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Gestion esthétique pluridisciplinaire d’un cas d’usure

Par Ruben Abou le 12-03-2019
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INTRODUCTION
Ces dernières années ont vu la progression de la dentisterie adhésive bouleverser nos habitudes au cabinet aux dépens de la dentisterie conventionnelle. Une dentisterie plus respectueuse de l’organe dentaire faisant fi des principes de préparation dictés par Black depuis 1908.

C’est ainsi que Le gradient thérapeutique (Tirlet & Attal 2009) s’est imposé avec le temps comme une nouvelle référence de travail, entraînant un déport de notre activité vers des techniques de plus en plus conservatrices.

La technologie et les techniques de planification (VEP, DSD…) donnant à l’esthétique un rôle de chef d’orchestre entre les différentes spécialités en étant un guide nécessaire à chacun.
L’objectif : La préservation de la dent et des restaurations plus pérennes.

Histoire d’une jeune patiente qui n’aurait jamais pu être traitée sans un coup tissulaire important il y a encore quelques années.

Cas en collaboration avec le Laboratoire Raphaël Abou.

CAS CLINIQUE : Mme Pauline A. 37 ans
La patiente de 37 ans se présente en consultation pour une demande esthétique. Elle se plaint de douleurs musculaires au réveil et voudrait revoir au passage sa gouttière de bruxisme.
À l’examen clinique, on découvre des surfaces d’usures importantes au niveau incisal ainsi qu’au niveau occlusal (Fig 1).
L’usure des bords incisifs ainsi que les lacunes amélaires au niveau cervical révèlent des phénomènes d’attrition importants.
La patiente présente aussi un encombrement de 2mm au niveau des incisives mandibulaires.
L’analyse du sourire révèle un aspect inesthétique avec des dents raccourcies et des rapports Longueur/Largeur diminués.

Fig. 1 : L'usure des dents postérieures met en évidence la dentine et le bandeau d'email des dents

Fig. 1 : L’usure des dents postérieures met en évidence la dentine et le bandeau d’email des dents

1er Rendez vous : Empreintes d’études et Portfolio Photographique
Lors de cette séance, il est indispensable de réunir tous les éléments nécessaires à l’établissement d’un projet prothétique à la fois esthétique et fonctionnel.

2 types de photographies sont nécessaires (au moins) :
• Les photographies de portrait : photographies incontournables permettant d’établir un futur sourire équilibré et s’intégrant parfaitement au visage de notre patient.
• La photo intrabuccale pour la constitution des nouveaux contours du sourire ainsi que les informations qui s’y rattachent : longueur, largeur, forme, etc…) (Fig 3)

Fig 2 : Portfolio Photographique pour analyse du projet prothétique

Fig. 2 : Portfolio Photographique pour analyse du projet prothétique

Étape de laboratoire : Réalisation d’un wax-up pour la constitution d’un masque (mock-up)

La constitution d’un wax-up directeur est réalisée à l’aide des photographies, du design du futur sourire et des recommandations établies par le praticien.

Le prothésiste commence par monter les 2 incisives centrales en accord avec le nouveau projet esthétique. Puis dans le cas de la patiente, l’usure ayant provoqué un affaissement de la DV, nous décidons d’augmenter de 5mm en antérieur (tige de l’articulateur) afin d’obtenir un recouvrement antérieur fonctionnel.

Les dents suivantes sont waxées en fonction du projet prothétique et de la localisation des futurs éléments de restauration. (Fig 4)

Nous planifions de réaliser un Full mock inspiré de la technique 3 Step de Franscesca Vaillati. Les dents postérieures seront réhabilitées par le biais d’overlays, les secteurs antérieurs mandibulaires par des restaurations directes en composite. Le secteur antérieur maxillaire par une technique sandwich avec des facettes palatines et vestibulaires.

Fig. 3 : Analyse des plans du visage et mise en place de la stratégie prothétique en fonction du smile design

Fig. 3 : Analyse des plans du visage et mise en place de la stratégie prothétique en fonction du smile design

Fig 4. Wax up en fonction du smile design et des consignes du praticien

Fig. 4 : Wax up en fonction du smile design et des consignes du praticien

Fig 5 : Réhaussement de la DV de 5mm et montage des cires en fonction des futurs éléments prothétiques

Fig. 5 : Rehaussement de la DV de 5mm et montage des cires en fonction des futurs éléments prothétiques

2ème rendez vous : Validation de l’esthétique et de la fonction à l’aide d’une clef de mock-up
Les cires étant en accord avec le projet virtuel, le prothésiste conçoit deux clefs de Mock-up pour l’arcade maxillaire et l’arcade mandibulaire.
L’objectif est la réalisation d’un full mock-up afin de transférer les montages dans la bouche du patient à l’aide d’une résine Bisacryl (DMG Luxatemp Star).

Elles permettent une validation conjointe de l’esthétique de la part du praticien et de son patient. Elles permettent aussi une validation fonctionnelle de la nouvelle DV et des nouveaux rapports d’occlusion. (Fig 6a)

Fig. 6 : Essayage du Mock-up en bouche et validation de l’esthétique avec le patient. Veuillez noter que la résine au niveau de la 2ème molaire a été retirée afin d’objectiver l’importance du rehaussement de la nouvelle DV

Fig. 6a : Essayage du Mock-up en bouche et validation de l’esthétique avec le patient. Veuillez noter que la résine au niveau de la 2ème molaire a été retirée afin d’objectiver la nouvelle DV.

3ème rendez vous : Préparations et empreinte des secteurs postérieurs
La résine en bouche, nous réalisons des préparations guidées par le Mock-up.
Dans un premier temps, des rainures à l’aide d’une fraise Deep Marker (Komet ®) de 1,5mm sont réalisées. Puis après marquage des rainures au crayon carbone, la résine restante est retirée et les préparations affinées jusqu’à disparition des marques de crayon sur la surface dentaire.
Une fraise bague rouge (Komet ®) permet de lisser les préparations avant l’empreinte. Les dents déjà couronnées sont déposées et les préparations reprises et affinées. (Fig 6b)
La résine du mock-up est laissée en place au niveau des dents antérieures afin d’enregistrer l’occlusion à la nouvelle DV.
Les dents n’ayant quasiment pas été touchées, aucune temporisation n’est nécessaire.

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Fig 6b : Préparation pour la réalisation des overlays

4ème rendez vous : Collage des Overlays & Empreinte des facettes palatines

Avant de procéder au collage, chaque pièce en céramique est contrôlée individuellement (Fig 7). Le bon ajustage des pièces et leur intégration sont vérifiés en bouche. Il est important de préciser que la finesse des pièces ne nous permet pas de contrôler l’occlusion avant leur collage.
Dans ce cas précis, nous commençons par sceller les deux nouvelles couronnes, puis nous mettons en place le champ opératoire sur chaque secteur afin de coller nos overlays.
Le processus d’adhésion est réalisé de la manière suivante en respectant de manière scrupuleuse un protocole de collage MR2.

Fig 7 : Contrôle de l’épaisseur des restaurations overlays

Fig. 7 : Contrôle de l’épaisseur des restaurations overlays

Fig 8 : Collage des Overlays (Variolink LC Ivoclar Vivadent)

Fig. 8 : Collage des Overlays (Variolink LC Ivoclar Vivadent ®)

PRÉPARATION DE SURFACE :
• Sablage de la surface dentaire (permet un nettoyage de la surface)
• Mordançage du bandeau d’émail à l’acide phosphorique pendant 20 sec
• Rinçage et séchage
• Application de l’adhésif (Excite Ivoclar Vivadent ®) pendant 30 sec
• Élimination des excès d’adhésif à la soufflette
• Polymérisation de l’adhésif pendant 20 sec

PRÉPARATION DE LA PIÈCE PROTHÉTIQUE :
• L’intrados des pièces doit être sablé au préalable par le technicien de laboratoire à l’oxyde d’alumine
• Mordançage de l’intrados à l’Acide Fluorhydrique pendant 20 sec (Ceramic Ivoclar Vivadent ®)
• Rinçage et séchage
• Silanisation de l’intrados pendant 60 sec (Monobond Ivoclar Vivadent ®)

Fig. 9 : Préparation de la pièce Prothétique

Fig. 9 : Préparation de la pièce Prothétique

COLLAGE DE LA PIÈCE PROTHÉTIQUE
• Mise en place du composite de collage sur l’intrados (VARIOLINK ESTHETIC NEUTRAL LC)
• Positionnement de la pièce et retrait des excès (Fig 8)
• Polymérisation pendant 60 sec
• Polissage soigneux du joint

À la fin de cette étape, la nouvelle dimension verticale est établie, l’occlusion est vérifiée et équilibrée. L’empreinte pour les facettes palatines peut alors être réalisée.
Cette dernière ne nécessite généralement pas une préparation particulière, si ce n’est la mise en évidence de limites à l’aide d’une fraise congé fine bague rouge.

Il est important de bien informer le patient à ce stade que tant que les contacts antérieurs ne sont pas reconstitués, il existera un inconfort certain dû à l’existence de contacts uniquement au niveau des secteurs postérieurs.

5ème rendez-vous : Collage des facettes palatines et stratification des composites de reconstitution
À la différence des Overlays et des facettes vestibulaires, les facettes palatines sont réalisées en composite de laboratoire et ce pour 2 raisons pratiques :
• Possibilité de retoucher le composite lors des préparations vestibulaires
• Collage simplifié de la facette vestibulaire sur le composite

Nous procédons comme il est d’usage à l’essayage des pièces avant la mise en place de la digue dentaire.
Chaque pièce est collée une à une en suivant le même protocole que pour les overlays, excepté l’utilisation de l’acide fluorhydrique qui n’est pas nécessaire lors d’un collage de pièces en composite.

Fig. 10 : Mise en place des facettes palatines

Fig. 10 : Mise en place des facettes palatines

Dans un deuxième temps, le champ opératoire est mis en place à l’arcade mandibulaire et des composites de stratifications sont réalisés à main levée afin de recréer un guide antérieur fonctionnel.

Fig. 11 : Mordançage avant stratification des composites à main levée

Fig. 11 : Mordançage avant stratification des composites à main levée

6ème rendez vous : Temps orthodontique – Optimisation de l’esthétique et amélioration de la fonction
À ce stade, l’occlusion et la fonction sont rétablies et équilibrées à la nouvelle dimension verticale.
Toutefois, l’existence d’un encombrement mandibulaire et une forme d’arcade étroite limitent le résultat esthétique et fonctionnel.
Nous procédons ainsi à l’introduction d’un temps orthodontique avant la réalisation des facettes esthétiques.
Pour ce faire, nous traitons la patiente pendant 6 mois avec une technique d’aligneurs Invisalign.

L’objectif du traitement est de :
• Diminuer le surplomb et la supraclusion afin d’améliorer le guide antérieur
• Corriger l’encombrement mandibulaire
• Améliorer la forme d’arcade afin de réduire les corridors buccaux lors du sourire
• Optimiser le collage des facettes vestibulaires par un repositionnement incisif en retrait.

Fig. 12 : Set up orthodontique afin de prévisualiser le résultat

Fig. 12 : Set up orthodontique afin de prévisualiser le résultat

À la fin du traitement, la position des dents est optimisée afin de recevoir les facettes vestibulaires.

7ème rendez vous : Préparation et empreinte des facettes vestibulaires
Il est important de préciser qu’avant la séance, nous avons demandé à notre prothésiste de réaliser un nouveau wax-up et une nouvelle clef de mock-up aux nouvelles conditions en accord avec le projet initial.
La clef est positionnée en bouche avec de la résine bisacryl afin de calibrer les préparations. (Fig 13)
De la même manière que pour les overlays, nous utilisons des fraises calibrées nécessaires aux futures pièces prothétiques, puis à l’aide de fraise bagues rouges nous lissons les préparations.

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Fig. 13 : Préparation des dents antérieures après mise en place du nouveau mock-up

Fig. 13 : Préparation des dents antérieures après mise en place du nouveau mock-up

8ème rendez vous : Collage des facettes vestibulaires
Les facettes vestibulaires en Disilicate de Lithium sont contrôlées avant leur collage puis mises en place à l’aide d’une pate d’essayage simulant le résultat final. (Try in Ivoclar Vivadent ®)

Fig. 14 : Facette Emax stratifiées

Fig. 14 : Facette Emax stratifiées

La digue est mise en place et chaque facette est collée en suivant le même protocole que pour les overlays.

Fig. 15 : Essayage des facettes à l’aide d'une pâte Try-in

Fig. 15 : Essayage des facettes à l’aide d’une pâte Try-in

Fig. 16 : Collage des facettes sous champ opératoire

Fig. 16 : Collage des facettes sous champ opératoire

CONCLUSION

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Fig. 17 : Photos Avant-Après – Laboratoire Raphaël Abou

Les techniques modernes nous permettent aujourd’hui de proposer à nos patients des thérapeutiques extrêmement conservatrices visant à :
• Améliorer leur santé buccodentaire avec un coup tissulaire proche du néant
• Mais aussi à redonner une nouvelle jeunesse aux sourires de nos patients.
L’orthodontie, alors combinée aux nouvelles thérapeutiques de collage et aux techniques de planification virtuelle, devient alors un outil incontournable pour les réhabilitations esthétiques ultraconservatrices.


BIBLIOGRAPHIE
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2. Vailati F, Belser UC. Full Mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition : The three-Step Technique. Part 2 Eur J Esthet Dent 2008 ; 3 (2) : 128-146
3. Vailati F, Belser UC. Full Mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition : The three-Step Technique. Part III Eur J Esthet Dent 2008 ; 3 (3) : 236-257
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10. Koubi Stefen, Gurel G. Massihi R. Margossian P. Tassery H. Les mock up dans le traitement de l’usure avancée AO Oct 2017

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