Introduction

L’esthétique du sourire a pris une part extrêmement importante dans la société actuelle, de par l’évolution des réseaux sociaux notamment. Bon nombre de patients viennent en consultation esthétique en demande de facettes, sans connaître les différentes possibilités pour pallier à leur motif de consultation.

Le gradient thérapeutique, maintenant largement enseigné dès le début du cursus de la formation de chirurgien-dentiste, se doit d’être la référence en terme de réflexion d’un plan de traitement.

Étude de cas

Pour le cas présenté dans cet article, il s’agit d’une jeune patiente de 28 ans, complexée par son sourire depuis quelques années. Lorsqu’on l’interroge sur ses gênes esthétiques, elle nous fait part du défaut d’alignement dentaire et des collets au maxillaire, et de la teinte générale de ses dents.

Fig. 01 : situation initiale.

Elle présente, au maxillaire, une rétroversion de 11 & 21 et une vestibulo-version associée à une rotation de 12 & 22. À la mandibule, une égression du bloc incisif avec un léger encombrement.

Le choix d’un traitement orthodontique est fait en 1^ère intention. La demande étant uniquement esthétique et les mouvements à réaliser relativement simples, un traitement par gouttières invisibles est effectué (Invisalign). En fin de traitement, mise en place de contention par fil Memotain à la mandibule, et fil tressé au maxillaire temporairement en attendant le traitement par composite de 11, pour réaliser par la suite les gouttières de contention maxillaire et mandibulaire (port toute la journée pendant 4 mois, puis demi-journée pendant 4 mois, puis seulement port nocturne à vie).

Fig. 02 : traitements orthodontiques. À gauche : pose de taquets. À droite : résultat après traitement Invisalign.

Fig. 03 : traitements orthodontiques. À gauche : mise en place de contention par fil Memotain à la mandibule. À droite : fil tressé au maxillaire temporairement.

Fig. 04 : situation après traitements orthodontiques.

Les gouttières Invisalign ont servi de réservoir pour le traitement d’éclaircissement externe les 2 dernières semaines.

Fig. 05 : blanchiment dentaire.

Nous réalisons ensuite un composite stratifié sur chaque angle de la 11, avec une légère coronoplastie du bord libre de 21. La technique du « try-button » est réalisée en amont pour planifier la stratification. Le filtre polarisé sert à objectiver les teintes dentine, tandis que le filtre noir & blanc permet de relever la translucidité du composite émail.

Fig. 06 : technique de composite « try-button ».

Fig. 07 : coronoplastie et restauration composite.

Une nouvelle empreinte numérique est alors réalisée afin de demander au prothésiste (Sophie Dallem) un guide de gingivectomie pour l’alignement des collets, la dernière préoccupation de la patiente.

Il nous permet une chirurgie complétement guidée de la gencive avec la partie supérieure, et une ostéoplastie avec la partie inférieure. Ici, une ostéoplastie flapless a été réalisée avec des inserts ultrasoniques diamantés PK1 (conçus par Paulo Kano) sur CVDentus, donc la partie inférieure ne nous a pas été utile. La gingivectomie a été réalisée avec un bistouri électrique.

Fig. 08 : guide de gingivectomie.

Fig. 09 : gingivectomie au bistouri électrique.

Fig. 10 : résultat de la gingivectomie.

Fig. 10 : situation finale.

La patiente, initialement venue consulter pour des facettes, est ravie du résultat et ne souhaite rien de plus pour son sourire malgré la proposition d’un traitement ICON pour éliminer les taches blanches.

Fig. 11 : avant-après.

Cette approche multidisciplinaire (orthodontie, soins conservateurs, éclaircissement, chirurgie muco-gingivale) est rendue possible par les nombreuses formations disponibles dans notre métier, avec un flux numérique toujours plus simplifié et avec un résultat prédictible.

Elle n’en reste pas moins possible avec plusieurs intervenants, si une bonne communication est mise en place.

Ce gradient thérapeutique permet également, en cas d’insatisfaction de la patiente à ce stade, d’obtenir un résultat encore plus harmonieux avec la réalisation de facettes par la suite.

Références bibliographiques

• LAYAN P. – Élongation coronaire esthétique 2.0.
Aonews, Paris, 2021

• Haili L., Haifang T., Tian Z., Na K. – Assessment of the periodontal health status in patients undergoing orthodontic treatment with fixed appliances and Invisalign system: A meta-analysis.
Baltimore, 2018

• Alkahtani R., Stone S., German M., Waterhouse P. – A review on dental whitening.
J Dent. 2020

• La Rosa GRM., Pasquale S., Pedullà E., Palermo F., Rapisarda E., Gueli AM. – Colorimetric study about the stratification’s effect on colour perception of resin composites.
Odontology. 2020

Conférence sur la dentisterie esthétique par le Dr Hugues de Belenet. Il explique les méthodes pour restaurer sereinement un sourire, appliquer avec rigueur des protocoles parfaitement définis et communiquer un maximum d’informations au prothésiste.

Restaurer sereinement un sourire

A nos débuts, nous pensons naïvement que l’enseignement que nous recevons à la Faculté est suffisant, mais c’est loin d’être le cas… La restauration du sourire demande beaucoup de travail et nécessite une remise en question permanente. En tant que praticien, nous nous devons d’être intransigeants face aux besoins de nos patients tout en respectant le gradient thérapeutique décrit par les Drs Attal et Tirlet.

« Primum non nocere » – Hippocrate
Avant de penser à soigner vos patients, pensez à ne pas leur nuire.

Petit à petit, nous devons nous aventurer sur des terrains encore inconnus et de plus en plus périlleux : l’esthétique, la couleur, la luminosité de l’émail, la saturation de la dentine… En commençant, nous commettons des erreurs, c’est normal mais nous devons en tirer les leçons pour ne plus recommencer et s’améliorer sans cesse !

Instaurer un véritable dialogue avec le prothésiste

Il est impératif de développer une relation toute particulière avec notre prothésiste. L’ensemble des informations en notre possession doit lui être transmises pour lui donner envie de travailler sur notre cas grâce à des préparations de qualité.

Prendre en photos la teinte de la dent, la teinte du substrat, les provisoires, les empreintes des provisoires validés… Donner un maximum d’informations au prothésiste lui permet de s’appliquer au maximum. Le résultat en sera que meilleur !

Cette vidéo est un extrait du Facebook Live du mardi 12 octobre 2021.
Pour (re)voir l’intégralité des conférences, rendez-vous ici.

Ce Facebook LIVE vous est proposé par Oral-B.

Introduction

Le terme de MIH est apparu dans la littérature en 2001, il signifie : Molar Incisor Hypomineralisation. Comme son nom l’indique, il s’agit d’un défaut qualitatif de la minéralisation de l’émail touchant au moins une première molaire permanente et selon la sévérité, associé ou non, à une hypominéralisation des incisives. En fonction de l’atteinte, on pourra également retrouver des hypominéralisations sur les 2^è molaires et les canines permanentes dans environ 5 à 30% des cas.

Il n’y a pas de différence homme/femme et la prévalence mondiale est d’environ 15%⁽¹⁾. Même si la prévalence varie en fonction des pays, les biais de mesures en fonction des études peuvent être incriminés. De plus, des traces de MIH ont aussi été relevées sur des populations du moyen-âge⁽²⁾. Cette pathologie est certes identifiée et de ce fait davantage diagnostiquée, mais elle ne date pas d’hier…
Les causes sont très complexes et multifactorielles. Toutefois, on pourra retenir des prédispositions génétiques auxquelles vont s’ajouter des mécanismes de régulation très complexes et une influence de l’environnement.

Tableau clinique

Le congrès de l’EAPD (Académie Européenne d’Odontologie Pédiatrique) a défini des critères de diagnostic en 2003. Des opacités délimitées, des fractures post-éruptives, des restaurations atypiques ainsi que des extractions de molaires⁽³⁾. Le diagnostic différentiel doit surtout s’établir entre des amélogénèses imparfaites et des hypominéralisations d’origine traumatique pour les dents antérieures.
Cliniquement, les dents vont présenter des colorations blanches ou brunes opaques sur une partie ou sur toute la surface de la dent.

Fig. 01 : incisives centrales atteintes de MIH.

Fig. 02 : molaires atteintes de MIH (HSPM + MIH pour la figure gauche).

Cette atteinte peut être soit légère (émail blanc, opaque), soit modérée (coloration jaune, brune, surface crayeuse et effondrement post-éruptif de l’email ou PEB) ou enfin sévère (atteintes associées à des pertes de substances importantes). De plus, l’intégrité de la dent peut être aussi touchée.

Plus la MIH est sévère et plus le manque d’émail sera important donc plus les sensibilités/douleurs seront importantes aussi. Cette sévérité varie en fonction des personnes, mais également au sein des dents d’un même individu : on parle d’atteinte asymétrique. Toutes les dents ne sont pas touchées de la même façon et ne nécessiteront donc pas les mêmes types de soin.

L’équivalent en denture temporaire est appelée HSPM pour Hypomineralised Second Primary Molar⁽⁴⁾.

Fig. 03 : arcades maxillaire et mandibulaire d’un enfant atteint de HSPM.

Un enfant présentant une HSPM a 5 fois plus de risques de présenter également une MIH en denture permanente.

Thérapeutiques

Protéger

Les dents atteintes de MIH sont plus poreuses, plus sensibles et donc forcément plus sujettes aux atteintes carieuses. Il faut donc impérativement protéger ces dents et utiliser tous les moyens de prévention à notre disposition à ce jour. En plus d’une hygiène alimentaire et bucco-dentaire adaptée, des fluorations régulières au fauteuil et des scellements de sillons peuvent et doivent être mis en place très tôt. Même lorsque l’éruption des dents de 6 ans n’est pas complète, des techniques de scellement de sillons au CVI en technique « finger-press » sont très intéressantes en attendant des restaurations plus conventionnelles⁽⁵⁾.

Fig. 04 : scellement de sillon au CVI (triage rose) ayant permis d’attendre l’éruption complète (sans atteinte carieuse, contrairement à la 5 présentant une atteinte occlusale).

Des thérapeutiques de désensibilisation en ambulatoire à l’aide de CPP-ACP (Tooth Mousse, MI Paste Plus), permettent de reminéraliser l’émail et de diminuer les sensibilités⁽⁶⁾.
Enfin, des contrôles plus réguliers vont être nécessaires tous les 3 à 6 mois afin d’intervenir le plus tôt possible (protéger, réparer, soigner…) et ne pas laisser une situation se dégrader.

Soigner

Si en antérieur le préjudice esthétique n’est pas trop important et qu’il n’y a pas de perte de substance, il est conseillé d’attendre la majorité afin de réaliser un éclaircissement suivi de la technique d’érosion infiltration (ICON), plus ou moins une stratification de composite esthétique.
L’éclaircissement est interdit en dessous de 18 ans, mais c’est un préalable très intéressant à utiliser à la majorité. En dessous de 18 ans l’ICON seul peut aussi être utilisé ainsi que les techniques conventionnelles.

Fig. 05 : traitement antérieur, éclaircissement bouche complète, ICON et stratification de
composite sur 11 (l’éclaircissement ayant suffit pour la 41).

Pour les secteurs postérieurs, en fonction du délabrement tissulaire (PEB ou consécutif à une atteinte carieuse), on optera pour des restaurations directes en composite ou indirectes de type onlay en céramique.

Fig. 06 : traitement postérieur par résine composite.

Fig. 07 : traitement postérieur par onlay céramique.

Même si en pédodontie, pour les restaurations indirectes, le composite est assez plébiscité, le fait de réaliser ces onlays directement en céramique permet non seulement de ne pas réintervenir à l’âge adulte mais également de ne pas avoir d’égression compensatoire ou de perte de DV due à l’usure prématurée du composite. De plus, si des thérapeutiques d’orthodontie doivent être mises en œuvre pendant la croissance, le collage sur de la céramique n’est plus un problème.

On notera toutefois qu’une dent atteinte de MIH n’a pas les même propriétés chimiques qu’une dent saine. Si la composition en elle-même reste inchangée, il existe une diminution du contenu minéral (prismes d’émail plus aplatis) et une augmentation du contenu protéique⁽⁷⁾. Si des protocoles de collage doivent s’effectuer sur de l’émail non sain, déprotéiniser à l’aide d’hypochlorite pendant 1 minute après le mordançage augmente les valeurs d’adhésion.

Extraire

La décision d’extraction est la dernière alternative mais il est important de l’envisager en cas de délabrement très important des 6. Cette solution doit se prendre de concert avec un orthodontiste, ceci en fonction de la classe squelettique du patient, ou encore bien entendu, de la présence de germes des dents de sagesse. Leur absence ou encore un patient hypodivergent,  contre-indique cette solution. Si elle est retenue, il conviendra avant d’extraire les dents de 6 ans, d’attendre la formation de la furcation des dents de 12 ans pour favoriser leur translation ainsi que celle des sagesses. L’âge idéal étant donc entre 8 et 11 ans.

Conclusion

Les patients ayant cette pathologie présentent des hypersensibilités importantes entraînant de plus des difficultés d’anesthésie. Au préjudice esthétique antérieur s’ajoute un risque carieux plus élevé ainsi que des échecs thérapeutiques (adhésion, fracture…). Cela engendre une anxiété majorée chez les patients qui ont 10 fois plus de soins que la moyenne.
Pour toutes ces raisons, cette pathologie est considérée comme un problème de santé publique dans de nombreux pays.
Les thérapeutiques sont principalement tournées vers la prévention et un suivi rigoureux afin de mettre en place les solutions adaptées au moment opportun en fonction de la sévérité. Cela allant de simples protocoles de fluorations jusqu’à l’extraction des dents concernées. Le dépistage est donc important. Lors du diagnostic d’un patient, il conviendra d’examiner la fratrie ainsi que les parents.

Références bibliographiques

(1) Zhao et al. – The prevalence of molar incisor hypomineralisation : evidence from 70 studies.
Int J Paediatr Dent 2018; 170-9

(2) Garot E., Couture-Veschambre C., Manton D., Beauval C., Rouas P. – Analytical evidence of enamel hypomineralisation on permanent and primary molars amongst past populations.
Sci Rep 2017; 7: 1712

(3) Weerheijm KL., Duggal M., Mejàre I., Papagiannoulis L., Koch G., Martens LC., Hallonsten AL. – Judgement criteria for Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) in epidemiologic studies : a summary of the European meeting on MIH held in Athens, 2003.
Eur J Paediatr Dent 2003; 3: 110-3

(4) Elfrink et al. – Hypomineralised second primary molaras: prevalence data in Dutch 5-year-olds.
Caries Res. 2008; 42(4): 282-5

(5) Bekes K., Amend S., Priller J., Zamek C., Stamm T., Krämer N. – Hypersensitivity relief of MIH-affected molars using two sealing techniques: a 12-week follow-up.
Clin Oral Investig 2021 Sep

(6) Bakkal M., Abbasoglu Z., Kargul B. – The effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate on molar-incisor hypomineralisation: a pilot study.
Oral Health Prep. Dent. 2017; 15: 163-7

(7) Farah RA., Swain MV., Drummond BK., Cook R., Atieh M. – Mineral density of hypomineralised enamel.
J Dent 2010 Jan;38(1):50-8

Le collage des facettes a toujours été appréhendé par les chirurgiens-dentistes à cause des protocoles compliqués et longs. Le développement des systèmes adhésifs ainsi que des colles a permis de simplifier les protocoles et de rendre la procédure plus aisée et plus abordable.

Dans ce cas clinique, le Dr Rignon-Bret réalise un collage d’une facette sur la 22. Après vérification et essayage de la facette en bouche, il procède par un nettoyage de la dent préparée, suivi d’une pose de digue afin d’isoler le champ opératoire.

Il nettoie ensuite la facette à l’alcool afin d’éliminer toute matière organique ayant contaminé l’intrados lors de l’essayage. Après cela, il réalise un traitement de surface de cet intrados d’abord avec de l’acide fluorhydrique en respectant le temps d’application pour la céramique employé, suivi d’un rinçage à l’eau. Il utilise ensuite l’acide phosphorique afin de nettoyer les résidus blancs laissé par l’acide fluorhydrique.

Bien qu’il utilise l’adhésif 3M™ Scotchbond™ Universal qui contient du silane dans sa structure, le docteur Rignon-Bret préfère appliquer une couche préalable de Silane sur l’intrados pendant 1 min, qu’il va sécher avec un sèche-cheveux.

Application du 3M™ Scotchbond™ Universal avec une micro-brossette en frottant pendant 20 secondes sur l’intrados préparé, suivi d’un séchage pendant 5 secondes pour évaporer le solvant. La facette sera ensuite mise à l’abri de la lumière.

Sur la dent, la préparation de surface commencera par un mordançage à l’acide orthophosphorique pendant 15 secondes, et après rinçage et séchage de celui-ci, sera appliqué l’adhésif 3M™ Scotchbond™ Universal en frottant pendant 20 secondes puis étalé avec une soufflette.

Après application du ciment résine 3M™ RelyX™ Ultimate, le Dr Rignon-Bret met en place la facette sur la dent en appliquant une légère pression pour chasser les excès avec un pinceau, puis une seconde pression pour le positionnement final de la facette. Une première polymérisation rapide sera réalisée suivie d’une application d’un gel de glycérine au niveau du joint de collage afin d’inhiber l’oxygène, puis l’ensemble sera polymérisé pendant 20 secondes sur chaque surface et les derniers excès seront éliminés.
Ainsi, grâce à un protocole simple avec des produits efficients et efficaces, on peut obtenir un résultat esthétique et fiable.

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