépend du stade de développement radiculaire et de l’importance du déplacement :
• Dent immature : on attend la ré-éruption spontanée. Si elle n’a pas lieu au bout de 3 mois, on effectue un repositionnement orthodontique ou chirurgical.
• Dent mature : repositionnement chirurgical sous anesthésie locale dans les 72h.

Suivi :
Contrôle à 2 semaines, 4 semaines (dépose de la contention), 6-8 semaines, 6 mois, 1 an puis tous les ans pendant 5 ans.

 

Avulsion (expulsion) :

Déboîtement complet de la dent de son alvéole.

Traitement :
• Dent déjà réimplantée sur le lieu de l’accident : nettoyage de la zone, vérification clinique et radiologique du bon repositionnement de la dent, sutures des dilacérations gingivales et contention flexible pendant 2 semaines maximum.
• Dent conservée dans un milieu approprié : nettoyage de la dent et de l’alvéole, réimplantation immédiate si possible, sinon après préparation de l’alvéole et de la dent et contention flexible pendant 2 semaines.
• Dent non conservée dans un milieu approprié : même protocole que ci-dessus, mais le pronostic est réservé.

Traitement endodontique :
• Dents matures : 7 à 10 jours après la réimplantation.
• Dents immatures : décision après 3 mois de suivi et sous réserve de signes défavorables.

Suivi :
Contrôle à 1 semaine, puis suivi rapproché selon le protocole (peut varier en fonction de l’âge de la dent, du stade de développement radiculaire, du délai de réimplantation, du milieu de stockage…).

 

Fracture amélaire :

Perte de substance limitée à l’émail de la dent.

Traitement :
• Ébauche ou régularisation des bords et angles vifs s’ils blessent la langue et/ou la lèvre.
• Restauration directe possible en cas de perte de substance inesthétique.

Suivi :
Contrôle à 6-8 semaines puis à 1 an. Pour les dents immatures, le suivi se poursuit annuellement jusqu’à la fermeture apicale.

 

Fracture coronaire simple :

Fracture de la couronne dentaire n’atteignant pas la pulpe.

Traitement :
• Si le fragment est perdu : restauration au composite. En cas de perte de substance importante, on privilégiera la technique par stratification.
• Si le fragment est retrouvé et intact : collage du fragment. Coiffage indirect si le trait de fracture est proche de la pulpe.

Suivi :
Contrôle à 6-8 semaines puis à 1 an. Pour les dents immatures, le suivi se poursuit annuellement jusqu’à la fermeture apicale.

 

Fracture coronaire complexe :

Fracture de la couronne dentaire exposant la pulpe.

Traitement :
Le choix du traitement dépend du stade physiologique de l’apex, de l’âge du patient, du délai de prise en charge et de l’étendue de l’exposition pulpaire :
• Dents immatures : privilégier la conservation de la vitalité pulpaire, coiffage direct ou une pulpotomie partielle.
• Jeune patient avec une dent complètement développée : coiffage direct ou pulpotomie partielle.
• Si le traitement conservateur est impossible : pulpotomie ou traitement canalaire.

Suivi :
Contrôle rapproché, généralement à 1 semaine, 2 semaines, puis régulièrement pour surveiller la vitalité pulpaire et la cicatrisation.

 

Fracture corono-radiculaire :

Fracture impliquant à la fois la couronne et la racine de la dent.

Traitement :
Le traitement se déroule en deux temps :
• En urgence : stabilisation temporaire du fragment coronaire mobile par collage.
Si le fragment coronaire est perdu, il est nécessaire de procéder à une restauration de la dent avec un ciment verre ionomère.
En cas de fractures multiples, faire une avulsion des fragments puis restauration.
• Traitement définitif (1 à 2 semaines après les traumatismes).
Avulsion du fragment et restauration de la perte de substance.
Avulsion du fragment, élongation coronaire et restauration de la dent.
Extrusion orthodontique ou chirurgicale du fragment apical.
Avulsion de la dent et réhabilitation prothétique ou implantaire.

Suivi :
Contrôle rapproché après le traitement d’urgence (1 à 2 semaines) puis régulièrement pour surveiller la vitalité pulpaire et la cicatrisation.

 

Fracture radiculaire :

Fracture de la racine de la dent.

Traitement :
• Si le fragment coronaire est déplacé, les traumatismes seront traités comme des luxations. Repositionnement du fragment déplacé dans les meilleurs délais puis contention flexible.
• Si la fracture est au niveau apical et qu’il n’y a pas de déplacement : surveillance.

Suivi :
Contrôle rapproché, généralement à 2 semaines, 4 semaines (dépose de la contention), puis régulièrement pour surveiller la vitalité pulpaire, la cicatrisation et la formation osseuse.

 

 

En résumé

 

 

Traumatisme	Traitement	Suivi
Contusion	Aucun, surveillance	4 semaines, 6-8 semaines, 1 an
Subluxation	Contention flexible (2 semaines)	2 semaines (dépose contention), 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an
Extrusion	Repositionnement + contention flexible (2 semaines)	2 semaines (dépose contention), 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an, suivi annuel 5 ans
Luxation latérale	Repositionnement (manuel ou orthodontique) + contention flexible (4 semaines)	2 semaines, 4 semaines (dépose contention), 6-8 semaines, 6 mois, 1 an, suivi annuel 5 ans
Intrusion	Dépend du stade de développement et du déplacement (ré-éruption spontanée, repositionnement chirurgical ou orthodontique)	2 semaines, 4 semaines (dépose contention), 6-8 semaines, 6 mois, 1 an, suivi annuel 5 ans
Avulsion	Dépend des conditions de conservation et du stade de développement (réimplantation, traitement endodontique, contention)	1 semaine, puis suivi rapproché selon le protocole
Fracture amélaire	Ébauche/régularisation, restauration si nécessaire	6-8 semaines, 1 an
Fracture coronaire simple	Collage du fragment si possible, sinon restauration	6-8 semaines, 1 an
Fracture coronaire complexe	Coiffage, pulpotomie, traitement canalaire	Suivi rapproché (1 semaine, 2 semaines…)
Fracture corono-radiculaire	Stabilisation, puis traitement définitif (avulsion du fragment, extrusion…)	Suivi rapproché après urgence (1 à 2 semaines)
Fracture radiculaire	Repositionnement si nécessaire, contention flexible	2 semaines, 4 semaines (dépose contention), suivi régulier

Les complications des traumatismes dentaires représentent un défi perpétuel pour le chirurgien-dentiste qui doit dispenser un traitement et assurer des résultats favorables face à de nombreux facteurs de complications possibles …

Le traitement peut faire appel à un suivi pluridisciplinaire afin d’assurer par un spécialiste chaque étape. Tous les efforts doivent être apportés à préserver la pulpe de la dent permanente touchée afin d’assurer sa pérennité, sa fonction, et son esthétique et ainsi de réduire les conséquences possibles à vie des traumatismes.
Mais un enfant jeune est souvent considéré comme difficile à examiner et à traiter. La situation est aussi stressante pour les parents que pour leur enfant. La maturité de l’enfant et sa capacité à coopérer avec la situation d’urgence sont des facteurs importants qui peuvent influencer l’issu du traitement.

Lors du soin d’urgence, il est impératif de ne pas oublier de rédiger le certificat médical initial, document important d’un point de vue médico-légal. Celui-ci permettra d’aider à la prise en charge des traitements nécessaires jusqu’à consolidation de l’accident.

 

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Quelques références 

A. Camoin – Traumatologie dentaire: les gestes d’urgence.
Chir Dent Fr. 15 juin 2017.

J-O. Andreasen, F-M. Andreasen, L. Andersson – Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth.
John Wiley & Sons; 2018. 1064 p.

U. Glendor – Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of the literature.
Dent Traumatol. déc. 2008;24(6):603.

S. Petti, U. Glendor, L. Andersson – World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis – One billion living people have had traumatic dental injuries.
Dent Traumatol. 2018;34(2):71.

A. Smith – Impact of Early Childhood Dental Trauma on Permanent Dentition.
Journal of Pediatric Dentistry (2023).

B. Jones – Treatment Strategies for Tooth Luxations in Children.
International Journal of Pediatric Dentistry (2022).

 

Élément central du protocole de restauration direct ou indirect par collage, la polymérisation du composite ou de la colle repose sur 2 procédés, indépendants ou combinés :
• La chémopolymérisation, en lien avec le mélange d’une base et d’un catalyseur
• La photopolymérisation, issue de l’apport de lumière qui initie la réaction de polymérisation d’un photo-initiateur.

 

Il existe un grand nombre de composites disponible sur le marché, chaque marque faisant évoluer régulièrement sa gamme pour proposer des matériaux toujours plus performants d’un point de vue biomécanique mais aussi esthétique. Avec le développement de nouveaux composites plus clairs ou translucides d’autres photo-initiateurs ont été développés. Aujourd’hui, nous pouvons dire qu’il existe deux types de photo-initiateurs :
• Le premier type est : la camphroquinone (CQ), la phénanthrènequinone (PQ), l’oxyde de bisacylphosphine (BAPO), le benzophénone (BP) et la 1-phényl-1,2-propanodione (PPD) qui combinait deux modes de polymérisation.
• Le deuxième type est : le triméthylbenzoyl-diphénylphosphine oxyde (TPO), le peroxyde de benzoyle (BPO).
Certains combinent deux types de polymérisation comme le PPD.

 

De nouveaux photo-initiateurs ont été développés comme le dibenzoyl germanium (Ivocerin), ces derniers sont caractérisés par un degré de conversion plus élevé et une stabilité de couleur supérieure.
Tous ces photo-initiateurs ont des longueurs d’ondes d’absorption différentes avec des pics à des longueurs d’ondes différentes, voici quelques exemples :

 

• CQ : 360-510 nm (maximum d’absorption : 468 nm).
• BAPO : 365-416 nm (maximum d’absorption : 400 nm).
• BP : 240-370 nm (maximum d’absorption : 294 nm).
• PPD : 300-400 nm (maximum d’absorption : 410 nm).
• TPO : 380-425 nm (maximum d’absorption : 400 nm).
• Ivocerin : 390-445 nm (maximum d’absorption : 418 nm).

 

Fig. 01 : profils d’absorption des photo-initiateurs en fonction des longueurs d’ondes. Nous pouvons observer la variabilité des plages et des pics d’absorption. La résultante est la nécessité de couvrir toutes ces plages de lumière pour garantir une polymérisation de qualité. lentille.

 

Au même titre qu’il existe un grand nombre de références de composites et de photo-initiateurs, nous avons à notre disposition un large choix au niveau des lampes à photopolymériser.
La grande majorité des modèles sont aujourd’hui à LED (diodes électroluminescentes). Elles nécessitent peu de puissance, peuvent ainsi fonctionner sur batteries et ont une durée de vie de plusieurs milliers d’heures. À leur création, ces lampes présentaient un défaut de puissance et nécessitaient une durée de polymérisation supérieure à leurs homologues halogènes. La deuxième génération a permis d’augmenter la puissance des LED. Enfin, la troisième génération a permis de fournir des LED avec différentes longueurs d’ondes pour permettre l’activation des différents photo-initiateurs. Nous sommes parfois perdus pour l’évaluation de notre lampe ou pour le choix de son renouvellement par un nouveau modèle. Mais alors, comment bien choisir sa lampe à photopolymériser ?

 

Bien évaluer et choisir sa lampe à photopolymériser

Il existe aujourd’hui 2 modes de conduction de la lumière de nos lampes LED soit par une fibre optique soit par une lentille. Le praticien a le choix, en fonction de l’ergonomie qu’il souhaite, d’opter pour l’un ou l’autre système. L’important est de présenter le faisceau le plus proche et le plus perpendiculaire possible au composite.

Fig. 02 : fibre ou lentille.

 

Il convient aussi d’utiliser les systèmes de protection. En effet une fibre ou une lentille salie présentera une perte de puissance.

 

Fig. 03 : protection de l’embout de polymérisation.

 

Avant d’envisager l’achat d’une nouvelle lampe à photopolymériser, il convient de regarder plusieurs paramètres :
• Le flux radiant : donne la puissance de la lampe en watts.
• L’énergie : équivaut à la puissance multipliée par le temps et est mesurée en joules.
• L’irradiance : lumière que la résine reçoit en mW/cm².
• L’exposition radiante : cela équivaut à l’irradiance multipliée par le temps et est mesurée en J/cm².
• Le spectre d’émission : longueurs d’onde de la lumière provenant de la lumière de polymérisation en nanomètres (nm).

 

Fig. 04 : positionnement idéal perpendiculaire et en intimité de contact avec la dent.

 

Si l’on prend un composite dont le temps de polymérisation recommandé par le fabricant est de 10 secondes à 800 mW/cm², il faut délivrer une puissance de 8 J/cm² pour obtenir une polymérisation complète ; pour un composite dont le temps est de 20 sec, il faudra 16 J/cm².
Pour réaliser nos tests, nous avons utilisé le système MARC (Measurement of Accuracy when Resin Curing) ainsi qu’un radiomètre Gigahertz-Optik. Développé par le Dr Richard Price, le système MARC permet de mesurer sur un mannequin à l’aide d’un capteur antérieur (de profondeur 1 mm) et un postérieur (de profondeur 4 mm) la quantité d’énergie lumineuse totale appliquée au matériau.

 

Fig. 05 : système MARC.

 

Le logiciel permet de voir les courbes d’énergie en fonction des longueurs d’ondes mais aussi de déterminer le temps nécessaire à l’obtention d’une polymérisation complète.
Lors des essais nous avons constaté que, quelle que soit la lampe, il existe une différence d’énergie transmise entre le secteur antérieur et postérieur. La distance entre la source de lumière et le récepteur ainsi que l’angulation de la lampe conduisent à cette perte de puissance.

 

Fig. 06 : différence entre les lampes avec le système MARC.

 

Nous pouvons noter qu’il existe des différences importantes entre certaines lampes.
La lampe 4 nécessite un temps très long (LED de 1^ère génération), d’autres poussées en mode turbo ne demandent qu’un temps très court (lampes 5 et 6). Ces modes (haute intensité et turbo) permettent de générer une quantité d’énergie bien supérieure mais s’accompagnent d’un dégagement de chaleur très important. Pour compenser cela, certaines lampes ont un système de sécurité bloquant pendant une durée très courte le faisceau afin de limiter l’élévation de température.

 

Fig. 07 : spectre d’une lampe en mode standard, et temps optimal de polymérisation.

 

Fig. 08 : arrêt de sécurité au cours de la polymérisation.

 

Le radiomètre Gigahertz-Optik permet d’effectuer des mesures d’irradiance et de flux radiant et nous donne le spectre d’émission de la lampe. Ces éléments combinés communiquent à la fois des informations sur la qualité de la lampe mais aussi sur la puissance qu’elle délivre (en fonction du diamètre de l’embout).

Fig. 09 : le radiomètre Gigahertz-Optik.

 

La recommandation est d’avoir une irradiance de 800 à 1000 MW/cm² avec une lampe LED neuve pour obtenir une bonne polymérisation. De plus, son spectre doit couvrir l’ensemble des longueurs d’ondes des photo-initiateurs. L’irradiance est inférieure à la puissance car le diamètre et la collimation du faisceau influencent les valeurs.

 

Fig. 10 : exemple d’énergie délivrée par des lampes LED (source Inside dentistry).

 

Fig. 11 : puissance radiante, irradiance et spectre d’une même lampe selon les modes.

 

Fig. 12 : certaines des lampes testées ne présentent pas de puissance suffisante ou à puissance suffisante ont un spectre qui ne couvre que la camphroquinone.

 

Fig. 13 : en mode standard la plupart des lampes présentent une puissance suffisante (nos tests incluant une marge d’erreur de 10%) et un spectre moyen couvrant les photo-initiateurs majoritairement utilisés.

 

Fig. 14 : une lampe présente un spectre couvrant très bien les basses longueurs d’ondes mais avec une puissance insuffisante.

 

Un dernier paramètre à prendre en compte est l’élévation de la température liée au dégagement d’énergie. Un excellent moyen et simple moyen de tester sa lampe est de l’activer sur la pulpe du doigt. Nous pouvons ainsi sentir l’élévation de température. Sur certaines des lampes testées, nous ne pouvions laisser notre doigt plus de quelques secondes tellement la température augmentait. Si l’on reporte cela à l’échelle d’une dent, le risque pour la pulpe n’est pas négligeable surtout dans le cas de restaurations proxipulpaires !
Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser le mode progressif ou séquentiel de la lampe ou à défaut de refroidir lors de la polymérisation avec de l’air. Si l’un de ces mode est utilisé, il ne faut pas oublier d’allonger les durées de polymérisation pour compenser les phases non actives.

 

Beaucoup de lampes testées présentaient plusieurs modes de polymérisation mais aussi un mode diagnostic, pour dépister les fêlures, caries et résidus de composite lors d’une réintervention. Les bases de recharge ont aussi des testeurs permettant de contrôler la puissance de la lampe. Si votre lampe ne possède pas cette option, il est possible d’acheter ces unités indépendamment.

 

Fig. 15 : testeurs ou bases intégrant un testeur.

 

Le sans-fil est de plus en plus proposé pour son ergonomie. Il faut faire attention à la qualité des batteries ainsi qu’au niveau de charge (1/3 minimum) qui risque de diminuer la qualité de la polymérisation. L’idéal est de prendre un modèle avec batterie remplaçable.

 

Conclusion

En résumé, le choix de la lampe à photopolymériser ne résume pas qu’à une question de puissance. Spectre, irradiance, modes, et sans-fil sont autant d’éléments à prendre en compte lors de l’achat. Il ne faut pas hésiter à questionner le fabricant sur ces différents points. Une marque rigoureuse sera en mesure de fournir tous ces éléments.

À l’usage, la protection et le bon entretien de la lampe sont essentiels au maintien dans le temps de cette dernière. Il ne faut être réticent à l’idée d’allonger les temps de polymérisation pour donner suffisamment d’énergie au composite et obtenir une conversion complète.
Enfin, il est recommandé de bien suivre les évolutions car les derniers modèles sortis répondent au cahier des charges de nouveaux photo-initiateurs présents sur le marché.

 

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Références bibliographiques :

Richard Bengt Price, BDS, DDS, MS, PhD | Braden Sullivan – Selecting a Dental Light Curing Unit.
Inside Dentistry, Volume 19, Issue 8, August 2023.

Andrea Kowalska, Jerzy Sokolowski, Kinga Bociong  – The Photoinitiators Used in Resin Based Dental Composite-A Review and Future Perspectives.
Polymers (Basel). 2021 Feb 2 ; 13(3) : 470. doi : 10.3390/polym13030470.

Pelissier B and Coll. – Analyse de l’irradiation lumineuse pour la polymerisation des composites.
Interet du système MARC. Inf Dent. Inf Dent 2012 ;29/30 :27.

Pérard M, Chevalier V. – La photopolymérisation.
Biomat Clin. 2019Oct ; 2 Vol4 ; 32-41.

 

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Le Dr Edouard Lanoiselée, auteur de cet article, remercie la société Ultradent pour la mise à disposition du matériel pour les tests.

Ces dernières années ont vu la progression de la dentisterie adhésive bouleverser nos habitudes au cabinet aux dépens de la dentisterie conventionnelle. Une dentisterie plus respectueuse de l’organe dentaire faisant fi des principes de préparation dictés par Black depuis 1908.

C’est ainsi que Le gradient thérapeutique (Tirlet & Attal 2009) s’est imposé avec le temps comme une nouvelle référence de travail, entraînant un déport de notre activité vers des techniques de plus en plus conservatrices.

La technologie et les techniques de planification (VEP, DSD…) donnant à l’esthétique un rôle de chef d’orchestre entre les différentes spécialités en étant un guide nécessaire à chacun.
L’objectif : La préservation de la dent et des restaurations plus pérennes.

Histoire d’une jeune patiente qui n’aurait jamais pu être traitée sans un coup tissulaire important il y a encore quelques années.

Cas en collaboration avec le Laboratoire Raphaël Abou.

 

Cas clinique : Mme Pauline A. 37 ans
La patiente de 37 ans se présente en consultation pour une demande esthétique. Elle se plaint de douleurs musculaires au réveil et voudrait revoir au passage sa gouttière de bruxisme.
À l’examen clinique, on découvre des surfaces d’usures importantes au niveau incisal ainsi qu’au niveau occlusal (Fig 1).
L’usure des bords incisifs ainsi que les lacunes amélaires au niveau cervical révèlent des phénomènes d’attrition importants.
La patiente présente aussi un encombrement de 2mm au niveau des incisives mandibulaires.
L’analyse du sourire révèle un aspect inesthétique avec des dents raccourcies et des rapports Longueur/Largeur diminués.

 

1^er rendez vous : empreintes d’études et portfolio photographique
Lors de cette séance, il est indispensable de réunir tous les éléments nécessaires à l’établissement d’un projet prothétique à la fois esthétique et fonctionnel.

2 types de photographies sont nécessaires (au moins) :
• Les photographies de portrait : photographies incontournables permettant d’établir un futur sourire équilibré et s’intégrant parfaitement au visage de notre patient.
• La photo intrabuccale pour la constitution des nouveaux contours du sourire ainsi que les informations qui s’y rattachent : longueur, largeur, forme, etc…) (Fig 3)

 

Étape de laboratoire : réalisation d’un wax-up pour la constitution d’un masque (mock-up)

La constitution d’un wax-up directeur est réalisée à l’aide des photographies, du design du futur sourire et des recommandations établies par le praticien.

Le prothésiste commence par monter les 2 incisives centrales en accord avec le nouveau projet esthétique. Puis dans le cas de la patiente, l’usure ayant provoqué un affaissement de la DV, nous décidons d’augmenter de 5mm en antérieur (tige de l’articulateur) afin d’obtenir un recouvrement antérieur fonctionnel.

Les dents suivantes sont waxées en fonction du projet prothétique et de la localisation des futurs éléments de restauration. (Fig 4)

Nous planifions de réaliser un Full mock inspiré de la technique 3 Step de Franscesca Vaillati. Les dents postérieures seront réhabilitées par le biais d’overlays, les secteurs antérieurs mandibulaires par des restaurations directes en composite. Le secteur antérieur maxillaire par une technique sandwich avec des facettes palatines et vestibulaires.

 

2^è rendez vous : validation de l’esthétique et de la fonction à l’aide d’une clef de mock-up
Les cires étant en accord avec le projet virtuel, le prothésiste conçoit deux clefs de Mock-up pour l’arcade maxillaire et l’arcade mandibulaire.
L’objectif est la réalisation d’un full mock-up afin de transférer les montages dans la bouche du patient à l’aide d’une résine Bisacryl (DMG Luxatemp Star).

Elles permettent une validation conjointe de l’esthétique de la part du praticien et de son patient. Elles permettent aussi une validation fonctionnelle de la nouvelle DV et des nouveaux rapports d’occlusion. (Fig 6a)

 

3^è rendez vous : préparations et empreinte des secteurs postérieurs
La résine en bouche, nous réalisons des préparations guidées par le Mock-up.
Dans un premier temps, des rainures à l’aide d’une fraise Deep Marker (Komet ®) de 1,5mm sont réalisées. Puis après marquage des rainures au crayon carbone, la résine restante est retirée et les préparations affinées jusqu’à disparition des marques de crayon sur la surface dentaire.
Une fraise bague rouge (Komet ®) permet de lisser les préparations avant l’empreinte. Les dents déjà couronnées sont déposées et les préparations reprises et affinées. (Fig 6b)
La résine du mock-up est laissée en place au niveau des dents antérieures afin d’enregistrer l’occlusion à la nouvelle DV.
Les dents n’ayant quasiment pas été touchées, aucune temporisation n’est nécessaire.

 

4^è rendez vous : collage des overlays & empreinte des facettes palatines

Avant de procéder au collage, chaque pièce en céramique est contrôlée individuellement (Fig 7). Le bon ajustage des pièces et leur intégration sont vérifiés en bouche. Il est important de préciser que la finesse des pièces ne nous permet pas de contrôler l’occlusion avant leur collage.
Dans ce cas précis, nous commençons par sceller les deux nouvelles couronnes, puis nous mettons en place le champ opératoire sur chaque secteur afin de coller nos overlays.
Le processus d’adhésion est réalisé de la manière suivante en respectant de manière scrupuleuse un protocole de collage MR2.

PRÉPARATION DE SURFACE :
• Sablage de la surface dentaire (permet un nettoyage de la surface)
• Mordançage du bandeau d’émail à l’acide phosphorique pendant 20 sec
• Rinçage et séchage
• Application de l’adhésif (Excite Ivoclar Vivadent ®) pendant 30 sec
• Élimination des excès d’adhésif à la soufflette
• Polymérisation de l’adhésif pendant 20 sec

PRÉPARATION DE LA PIÈCE PROTHÉTIQUE :
• L’intrados des pièces doit être sablé au préalable par le technicien de laboratoire à l’oxyde d’alumine
• Mordançage de l’intrados à l’Acide Fluorhydrique pendant 20 sec (Ceramic Ivoclar Vivadent ®)
• Rinçage et séchage
• Silanisation de l’intrados pendant 60 sec (Monobond Ivoclar Vivadent ®)

COLLAGE DE LA PIÈCE PROTHÉTIQUE
• Mise en place du composite de collage sur l’intrados (VARIOLINK ESTHETIC NEUTRAL LC)
• Positionnement de la pièce et retrait des excès (Fig 8)
• Polymérisation pendant 60 sec
• Polissage soigneux du joint

À la fin de cette étape, la nouvelle dimension verticale est établie, l’occlusion est vérifiée et équilibrée. L’empreinte pour les facettes palatines peut alors être réalisée.
Cette dernière ne nécessite généralement pas une préparation particulière, si ce n’est la mise en évidence de limites à l’aide d’une fraise congé fine bague rouge.

Il est important de bien informer le patient à ce stade que tant que les contacts antérieurs ne sont pas reconstitués, il existera un inconfort certain dû à l’existence de contacts uniquement au niveau des secteurs postérieurs.

 

5^è rendez-vous : collage des facettes palatines et stratification des composites de reconstitution
À la différence des Overlays et des facettes vestibulaires, les facettes palatines sont réalisées en composite de laboratoire et ce pour 2 raisons pratiques :
• Possibilité de retoucher le composite lors des préparations vestibulaires
• Collage simplifié de la facette vestibulaire sur le composite

Nous procédons comme il est d’usage à l’essayage des pièces avant la mise en place de la digue dentaire.
Chaque pièce est collée une à une en suivant le même protocole que pour les overlays, excepté l’utilisation de l’acide fluorhydrique qui n’est pas nécessaire lors d’un collage de pièces en composite.

Dans un deuxième temps, le champ opératoire est mis en place à l’arcade mandibulaire et des composites de stratifications sont réalisés à main levée afin de recréer un guide antérieur fonctionnel.

 

6^è rendez vous : temps orthodontique – optimisation de l’esthétique et amélioration de la fonction
À ce stade, l’occlusion et la fonction sont rétablies et équilibrées à la nouvelle dimension verticale.
Toutefois, l’existence d’un encombrement mandibulaire et une forme d’arcade étroite limitent le résultat esthétique et fonctionnel.
Nous procédons ainsi à l’introduction d’un temps orthodontique avant la réalisation des facettes esthétiques.
Pour ce faire, nous traitons la patiente pendant 6 mois avec une technique d’aligneurs Invisalign.

L’objectif du traitement est de :
• Diminuer le surplomb et la supraclusion afin d’améliorer le guide antérieur
• Corriger l’encombrement mandibulaire
• Améliorer la forme d’arcade afin de réduire les corridors buccaux lors du sourire
• Optimiser le collage des facettes vestibulaires par un repositionnement incisif en retrait.

À la fin du traitement, la position des dents est optimisée afin de recevoir les facettes vestibulaires.

 

7^è rendez vous : préparation et empreinte des facettes vestibulaires
Il est important de préciser qu’avant la séance, nous avons demandé à notre prothésiste de réaliser un nouveau wax-up et une nouvelle clef de mock-up aux nouvelles conditions en accord avec le projet initial.
La clef est positionnée en bouche avec de la résine bisacryl afin de calibrer les préparations. (Fig 13)
De la même manière que pour les overlays, nous utilisons des fraises calibrées nécessaires aux futures pièces prothétiques, puis à l’aide de fraise bagues rouges nous lissons les préparations.

 

8^è rendez vous : collage des facettes vestibulaires
Les facettes vestibulaires en Disilicate de Lithium sont contrôlées avant leur collage puis mises en place à l’aide d’une pate d’essayage simulant le résultat final. (Try in Ivoclar Vivadent ®)

La digue est mise en place et chaque facette est collée en suivant le même protocole que pour les overlays.

 

Situation finale

 

 

Les techniques modernes nous permettent aujourd’hui de proposer à nos patients des thérapeutiques extrêmement conservatrices visant à :
• Améliorer leur santé buccodentaire avec un coup tissulaire proche du néant
• Mais aussi à redonner une nouvelle jeunesse aux sourires de nos patients.
L’orthodontie, alors combinée aux nouvelles thérapeutiques de collage et aux techniques de planification virtuelle, devient alors un outil incontournable pour les réhabilitations esthétiques ultraconservatrices.

 

Résultat à 1 an post-opératoire

 

La 1^ère publication de ce cas a été effectué en 2019 et mis à jour le 09 janvier 2024.

 

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Références bibliographiques

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2. Vailati F, Belser UC. Full Mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition : The three-Step Technique. Part 2 Eur J Esthet Dent 2008 ; 3 (2) : 128-146
3. Vailati F, Belser UC. Full Mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition : The three-Step Technique. Part III Eur J Esthet Dent 2008 ; 3 (3) : 236-257
4. Tirlet G, Attal JP . Le gradient thérapeutique : Un concept médical pour les traitements esthétiques L’information Dentaire 2009 ; 41-42 2561-2568
5. Ubassy G. Shape and color : The key to Succesful ceramic Restoration . Chicago : Quintessence . 1993
6. Magne P. Belser U. Bonded porcelain Restaurations in the antérior Dentiton. A biomimetic approch. Chicago : Quitessence 1997
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8. 7. Magne P, Magne M. Use of ad- ditive wax-up and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent. 2008 ; 1(1): 10-19
9. Koubi S , Gurel G, Margossian P , Massihi R , Tassery H, Nouvelles perspectives dans le traitement de l’usure : les table top, Real Clin 2013 Vol. 24, n°4 : pp. 319-330
10. Koubi Stefen, Gurel G. Massihi R. Margossian P. Tassery H. Les mock up dans le traitement de l’usure avancée AO Oct 2017

Il est courant d’entendre parler de prise en charge pluridisciplinaire dans notre métier, d’autant plus que la profession tend à se spécialiser et que les praticiens deviennent de plus en plus pointus dans un domaine. La prise en charge pluridisciplinaire dans la dentisterie moderne, doit aussi faire la part belle aux professions paramédicales.
Dans cet article, nous faisons une collaboration avec Megane Jouin, un kinésithérapeute maxillo-facial.

 

La position de la langue est un élément essentiel de stabilité de nos traitements, qu’ils soient prothétiques et/ou  orthodontiques. Il peut être courant de faire appel à un orthophoniste afin de corriger l’élocution de nos patients, et cela dès leur plus jeune âge.
Mais la position la plus discriminante de la langue est la position adoptée lors de la déglutition. Celle-ci ayant lieu en moyenne 2500 fois par jour, une déglutition perturbée entraînera douleurs musculaires, troubles articulaires et mouvements dentaires.

Lors de notre approche ortho-restauratrice, nous veillons à faire réaliser un diagnostic avec les kinésithérapeutes maxillo-faciaux, afin de prendre en charge les dyskinésies actuelles et anticiper les éventuelles récidives.

 

Cet article tentera d’être à l’image de la synergie qui opère entre nos deux professions en naviguant entre la partie dentaire pure et la prise en charge des kinésithérapeutes maxillo-faciaux afin d’appréhender plus facilement le diagnostic des dyskinésies.

 

Anamnèse

Patient de 55 ans avec un bon état général qui ne présente aucune pathologie mais prend des médicaments contre le reflux gastro-œsophagien (Oméprazole) pour lequel il est suivi par son médecin généraliste. Le patient, non-fumeur, n’est pas suivi régulièrement par un dentiste. Il déclare également ronfler la nuit mais ne pas avoir de prise en charge pour l’apnée du sommeil.

À l’examen endobuccal :
• Le patient a une mobilité terminale de la dent 31 (photos réalisées après nettoyage et extraction). Des édentements non compensés en position de 35, 36 et 46.
• Au sondage parodontal, le patient présente des poches parodontales autour de 16, 17, 26, 27, 37, 47. Ces poches ont une profondeur située entre 3 et 5mm, elles n’atteignent pas la furcation.
• Des restaurations prothétiques type couronne, sont présentes au maxillaire en position de 13, 15, 24 et 25. Des restaurations cavitaires type amalgame sont présentes sur les dents 16, 37, 45, 47.

 

Fig. 01 : état initial, vue de face.

 

Fig. 02 : état initial, vue de droite.

 

Fig. 03 : état initial, vue de gauche.

 

Le patient souhaite obtenir un sourire plus harmonieux et résoudre la problématique au niveau de la dent 31.

 

Plan de traitement

Le plan de traitement mis en place se décompose en 4 grandes phases :
• Traitement parodontal et prise en charge par les kinésithérapeutes maxillo-faciaux
• Traitement orthodontique par aligneurs
• Traitement implantaire
• Traitement prothétique (restaurations adhésives collées, couronnes implantaires, couronnes dents-portées)

 

Démarche diagnostique

Dans un premier temps, nous réalisons le détartrage et procédons à l’extraction de la 31 qui présentait une mobilité terminale. Nous revoyons le patient 6 semaines plus tard pour une analyse microbienne afin de poser le diagnostic de parodontopathie.
Une fois ce dernier établi et l’enseignement à l’hygiène réalisé, le patient va suivre une thérapeutique de débridements non chirurgicaux pendant 6 mois. Le premier débridement ayant lieu à J0 pour le maxillaire, J15 pour la mandibule puis un recall à 4 mois, et à 6 mois afin de valider la cicatrisation parodontale.

 

Dans un second temps, nous allons une fois le parodonte assaini, prendre la décision de réaliser un traitement par aligneurs orthodontiques. Compte tenu des antécédents du patient, nous réalisons un traitement plus long afin de minimiser les mouvements dentaires et solliciter à minima le parodonte.

 

Pour la fermeture de l’espace de la dent 31, deux choix s’offrent à nous :
• Conserver l’espace tel quel et réaliser une prothèse collée en fin d’alignement orthodontique, du type bridge collé à une ailette. Cette solution nécessite que la valeur du pilier soit à son maximum et que le patient puisse passer les brossettes interdentaires.
• Fermer l’espace prothétique et éviter au patient des préparations dentaires amélaires inutiles afin de permettre un maintien de l’hygiène facilité. C’est cette piste qui est retenue.

 

Dans la démarche que nous réalisons, une contraction de l’arcade mandibulaire est donc à réaliser.
La prise en charge par le kinésithérapeute maxillo-facial a débuté en même temps que la prise en charge parodontale. En effet, lors de notre anamnèse, nous pouvons noter une expulsion de la dent 31 quasi totale et une langue basse et volumineuse.
De plus la contraction d’arcade que nous allons réaliser et les restaurations prothétiques futures vont comprimer la langue, le traitement orthodontique va modifier le volume lingual, il est donc essentiel de pouvoir gérer l’organe musculaire au plus tôt.

 

Au bilan kinésithérapeutique, on note une dyspraxie linguale. Il s’agit d’une non automatisation de la langue en position haute, associée à une déglutition dysfonctionnelle et à une phonation avec interposition linguale.
Chez le patient, elle se visualise d’abord par une langue basse. La déglutition est également considérée comme dysfonctionnelle, il existe une contraction parasite de la sangle péribuccale et du mentalis, ainsi qu’une poussée linguale contre l’arcade avec interposition linguale entre les arcades ou les lèvres.
De même, la phonation sera qualifiée de dysfonctionnelle puisqu’il existe une poussée linguale avec interposition de la langue sur les sons palataux (l, n, d, t, s).

La rééducation linguale est mise en œuvre.

 

Nous corrigerons la position de repos de la langue. En temps normal, au repos, la pointe de la langue doit donc se retrouver en contact avec les papilles palatines, sans contact avec les dents. Les bords de la langue doivent être en contact avec les procès alvéolo-dentaires des secteurs latéraux maxillaires, et les lèvres doivent être en contact, sans effort ni crispation. La respiration doit être obligatoirement nasale.

Une fois cette position linguale corrigée, nous débutons des exercices de langue afin de lever les immaturités linguales et corriger les parafonctions potentielles (onychophagie, tétage de langue…) qui pourraient compromettre la rééducation.

Enfin, nous réaliserons une correction de la position de la langue à la prononciation et à la déglutition.

 

Traitement en collaboration avec le kinésithérapeute maxillo-facial

 

Quel est le risque si nous ne réalisons pas cette rééducation linguale ?

Tout simplement, la récidive ! La dyspraxie linguale peut être à l’origine de troubles transversaux, verticaux et sagittaux plus ou moins importants.
Parmi les plus importants, on note les proalvéolies ou proalvéolies incisives dues à l’appui de la langue sur les incisives et toujours associées à un manque de tonus labio-jugal.
Lors d’une interposition linguale, la langue peut aussi engendrer des béances alvéolo-dentaires.
Dans d’autres cas, la langue peut être non seulement avancée, mais avec une pointe basse et propulsive, elle peut aussi engendrer une classe III. Dans les cas de classe II division 2, la pointe linguale est basse sur le plancher buccal et la base linguale se trouve dans la voûte. Elle n’équilibre plus la pression labiale excessive, d’où une rétroalvéolie incisive.

 

De manière générale, ces mauvais appuis linguaux risquent de perturber le traitement orthodontique, et notamment mettre à mal sa pérennité à la fin du traitement.
Le dépistage des dyspraxies oro-faciales appartient au dentiste et/ou à l’orthodontiste. Au moindre doute, la kinésithérapeute maxillo-facial réalisera sur prescription un bilan complet et si besoin, une rééducation afin de garantir la meilleure stabilité possible du résultat du traitement.

 

Quand réaliser cette rééducation ?

N’importe quand, à partir du moment où on l’a remarquée.
L’idéal étant avant de commencer le traitement orthodontique, mais le port des gouttières n’est absolument pas incompatible à la rééducation, bien au contraire. Et si la dyspraxie n’a pas été repérée pendant ou avant le traitement, ne pas hésiter à envoyer le patient consulter malgré tout.

À l’issue du traitement orthodontique, la position des dents maxillaires est idéale pour la suite de notre traitement au point de vue esthétique.
La prise en charge orthodontique par aligneurs et sa prédictibilité nous à permis de réaliser l’ensemble des mouvements des dents adjacentes aux endentements pendant les premiers mois de l’alignement afin de nous assurer une absence de mouvements dans les trois derniers mois de la thérapeutique. Ce lapse de temps a permis la pose des implants et leur ostéo-intégration afin que la fin du traitement orthodontique coïncide avec la réalisation de l’ensemble de la partie prothétique.

 

Une fois l’alignement terminé, nous entamons un premier temps prothétique avec la réalisation des couronnes implantaires afin de maximiser le calage postérieur et l’ancrage.
Une série d’aligneurs de finition est commandée afin que la position du bloc incisivo-canin soit idéale pour la future restauration prothétique antérieure.

 

Une fois les finitions réalisées, un set-up numérique est créé puis essayé en bouche.
L’essayage permet également la préparation par pénétration contrôlée afin de toujours respecter le gradient thérapeutique. Celles-ci sont réalisées sur l’arcade maxillo-faciale, les anciennes prothèses sont déposées et les restaurations cavitaires sont déposées sous digue.
Une séance d’essayage des restaurations sera nécessaire afin de valider la teinte et l’opacité des prothèses entre les restaurations adhésives collées sur dents naturelles et les restaurations coronaires sur support métallique type inlay core.

 

Dans un dernier temps, la restauration mandibulaire sur 45 sera déposée et un inlay sera installé.

 

Tout au long de la thérapeutique dentaire, le patient a réalisé une rééducation linguale active afin que la langue accompagne la rétraction et la reformation d’arcade.

maxillo-facial

Fig. 04 : état final, vue de face.

Fig. 05 : état final, vue de droite.

Fig. 06 : état final, vue de gauche.

Fig. 07 : sourire maxillaire en fin de traitement.

Fig. 08 : sourire avant/après le traitement.

 

Conclusion 

La prise en charge combinée entre le chirurgien-dentiste et le kinésithérapeute maxillo-facial permet au patient d’être abordé de manière globale et au praticien d’anticiper les problématique de récidive.

 

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Cet article a été rédigé par le Dr Mathieu Benichou en collaboration avec Megane Jouin, kinésithérapeute maxillo-facial.

 

 

Les restaurations partielles collées nous permettent de réaliser des traitements moins mutilants et moins fragilisants pour la dent. Si ces restaurations ont un taux de succès similaire aux couronnes conventionnelles, elles permettent plus de souplesse dans la réintervention.
Mais si les avantages de ces restaurations sont très séduisants, ils s’accompagnent de protocoles particulièrement exigeants et sensibles, ne laissant que peu de place aux compromis.

Les échecs de ces restaurations sont majoritairement mécaniques et carieux :
– les échecs carieux seront limités par la gestion des facteurs de risques.
– les échecs mécaniques de la restauration seront limités par le respect des épaisseurs et des protocoles. Les échecs mécaniques de la dent seront limités par une analyse biomécanique des structures dentaires résiduelles.
– les décollements sont rares et corrélés le plus souvent à un défaut dans le protocole d’assemblage.

Dans cette situation clinique, l’analyse des structures résiduelles révèle une prémolaire maxillaire dépulpée, avec une perte de substance MOD et une limite mésiale sous gingivale. Une préparation pour Overlay est retenue pour limiter les forces de flexion cuspidiennes et diminuer le risque de fracture.

Cette dent est restaurée en 2 étages :
– d’une part, en technique adhésive directe au niveau de la chambre pulpaire et au niveau cervical, à l’aide de matériaux composite.
– d’autre part, la partie coronaire est restaurée en technique indirecte, à l’aide d’un matériau hybride composite/céramique Enamic (r).

Les étapes de préparation sont les suivantes : élimination des tissus lésés, analyse biomécanique des structures résiduelles, préparation puis reconstitution.

Ici, en présence d’une limite mésiale sous gingivale et d’une perte du bandeau amélaire, il a été choisi de réaliser une remontée de marge. La digue est repoussée en direction apicale à l’aide de cordonnet en téflon. Le matriçage cervical est assuré par une matrice circonférentielle automatrix (r) et un coin de bois.
Après réalisation du protocole de scellement dentinaire immédiat (IDS), une reconstitution directe est réalisée au niveau de la limite mésiale, puis au niveau de la chambre pulpaire.
Une fois cette préreconstitution réalisée, la matrice est déposée. Les marges d’émail sont à nouveau préparées pour éliminer la couche d’adhésif.

L’empreinte optique est réalisée sous digue, ce qui évite toute étape ou manipulation supplémentaire de préparation avant l’empreinte. Le champ opératoire assure l’écartement des muqueuse et la répulsion des fluides.

La correspondance entre le mordu, l’antagoniste et l’empreinte sous digue est réalisée automatiquement. La pièce prothétique est modélisée puis usinée. Le matériau hybride composite/céramique est sélectionné pour ses bonnes performances mécaniques et l’usure limitée qu’il crée sur l’antagoniste.

La procédure d’assemblage est réalisée à l’aide de composite réchauffé. Le traitement de surface dentaire et le traitement de l’intrados prothétique sont réalisés classiquement.
L’adhésif est mis en place dans l’intrados et sur la préparation, mais n’est pas polymérisé.
Le composite de restauration préalablement chauffé est positionné dans l’intrados prothétique.
La pièce est mise en place.
Les excès sont éliminés à la sonde. Une insert vibrant ultrasonore permet de diminuer la viscosité du composite dense et compact, ce qui permet de l’insérer à fond.
L’opération se répète jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de composite expulsé au niveau de la limite.
La polymérisation est alors effectuée sous pression.

Le polissage et le brillantage des marges sont effectués comme pour un composite classique.

Le réglage de l’occlusion et un cliché rétroalvéolaire sont réalisés.

Inventées par le Dr Charles Pincus en 1928, afin de modifier le visage d’un acteur Hollywoodien pour les besoins d’un film, la facette dentaire est aujourd’hui une solution peu invasive de choix pour restaurer ou corriger le sourire de nos patients.
Autrefois réservées uniquement aux secteurs antérieurs, elles peuvent être aujourd’hui dans certaines situations une option thérapeutique postérieure.

La facette peut être définie comme un élément prothétique d’épaisseur minimale (entre 0,3 et 0,6mm en moyenne), collé à l’émail et destiné à corriger une anomalie de la teinte, la position, la forme ou restaurer une dent délabrée.

Le matériau le plus utilisé est la céramique, mais elle peut être aussi réalisée en composite. Selon le gradient thérapeutique / de mutilation, remis au goût du jour par Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal, elle se positionne entre les reconstitutions composites directes stratifiées et les couronnes périphériques.

La facette est donc indiquée :
• Dans les traitements des anomalies de formes, structures, positions.
• Dans certains cas de défauts de teintes.
• Dans les cas de dents trop délabrées pour être reconstituées durablement par une technique directe.
La recommandation actuelle est d’avoir un minimum de 50% d’émail pour coller durablement une facette.

Les contre-indications à la réalisation de facettes sont :
• Une quantité d’émail insuffisante.
• Une anomalie de position, ou de teinte trop importante pour être corrigée avec une facette.
• Un risque carieux élevé.
• Une limite de préparation dans la dentine ou le cément.
• Une occlusion défavorable.

La facette doit permettre d’obtenir d’atteindre ces objectifs tout en maintenant les principes d’économie tissulaire. De nombreux outils vont nous permettre de guider nos préparations et calibrer les épaisseurs de celles-ci. Des fraises dédiées existent chez les différents fabricants.

D’autre part, l’emploi de masques ou mock-up permet de travailler les volumes en fonction des futures restaurations et ainsi permet souvent d’économiser des tissus dentaires.

Enfin, pour polir les surfaces et les joints, les finitions peuvent être effectuées à l’aide d’inserts ultrasonores. Ces derniers permettent d’obtenir des états de surfaces très lisses, ainsi qu’une ligne de finition précise en corrigeant les irrégularités des préparations.

Les différents types de facettes :
Il existe aujourd’hui 3 grands types de préparations pour facettes.

Les préparations en fenêtre :
La préparation ne concerne que la face vestibulaire de la dent, sans retour vers les faces palatines. Cette préparation est aussi appelée préparation pelliculaire.

Les préparations remplaçant le bord libre :
La préparation va concerner la face vestibulaire et le bord libre de la dent. Elle permet d’allonger la longueur de la dent.

Les préparations avec retour palatin :
Elles peuvent être de deux types : soit à retour incisal, concernant le 1/3 coronaire de la dent, soit à retour cingulaire (aussi appelées facettes à 360°). Il faut éviter de créer une limite au niveau de la concavité palatine. En effet, via les forces de traction et de compression exercées, il existe à ce niveau une zone de fragilité.

Pour les préparations avec retour incisal, il faut faire attention à l’axe d’insertion qui devient plus complexe, notamment avec le retour palatin.
Pour la facette 360, la préparation ressemble beaucoup à celle d’une couronne. Elle concerne les cas de restaurations du guide antérieur ou les cas de délabrements importants.

Lors de la préparation des facettes, une des difficultés est de décaler le joint dento prothétique par rapport au niveau du point de contact proximal. Le stress mécanique créé au niveau de cette zone peut entraîner un vieillissement prématuré du joint. Afin d’éviter cette zone, il faut réaliser une préparation en toboggan qui va permettre de chercher un appui sous le point de contact. Cette technique est néanmoins de moins en moins utilisée, les joints dento prothétiques étant de plus en plus discrets.

Cas clinique
Mme L, 65 ans (sans antécédents généraux) se présente au cabinet dentaire pour réhabiliter 11 et 21 suite à des fractures amélaires sur les faces vestibulaires.
À l’examen clinique, elle présente une fêlure sur 11 ainsi que des restaurations composites réalisées en urgence. Consciente du principe d’économie tissulaire, elle souhaite une solution à la fois cosmétique et peu délabrante.

Afin d’affiner les souhaits esthétiques de la patiente, nous proposons la réalisation de facettes provisoires collées pour tester le projet prothétique.

Les composites réalisés en urgence sont déposés et les obturations sont reprises sous champ opératoire en technique de stratification composite. Les facettes provisoires sont collées en place de la couche composite émail, créant ainsi directement les états de surface.

Après validation du projet, une empreinte optique permet d’enregistrer l’anatomie validée conjointement par le patient et le praticien.
Les dents sont ensuite préparées à travers le masque provisoire ou Mock-up permettant ainsi d’optimiser l’économie tissulaire. La préparation se fait ici avec un remplacement du bord libre sans retour palatin pour harmoniser les volumes entre les 2 incisives. Nous noterons qu’une partie des composites d’obturation réalisés sous digue est laissée en place, alors que le masque est totalement retiré. Le joint périphérique repose sur l’émail des incisives.

L’empreinte est réalisée en réutilisant l’empreinte avec le mock-up. Les dents à préparer sont effacées pour pouvoir scanner les préparations et les réintégrer. Les fichiers sont envoyés par portail sécurisé au laboratoire de prothèse (Digital labs, Laboratoire Bongert, La Roche-Sur-Yon) où les facettes seront modélisées numériquement puis produites en disilicate de lithium (Emax, Ivoclar Vivadent).

L’assemblage est réalisé sous champ opératoire afin d’améliorer la qualité du collage et de limiter les risques de contamination bactérienne et d’humidité.

Le collage se fait, pour ce cas, avec l’emploi d’une colle universelle (G-cem Linkforce, GC) selon le protocole suivant :
• Essayage des restaurations avec une pate d’essai (try-in) à la teinte de la colle.
• Conditionnement des pièces céramiques après essayage :
o Application d’acide Fluorhydrique
o Rinçage
o Application d’acide Orthophosphorique
o Rinçage, séchage
o Application de silane
o Activation du silane dans un réchauffeur de composite
• Conditionnement des surfaces dentaires :
o Micro sablage (Alumine 50 microns)
o Rinçage
o Application d’acide orthophosphorique
o Rinçage, séchage
o Application de l’adhésif (G prémio bond)

Les facettes sont assemblées une à une. La colle est mise dans l’intrados de la facette puis celle-ci est positionnée en ayant pris soin d’isoler les dents adjacentes, au préalable, avec du téflon. Les excès de colle sont enlevés au pinceau imbibé de primer à composite (Modeling resin, GC). Puis la polymérisation est effectuée (60 sec par face).

Afin de polymériser la couche de colle inhibée par l’oxygène, un gel de glycérine est appliqué au niveau du joint. Puis nous re-polymérisons 60 secondes par face.

Un premier pré-polissage est effectué sous champ opératoire, puis celui-ci est déposé et le polissage est minutieusement repris.
Après polissage, nous prévenons la patiente du décalage de teinte lié à la déshydratation. Les tissus parodontaux déplacés par la digue dentaire et les ligatures reprendront aussi rapidement leur place.

La patiente est revue à 3 semaines pour contrôler les restaurations.

La patiente est satisfaite du résultat esthétique obtenu. Le traitement aura permis une restauration répondant à la fois aux impératifs fonctionnels, esthétiques et d’économie tissulaire. Les restaurations par facettes proposent donc une option thérapeutique de choix en alternative aux composites stratifiés et aux couronnes conventionnelles.

Références
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Le gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques. Inf Dent. 2009; 41-42.
2. ETIENNE O.
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Restaurations céramiques antérieures (2) : préparations partielles et adhésion. Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°3
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Utilisation des inserts ultrasonores Perfect Margin dans les préprations coronaires partielles. Inf Dent. 2015 ; 26-36.