Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Fig. 01 : photographies de la situation initiale.

 

Fig. 02 : vues occlusales de la situation initiale.

 

Cette patiente présente un important contexte de bruxisme depuis plusieurs années cumulé à une consommation excessive de sodas sans sucres. L’usure résultante lui procure un complexe esthétique aggravé par un inconfort et des sensibilités masticatoires de plus en plus gênants ainsi que des douleurs cervico-faciales récurrentes. Ces douleurs sont apaisées par le port d’une gouttière nocturne depuis quelques années.

Il est donc décidé d’envisager une augmentation verticale de l’occlusion. Cette augmentation a deux objectifs :

• Rééquilibrer l’occlusion
• Créer un espace disponible pour restaurer les dents dans un contexte de préservation tissulaire maximale

 

Fig. 03 : un JIG occlusal sous la forme d’un plan incliné palatin sur 11 et 21 est réalisé en composite.

 

L’Occlusion en Intercuspidation Maximale (OIM) est réglée en centrée sur cette butée et peut être complétée par une butée complémentaire sur 31 et 41. Cette butée occlusale présente plusieurs avantages :

• Expliquer au patient la notion d’augmentation de DVO et la raison pour laquelle il est nécessaire d’envisager une réhabilitation complète des deux arcades
• Apprécier l’épaisseur de l’augmentation et l’espace d’inocclusion ainsi créé
• Analyser l’épaisseur des restaurations à apporter sur chaque dent ou chaque arcade
• Évaluer la longueur des incisives centrales par rapport à la lèvre inférieure
• Observer les modifications du visage
• Transmettre des données précises au prothésiste

 

Fig. 04 : les deux arcades sont scannées et l’occlusion est enregistrée, JIG en place.

 

La vidéo objective l’espace d’inocclusion ainsi créé qui minimisera par conséquent l’épaisseur de préparation dans l’émail. Cette étape peut bien sûr être réalisée par des empreintes physiques et l’occlusion sera alors enregistrée avec un silicone d’occlusion JIG en place.

 

Fig. 05 : analyse esthétique avec Smilecloud.

 

Une analyse esthétique est réalisée et l’utilisation d’un logiciel de smile design (Smilecloud) permet de prévisualiser la future forme des dents. Là encore, l’intérêt est triple :

• Analyse du projet esthétique et fonctionnel par le praticien
• Motivation du patient
• Transmission plus précise des formes et volumes au laboratoire qui réalisera le wax-up

 

Fig. 06 : wax-up en silicone.

 

Un wax-up numérique issu de l’ensemble des données photos, empreintes, JIG, smile design est réalisé par le prothésiste. Ce wax-up est ensuite enregistré par une clé en silicone épaisse dans le but de transférer ce projet esthétique et fonctionnel dans la bouche de la patiente sous la forme d’un masque en résine. Le silicone sera transparent (Memosil® 2 – Kulzer) si la résine est photopolymérisable. Une empreinte conventionnelle en wash technique est suffisante si la résine est chémopolymérisable.

Dans tous les cas, la présence de douleurs cervico-faciales justifie une phase d’évaluation de l’amélioration des symptômes pendant 3 mois. Il est donc préférable de réaliser ce masque en résine fortement chargée pour résister mécaniquement durant cette période.

Notre choix s’oriente dans ce cas vers le composite fluide le plus chargé – 83% (GrandioSO Heavy Flow – Voco).

 

Fig. 07 : collage du masque en composite sur les dents non préparées.

 

Le masque en composite est collé sur les dents non préparées après un simple mordançage et adhésif universel. Il permet d’évaluer le résultat esthétique, le confort masticatoire, la disparition des sensibilités dentinaires et la disparition des douleurs musculaires.

 

Fig. 08 : préparation des dents.

 

Après une période de test de 3 mois, la préparation est réalisée à travers le masque cadran par cadran ou arcade par arcade. L’objectif majeur est la conservation maximale de l’émail résiduel. Dans le secteur antérieur, l’usure est telle qu’une préparation pour facettes cavaliers est suffisante. Elle permet de préserver les faces proximales tout en permettant un recouvrement de l’ensemble des zones usées.

 

Fig. 09 : Dans les secteurs postérieurs, les prémolaires et 1^ères molaires sont préparées pour des veneerlays. Les 2^è molaires sont préparées pour des overlays car le sourire ne découvre pas la face vestibulaire des 7.

 

Ces préparations doivent être extrêmement respectueuses de l’émail résiduel pour assurer un collage optimal et se font par une pénétration contrôlée à l’aide de fraises calibrées à 1,5mm en occlusal et à 0,5mm en vestibulaire et palatin (Deep Marker – Komet).

 

Fig. 10 : technique des « Spots Etch ».

 

La temporisation est obtenue par la technique des « Spots Etch » et l’utilisation de la clé en silicone du wax-up. Le masque en résine provisoire est réalisé à l’aide d’une résine provisoire bisacrylique (Luxatemp Star – DMG, PRED) collée sur des points d’adhésif universel.

 

Fig. 11 : éléments en céramique sur le modèle.

 

Le matériau de choix en terme de résistance mécanique et d’exigence esthétique est la céramique. Notre choix se porte sur le disilicate de lithium pour ses excellentes propriétés de collage (IPS e.max Ceram – Ivoclar).

 

Fig. 12 : vues des dents antérieures préparées et des éléments en céramique en place.

 

Fig. 13 : Après essayage avec un gel de glycérine, les restaurations en céramique sont collées une par une sous champ opératoire avec une colle composite sans potentiel adhésif (NX3 Nexus™ Troisième Génération – Kerr).

 

 

Fig. 14 : vues vestibulaires des restaurations.

 

Fig. 15 : vues occlusales et photographies à 15 jours post-opératoires.

 

On peut noter l’excellent comportement de la gencive en regard de la céramique collée.

 

Fig. 16 : gouttière de protection rigide.

 

Une gouttière rigide de protection à port nocturne quotidien permet de protéger les réhabilitations.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « Facettes en céramique » les 26 et 27 janvier 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

Esthet Practical propose 2 jours de cours et travaux pratiques sur les facettes en céramique à Esthet Practical – Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne. Inscrivez-vous dès maintenant !

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Une explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

Cette formation est la suite de l’article « Protocole de préparation d’un inlay/onlay ».

 

Le collage d’un inlay/onlay

Fig. 01 : onlay céramique monolithique usiné, maquillé et retouché sur un modèle en résine imprimé.

 

La vitrocéramique présente des caractéristiques mécaniques plus intéressantes que le composite lorsqu’une cuspide doit être reconstituée, ce qui est le cas dans cette situation clinique.

L’empreinte optique permet l’usinage d’un onlay en céramique monolithique dans un bloc de disilicate de lithium (EMax). La restauration est ensuite maquillée puis retouchée sur un modèle imprimé en résine.

L’onlay provisoire est déclipsé puis l’onlay céramique est essayé sans pression occlusale importante.

 

Fig. 02 : digue unitaire et contrôle de l’accès aux limites de l’étanchéité.

 

Après validation de l’adaptation et du point de contact, la digue est placée unitairement sur la 36. Cette technique de champ opératoire permet d’étanchéifier correctement la zone de travail, d’améliorer l’accès aux limites et d’isoler les dents adjacentes pendant le collage d’un inlay/onlay.

 

Fig. 03 : insertion de l’onlay enduit de colle composite duale et élimination des excès.

 

L’intrados de l’onlay en céramique est préparé au Monobond Etch and Prime (Ivoclar Vivadent).

La cavité est microsablée à l’oxyde d’alumine à 30 microns puis mordancée 20 secondes sur l’ensemble de sa surface. Elle est ensuite enduite d’une couche d’adhésif universel (Optibond Universal – Kerr) étalée finement à la soufflette puis photopolymérisée.

 

Fig. 04 : photopolymérisation sous pression continue.

 

L’onlay est enduit d’un composite dual (NX3 – Kerr) permettant une photopolymérisation et une chémopolyrérisation à travers les pièces épaisses ainsi qu’un joint de colle fin.

 

Fig. 05 : élimination des excès de colle résiduels.

 

Les excès de colle sont éliminés par balayage avec un pinceau jetable avant la photopolymérisation, tout en maintenant une pression continue sur la pièce prothétique à l’aide d’un instrument souple (Optrasculpt Pad – Ivoclar Vivadent) pendant les 30 premières secondes.

Les excès résiduels de colle et d’adhésif sont ensuite retirés avec une curette ou un bistouri lame courbe avant dépose du champ opératoire.

 

Fig. 06 : réglages occlusaux et polissage des zones retouchées.

 

L’onlay collé est alors testé et réglé en occlusion puis les zones de retouches et le joint sont polis à l’aide d’un kit de polissoirs à céramique (Haeggen – AB Dental).

 

Fig. 07 : situation finale.

 

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La préparation

Fig. 01 : situation initiale.

 

L’amalgame de la 36 est fissuré et doit être déposé. La patiente souhaite remplacer celui de la 35 par la même occasion pour des raisons esthétiques. L’analyse des volumes indique la réalisation d’un composite direct sur la 35 et d’un inlay ou d’un onlay sur la 36 selon l’épaisseur des parois résiduelles.

 

Fig. 02 : mise en place d’une digue sectorielle.

 

Une digue sectorielle médium est mise en place après contrôle des points de contact et les dents concernées sont ligaturées pour décliner la gencive et permettre un accès aisé aux limites cervicales.

 

Fig. 03 : dépose de l’amalgame 35 et rainure de 1,5mm sur la 36 puis dépose à minima de l’amalgame sur 36.

 

Avant dépose des obturations, une rainure d’épaisseur contrôlée à 1,5mm à l’aide d’une fraise deep Marker est réalisée dans l’amalgame de la 36 pour s’assurer d’une épaisseur minimale de 1,5 à 2mm disponible pour la future restauration.

 

Fig. 04 : contrôle de la largeur cavitaire à 2mm.

 

Une fraise calibrée à 2mm de largeur permet de vérifier les futures épaisseurs disponibles mais la cavité de la 36 n’est absolument pas préparée de dépouille à ce stade.

 

Fig. 05 : observation d’une fissure à la base de la cuspide de DL.

 

À ce stade l’analyse cavitaire met en évidence la présence d’une fissure à la base de la cuspide dispo linguale, indiquant son abaissement sur une hauteur de 1,5mm pour la mettre ensuite en compression par l’intermédiaire d’un inlay collé.

 

Fig. 06 : protection des bords proximaux et finition des bords proximaux.

 

La finition des bords d’émail proximaux et cervicaux est une étape essentielle au bon vieillissement de joint collé et s’effectue en protégeant la dent adjacente.

 

Fig. 07 : rainures de profondeur contrôlées à 2mm sur la cuspide DL.

 

Fig. 08 : abaissement de la cuspide DL sur 1,5mm.

 

La cuspide disto linguale est rainurée à 1,5mm de hauteur (Haeggen DM 102) avant d‘être abaissée homothétiquement.

 

Fig. 09 : protection dentinaire et comblement des contre-dépouilles par une couche de composite fluide (Cavity Design Optimization).

 

Le composite sur 35 est stratifié. La dentine de la 36 est aussi enduite d’adhésif MR3 (Optibond FL – Kerr) avant d’être recouverte par une fine couche de composite fluide chargé (Grandioso heavy flow – Voco).

La préparation de dépouille de la 36 est reprise avec une fraise calibrée pour éliminer le composite sur les bords amélaires, assurer une épaisseur, une largeur résiduelles minimales de 1,5mm à la future restauration et éliminer la couche superficielle inhibée par l’oxygène qui risquerait de coller à l’onlay provisoire. Cette optimisation du design cavitaire par du composite fluide permet de combler les contre dépouilles, de préserver les structures résiduelles, de protéger la dentine pendant la phase de temporisation et d’améliorer le comportement mécanique de l’onlay collé.

 

Fig. 10 : empreinte optique sectorielle et temporisation avec un composite souple.

 

L’empreinte optique (Trios – 3Shape) est parfaitement adaptée dans ces situations de restaurations partielles et la temporisation est réalisée avec un composite souple (Telio Onlay – Ivoclar Vivadent) uniquement foulé dans la cavité puis réglé en occlusion.

 

Retrouvez la deuxième partie du protocole dès maintenant : le collage.

 

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Cette jeune patiente de 18 ans souhaite éliminer les taches blanches et jaunes/marrons qui la complexent lors du sourire. L’anamnèse laisse penser à une prise excessive de fluor durant l’enfance.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

Un éclaircissement ambulatoire (3 semaines de peroxyde de carbamide à 10% – Polanight 10% SDI) est dans un premier temps réalisé pour diminuer le contraste de luminosité entre les taches blanches et la surface des dents. Il permet aussi de diminuer les débris organiques colorés contenus dans les taches jaunes/marrons.

Après 3 semaines de stabilisation de la couleur, une séance d’infiltration résineuse à l’Icon (DMG – PRED) est programmée.

 

Fig. 02 : éclaircissement ambulatoire 3 semaines.

 

Un champ opératoire est posé dans le but de réduire l’humidité ambiante puis une érosion légère avec une fraise bague rouge à faible vitesse permet de déplafonner la couche minéralisée d’émail.

 

Fig. 03 : champ opératoire.

 

 

On note sur la vidéo que ce déplafonnement est plus simple et plus rapide à obtenir sur les lésions jaunes/marrons plus superficielles et plus crayeuses. Comme proposé par Jean-Pierre Attal, Gil Tirlet et leur équipe, la pointe d’un bistouri nous permet de tester le degré de minéralisation de la zone érodée. Une attention particulière est portée sur les pourtours des taches qui restent souvent plus minéralisés.

 

Fig. 04 : Icon Etch.

 

Cette érosion, ainsi que le mordançage à l’acide chlorhydrique (Icon Etch) qui la suit, est répétée jusqu’à ce que l’alcool (Icon Dry) réussisse à pénétrer les taches suffisamment pour modifier leur indice de réfraction et les faire quasiment disparaître visuellement.
Dans ce cas clinique, l’opération érosion/mordançage a été répétée 3 fois.

 

 

Fig. 05 : séchage.

 

Fig. 06 : repères des taches non-déplafonnées et érosion complémentaire des zones déplafonnées.

 

 

À ce stade l’infiltration est réalisée (Icon Infiltrant) et photopolymérisée pour pérenniser cette modification de l’indice de réfraction de l’émail.

 

 

Fig. 07 : taches infiltrées.

 

L’érosion ayant entraîné une modification de l’état de surface des incisives, le traitement est complété par l’application d’une fine couche d’adhésif et de composite en masse émail de haute luminosité (Enamel HRI UE3 – Bisico).

 

 

On note une légère visibilité persistante des taches jaunes/marrons qui auraient pu nécessiter une érosion complémentaire au prix d’une perte de tissu plus importante et d’un temps clinique rallongé. Une reprise de la microgéographie des composites pourra être programmée dans une séance ultérieure.

 

 

Fig. 08 : masse émail de composite.

 

Fig. 09 : polissage composite.

 

Cette technique très peu invasive permet l’obtention de résultats esthétiques très intéressants à condition souvent d’en connaître les différentes astuces cliniques efficaces.

 

Fig. 10 : situation finale.

 

Fig. 11 : situation pré et post opératoire.

 

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