Vous avez sûrement déjà entendu parlé de termes tels que : DICOM, STL, guided ou full surgery (chirurgie full guidée), work flow numérique… Le numérique en dentisterie est encore vague ? Nous allons tout vous expliquer !

Le « numérique » est un élément que l’on trouve partout autour de nous et de plus en plus dans notre quotidien de chirurgien-dentiste. À bien des égards, la technologie a pour objectif de nous faciliter la vie. Celle-ci peut être synonyme de changements d’habitudes et d’adaptation qui parfois nous compliquent le quotidien.

Dans cet article, nous allons dégrossir le sujet du numérique, en particulier de la chirurgie guidée, et vous présenter un protocole simple qui vous permettra d’utiliser ce nouvel outil au quotidien.

Nous ne rentrerons pas dans les détails techniques d’impression et de conception de guides, le but étant de faciliter notre pratique. Nous délèguerons donc cette tâche à un laboratoire spécialisé.

Que vous utilisiez déjà une camera numérique ou non, nous vous proposerons une marche à suivre pour poser des implants en toute sérénité.

 

Principe de la chirurgie guidée

Le défi lors de la pose d’un implant est le positionnement idéal tridimensionnel de l’implant dans l’os vestibulo-lingual ou palatin et mésio-distal par rapport aux dents adjacentes. Celui-ci doit être positionné idéalement dans le volume osseux disponible, en  évitant les structures anatomiques : nerf alvéolaire inferieur, sinus maxillaire, foramen palatin.

Grâce à la chirurgie guidée, ce positionnement tridimensionnel sera obtenu. En effet, une planification numérique et un wax-up numérique sont réalisés avant la fabrication du guide chirurgical.

 

Fig. 01 : wax-up numérique.

 

Avant tout projet implantaire, il est essentiel de faire un projet prothétique, physique ou virtuel, pour vérifier la cohérence de la partie implantaire et de la partie prothétique. Les implants doivent être posés par rapport aux futures dents et idéalement, pour placer des couronnes transvissées.

 

Fig. 02 : projet prothétique virtuel.

 

En effet, la tendance est de privilégier les couronnes transvissées car il a été démontré que la colle dans les prothèses scellées pourrait être à l’origine de péri-implantites. De plus, ce système nous laisse le luxe d’accéder et de démonter facilement la prothèse en cas de soucis : éclat de céramique, bourrage alimentaire, maintenance implantaire…

L’objectif sera de faire « matcher » le scanner avec le modèle.

 

Examen radiographique

La faisabilité de la réalisation du projet implantaire ne peut se faire que par une étude précise d’un cone beam ou d’un scanner 3D, permettant des mesures précises de l’os alvéolaire en hauteur et en épaisseur. Cette étude mettra en évidence l’échelle de difficulté de la pose du ou des implants.

 

Fig. 03 : cone beam et scanner 3D.

 

Le format numérique du scanner est appelé DICOM. C’est sous cette forme que le fichier sera envoyé par mail au laboratoire.

 

Fig. 04 : export du fichier du scanner au format DICOM (logiciel Carestream).

 

Enregistrement de la situation clinique

Il existe 2 options pour enregistrer l’arcade du patient :
• L’empreinte optique avec camera numérique
• L’empreinte silicone précise

L’empreinte silicone est une solution simple et efficace. Une fois le modèle en plâtre coulé, le laboratoire le transforme en fichier numérique : c’est le fichier STL. Le laboratoire fait coïncider le DICOM et le STL.

 

Fig. 05 : superposition des fichiers DICOM et STL.

 

Planification de la chirurgie guidée

L’établissement du plan de traitement est déterminé par :
• Le nombre d’implants
• La marque de l’implant
• La hauteur et le diamètre de l’implant

 

Fig. 06 : options proposées par le laboratoire 3Dcelo.

 

La chirurgie guidée

On distingue les guides à appui dentaire et appui muqueux. Pour plus de simplicité, nous n’aborderons que les guides à appui dentaire.

Le guide doit être parfaitement stable en bouche pour qu’il corresponde exactement à la situation du laboratoire. Comme en prothèse adjointe, plus il y aura d’appui dentaire et plus stable sera le guide.

 

Fig. 07 : guide chirurgical 8 implants.

 

Fig. 08 : essayage du guide en bouche pour assurer de la stabilité du guide.

 

Lors de la conception du guide, on peut faire une chirurgie guidée avec forets pilotes. Cela permet de pointer la position des implants ou de réaliser une chirurgie « full guidée » ayant pour but d’aller jusqu’à la pose de l’implant à travers le guide chirurgical.

 

Fig. 09 : chirurgie « full guidée ». Les implants sont posés à travers le guide (implants AlphaBio/guide 3D FRENCH LAB).

 

Fig. 10 : cas de 8 implants posés sans lambeau « flapless ».

 

Fig. 11 : scanner pré-implantaire. Pose d’implants secteurs postérieurs maxillaire, site greffé, sinus lift bi-maxillaire.

 

Fig. 12 : scanner post-opératoire. Les implants sont positionnés de manière idéale tridimensionnelle (parallélisme, distance inter-implants).

 

Conclusion

Le protocole décrit ici est à la portée de tout dentiste. Il ne nécessite que peu d’investissement en termes de matériel et procure un confort optimal : scanner et empreinte silicone. De nombreux laboratoires sont spécialisés dans la fabrication de guide chirurgical et permettent un accompagnement dans les protocoles opératoire.

Le confort opératoire pour le praticien est indéniable car les difficultés liées à la pose d’implants sont éliminées : choix de l’axe implantaire et parallélisme sont deux défis surmontés. L’intervention est également plus agréable pour le patient car elle est plus rapide et la pose d’implants pouvant être sans lambeau, les suites opératoires sont minimes.

 

Certes, nous présentons des cas avec plusieurs implants, mais pour commencer nous pouvons tout à fait ne poser qu’un seul implant. De plus, nous n’aurions jamais posé ces 8 implants sans guide. Il aurait fallu poser côté par côté car le choix des axes et le parallélisme est très compliqué. Ce genre d’intervention aurait été trop éprouvante à la fois pour le praticien et pour le patient. Les guides chirurgicaux se trouvent donc indispensables dans la pose d’implants antérieurs.

 

La préparation de la chirurgie nécessite un temps pré-opératoire plus important : le patient ne s’allonge pas immédiatement. En revanche, le gain de temps se fait lors de la pose et lors de la réalisation de la prothèse car tous les axes sont parfaits.

La littérature décrit une fiabilité de plus 95%, c’est-à-dire que la planification est quasi identique à la situation en bouche. C’est pourquoi cet outil doit faire partie de notre arsenal thérapeutique et l’on ne devrait s’en priver !

Introduction L’Implant Osseux à visée Esthétique

La déhiscence physiologique de la zone osseuse prémaxillaire est quelque chose de naturel chez l’édenté complet maxillaire⁽¹⁾. Celle-ci a des conséquences esthétiques néfastes sur le profil du patient en vue externe. L’Implant Osseux à visée Esthétique
Lors de réhabilitations complètes maxillaires en prothèse conventionnelle, cette déhiscence est compensée par l’extrados prothétique de la prothèse d’usage. Cette compensation est sans limite, compte tenu de la disponibilité de résine acrylique.
En prothèse supra-implantaire fixe, cette zone peut être comblée par un artifice prothétique inclus dans la prothèse d’usage, comme de la fausse gencive en céramique. Cette compensation ne sera que partielle, compte tenu de la nécessité absolue de garder un accès aisé au nettoyage de cette zone.

 

Dans cet article, le Dr Philippe Dubois présente une technique simplifiée pour compenser cette déhiscence, dans le but de s’affranchir d’une compensation prothétique.

 

Matériel et méthodes

Anatomie descriptive du prémaxillaire édenté

Fig. 01 : face antéro-latérale du maxillaire.

Dans la figure ci-dessus, en 1, le jugum de la canine maxillaire sépare la face en deux champs. Le champ antérieur, incisif ou prémaxillaire : on lui associe la partie controlatérale.
En 2, nous notons l’insertion du muscle abaisseur du septum nasal.
En 3 et en 4 respectivement, le muscle releveur de la lèvre supérieure et le muscle releveur de l’angle oral⁽²⁾.

 

 

Choix du nombre et du placement des implants

Le nombre et le placement des implants sont des facteurs déterminants jouant sur la technique chirurgicale et sur le rendu final. En effet, si nous planifions les implants dans le secteur antérieur, il est fort probable de devoir effectuer une reconstruction osseuse et gingivale importante. De plus, l’obtention d’un feston gingival très prononcé est soumise au placement implantaire, qui doit être prothétiquement guidé, et n’est pas systématiquement compatible avec les volumes osseux disponibles.
Cela implique une reconstruction osseuse, au mieux per-implantaire, au pire pré-implantaire, qui peut compromettre la mise en place d’une solution de temporisation esthétique immédiate. 

Dans cet article, le Dr Philippe Dubois s’intéresse seulement aux cas cliniques présentant un volume osseux suffisant et compatible pour une mise en esthétique immédiate. Les placements d’implants se feront en dehors de la zone du prémaxillaire.

 

 

Choix du type de compensation

Après la planification chirurgicale et prothétique, s’offre au praticien le choix du type de compensation de cette déhiscence physiologique du prémaxillaire.

• Compensation prothétique :

La compensation prothétique consiste à utiliser un artifice cosmétique de la couleur de la gencive du patient pour recréer soit des papilles, soit un volume complet osseux et gingival. Dans le but de soutenir la lèvre supérieure et maintenir l’esthétique du profil du patient.

 

Fig. 02 : bridge All-on-6 résine en place sur barre Montréal Titane, avec compensation esthétique pertes papillaires.

 

Fig. 03 : bridge avec dents résines sur barre Montréal Titane (visualisation par transparence de la réduction homothétique des dents pour la modélisation des soutiens pour les dents du commerce).

 

 

 

Fig. 04 : compensation esthétique de la perte osseuse alvéolaire avec résine rose.

 

 

 

 

 

Fig. 05 : bridge All-on-6 Full Zircone avec
cut-back et stratification gingivale, vestibulaire et occlusale.

 

 

 

 

 

 

Nous ne pouvons pas compenser l’affaissement de la lèvre supérieure par un artifice prothétique, lorsque le montage directeur démontre qu’il est possible, grâce au placement implantaire et aux volumes osseux résiduels d’avoir une émergence prothétique, en zone antérieure, directe, sans fausse gencive. Dans ce cas, nous devons penser à une compensation chirurgicale.

 

• Compensation chirurgicale :

La compensation chirurgicale consiste, par apport de tissus soit gingivaux soit osseux, à combler la zone prémaxillaire. Le but est d’avoir un maintien volumétrique et par conséquent un maintien de l’esthétique dans cette zone.

La compensation par apport osseux devrait être la plus pérenne. Cependant, nous pensons que sans sollicitation mécanique de l’os ainsi greffé, il est fort probable que celui-ci se résorbe à long terme. (Loi de Julius Wolff 1892)^{(3, 4)}.
Un apport de tissus gingivaux ne peut se faire que dans des proportions limitées, en fonction du volume à compenser et de l’anatomie palatine du patient.

Le praticien a à sa disposition les matériaux exogènes. L’hydroxyapatite d’origine bovine ne devrait pas se résorber à long terme. L’augmentation de volume osseux que l’on obtient n’a pas pour but de recréer un volume implantable. De ce fait, nous ne sommes pas soumis aux règles habituelles de régénérations osseuses, demandant une fixité totale des greffons quel qu’ils soient.
Il est donc envisageable de procéder à l’augmentation volumique par une ouverture gingivale limitée ne donnant pas un accès technique parfait au volume osseux natif du patient. Cela devrait tout de même permettre une injection d’un substitut osseux sous forme de poudre.

La compensation chirurgicale à déhiscence du prémaxillaire nous permet dans une certaine mesure de se passer de fausse gencive prothétique.

 

Fig. 06 : bridge provisoire résine All-on-6 sans fausse gencive.

 

 

 

 

 

Fig. 07 : bridge All-on-6 full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.

 

 

 

 

 

 

 

 

Description technique d’injection

La technique d’injection est choisie compte tenu de sa simplicité de mise en œuvre une fois les tissus mous préparés. Pour cela, une série de prérequis est nécessaire.

 

• Dessin de lambeau :

Pour bénéficier de l’enveloppe gingivale comme d’un mainteneur de matériaux, il faut impérativement ne pas l’inciser. Cependant il est nécéssaire de pouvoir accéder à la zone osseuse sous-jacente pour décoller et injecter. Pour cela, le praticien incise à distance de la zone prémaxillaire. 

Deux facteurs sont indispensables pour effectuer cette incision :
– Les implants doivent impérativement ne pas être posés dans la zone du prémaxillaire.
– Les incisions de décharge ne doivent intéresser qu’une partie esthétique.

Un autre facteur inhérent à l’indication de la technique est prépondérant : il ne doit pas avoir de reconstruction volumique osseuse en hauteur de la crète. En effet, cela compromettrait la possibilité de refermer la zone de greffe sans pouvoir disséquer et séparer les muscles de la gencive. De plus, dans un tel cas, il ne pourrait avoir un alignement des lignes esthétiques de gencives libres et gencives kératinisées, seulement lors de la suture des incisions de décharges.

 

• Décollement :

Le décollement doit se faire de pleine épaisseur. Toute la difficulté de cette technique réside dans le fait de pouvoir ou non décoller en pleine épaisseur, la gencive du prémaxillaire, sans laisser de périoste sur la surface osseuse. Il faut également veiller à ne pas détériorer la face osseuse du périoste que l’on décolle, qui sera directement au contact du biomatériau. Cette face est très vascularisée et promeut la cicatrisation de l’intervention⁽⁵⁾.

 

• Vérification vacuité totale :

Pour une totale sécurité lors de l’insertion du biomatériau, il est nécessaire d’effectuer un geste de vérification de la libération totale de la muqueuse labiale supérieure du périoste. Pour cela, il faut impérativement passer un instrument type décolleur à bout mousse de part et d’autre des incisions verticales, et s’assurer que celui-ci ressort de l’autre côté du lambeau.

 

 

Fig. 08 : vérification décollement total.

 

• Choix du biomatériau et mise en place :

Le matériau de choix pour ce type de technique sera un matériau peu ou non résorbable à long terme, tel qu’un matériau biocompatible. Ce type de biomatériau présente certaines propriétés pour se lier avec l’os humain et ne pas avoir une perte de l’effet initial escompté.
Le fait qu’il soit biocompatible permet en cas de non-liaison avec l’os sous-jacent, une intégration tissulaire similaire à un implant de chirurgie esthétique.

Dans cet exemple, nous avons choisi d’utiliser de l’hydroxyapatite d’origine bovine⁽⁶⁾.

Fig. 09 : maintien et injection simultanée de l’hydroxyapatite.

 

Injection sous périostée en tunnel :
L’injection du substitut osseux servant de greffon doit se faire jusqu’à obtenir un débordement de l’os particulaire de l’autre côté du tunnel. Pour cela, il faut s’assurer de la libération totale du lambeau.

 

Fig. 10 : injection sous périostée de l’hydroxyapatite bovine lors d’une mise en charge immédiate d’un All-on-6. Notez que les alvéoles sont comblées par voie occlusale et le prémaxillaire par l’Implant Osseux à visée Esthétique (IOE).

 

Résultats

Après avoir traité les patients, les suites opératoires sont les mêmes qu’en chirurgie classique d’augmentation osseuse : hématome et œdème labial supérieurs. Dans le meilleur des cas, le profil du patient est conservé par rapport à la situation dentée, il peut même être amélioré. Dans la meilleure configuration, il y a une limitation de la compensation par artifices gingivaux prothétiques.

 

Résultats radiologiques

On note sur les CBCT de contrôle immédiat et scanner de contrôle 4 mois post-opératoires, une contraction du biomatériau dans la zone la plus concave du prémaxillaire.

Fig. 11 : radio préopératoire à gauche, post-opératoire au centre et suivi à 6 mois après contraction du biomatériau à droite.

 

Fig. 12 : image post-opératoire immédiate à gauche et contrôle post-opératoire à 6 mois à droite.

 

Présentation de 2 cas cliniques

Premier cas.

Fig. 13 : photographie initiale.

 

Fig. 14 : mise en charge immédiate All-on-6 avec bridge provisoire résine transvissé.

 

Fig. 15 : bridge zircone All-on-6 avec cut-back vestibulaire et occlusal.

 

 

 

 

 

 

Fig. 16 : soutien lèvre supérieure.

 

 

Fig. 17 : panoramique pré-opératoire à gauche et post-opératoire à droite.

 

Deuxième cas.

Fig. 18 : photographie initiale.

 

Fig. 19 : feston papillaire.

 

Fig. 20 : bridge full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.

 

 

Fig. 21 : maintien du soutien de la lèvre supérieure.

 

Discussion 

Ces implants osseux à visée esthétique peuvent être utiles en odontostomatologie pour remédier et simplifier les procédures visant à reconstruire la zone du prémaxillaire.

Plusieurs pistes d’études sont à considérer pour valider scientifiquement cette approche novatrice :
• Une étude comparative de satisfaction des patients, avec ou sans compensation prothétique gingivale du support de la lèvre supérieure.
• Une étude comparative avec des techniques classiques d’augmentations volumiques osseuses.
• Une étude histologique à court, moyen et long terme des tissus ainsi créés.

 

Références bibliographiques :

(1) ZD. Kajan, SE. Seyed Monir, N. Khosravifard, D. Jahri – Fenestration and dehiscence in the alveolar bone of anterior maxillary and mandibular teeth in cone-beam computed tomography of an Iranian population.
Dent Res J. oct 2020;17(5):380‑7.

(2) JF. Gaudy – Os maxillaire morphologie et sinus maxillaire.

(3) HM. Frost – Wolff’s Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians.
Angle Orthod.1994;64(3):175‑88.

(4) HM. Frost – A 2003 update of bone physiology and Wolff’s Law for clinicians.
Angle Orthod. Février 2004;74(1):3‑15.

(5) Hu K, Olsen BR. Osteoblast-derived VEGF regulates osteoblast differentiation and bone formation during bone repair. J Clin Invest.
Février 2016;126(2):509‑26.

(6) M. Narukawa, O. Suzuki, M. Mayahara, E. Imamura, Y. Takagi, T. Funae, et al –
Resorption analysis of deproteinized cancellous bovine bone.
Dent Mater J. 28 septembre 2020;39(5):760‑5.

(7) Y-C. Lee , Y-H. Can, S-C. Hsieh, W-Z. Lew, S-W. Feng – Comparing the Osteogenic Potentials and Bone Regeneration Capacities of Bone Marrow and Dental Pulp Mesenchymal Stem Cells in a Rabbit Calvarial Bone Defect Model.
Int J Mol Sci. 10 octobre 2019;20(20):E5015.

Introduction

L’implantologie est la principale révolution en dentisterie du XX^è siècle. Elle a néanmoins connu un grand changement passant d’une approche guidée par la chirurgie à une approche guidée par la prothèse afin de maximiser les résultats fonctionnels et esthétiques.

Pour nous aider dans cette tâche nous pouvons aujourd’hui compter sur l’outil numérique tel que les scanners radiologiques, caméra optique ou encore les logiciels de planification.

À cela vient s’ajouter aussi l’imprimante 3D qui peut elle aussi venir s’inscrire dans cet univers.

L’outil clé de cette planification va être le guide chirurgical qui en découle et qui va permettre le véritable transfert de la planification numérique en bouche.

À travers cet article et un cas clinique, vous trouverez le step-by-step pour vous permettre de réaliser et d’imprimer vous-même au cabinet votre guide chirurgical.

Quel est le matériel nécessaire pour réaliser un guide chirurgical au cabinet ?
• Un scanner intra oral ou un scanner de table
• Un cône beam
• Un logiciel de planification (type blueskyplan-meshmixer)
• Une imprimante 3D

 

Cas clinique

Cette jeune patiente âgée de 35 ans vient nous consulter pour une réhabilitation globale. Elle présente un édentement bilatéral encastré CLASSE III div 1 de Kennedy au maxillaire, avec absence des 15, 16, 24, 25, 26 et 27.
À la mandibule, elle présente un édentement de classe III div 1  avec absence des 35, 36, 37, 45, 46 et 47.
Notre patiente souhaite une réhabilitation fixe avec des implants.

Dans cette présentation, nous allons voir la conception et l’impression d’un guide chirurgical au maxillaire.

 

Fig. 01 : empreinte numérique du maxillaire et du mandibulaire. 

 

Nous réalisons dans un 1^er temps une empreinte numérique des arcades maxillaire et mandibulaire.

Puis dans un 2^è temps, nous réalisons un Cone Beam pour évaluer la qualité et la quantité d’os disponible. Afin d’obtenir la meilleure qualité d’image, nous réalisons des clichés grands champs avec une haute résolution. Il faut faire en sorte que les 2 arcades ne se touchent pas, pour cela nous allons faire serrer le patient sur des cotons salivaires, et nous utiliserons aussi des écarteurs de bouche pour éloigner les tissus mous le plus loin possible des dents.

Nous avons donc en notre possession le fichier STL (empreinte numérique des arcades) et le DICOM (examen radiologique) qui vont nous permettre de réaliser notre guide chirurgical.

 

Protocole de planification implantaire

Nous allons voir les différentes étapes de la planification numérique du guide chirurgical par le praticien lui-même à son cabinet. Ces étapes sont communes à l’ensemble des logiciels de planification numérique.

 

Objectifs de planification

Une planification précise va chercher à :
• Déterminer le ou les sites implantaires
• Choisir la longueur, le diamètre, et le type d’implant que l’on souhaite utiliser
• Déterminer son positionnement dans les trois dimensions
• Créer un guide chirurgical virtuel

 

Importation de données DICOM

Les fichiers DICOM vont devoir être importés dans le logiciel.

 

Définition de la zone d’intérêt

Réduction de l’arcade que l’on souhaite traiter. Il nous faut donc définir celle-ci dans les trois plans de l’espace.
Dans notre cas, nous allons réduire le champ afin de n’obtenir que le maxillaire supérieur et une partie des dents mandibulaire.

 

Fig. 02 : importation DICOM et sélection de la zone d’intérêt.

 

Importation des données STL et « matching »

Issus d’une empreinte optique en bouche ou d’une numérisation par un scanner de table, plusieurs fichiers STL peuvent être importés.
Pour ceci, aller sur l’onglet fichier, importer le modèle STL puis sélectionner le modèle STL souhaité.

 

Fig. 03 : importer le fichier STL.

 

Le matching consiste à superposer les données STL aux données DICOM. Il existe plusieurs méthodes pour réaliser la superposition : point par point, dent par dent ou automatique. Avec la nouvelle version, le matching se fait automatiquement de manière très précise.

 

Fig. 04 : le matching.

 

La fusion des images 3D et 2D est alors possible et réalisée. Pour vérifier le bon matching, nous vérifions si les contours du fichier STL se superposent correctement sur les contours des dents du dicom.

 

Fig. 05 : contrôle du matching. 

 

Cinq différentes fenêtres vont possiblement s’ouvrir simultanément, une coupe transversale, une coupe sagittale, une coupe axiale, la courbe panoramique et une vue 3D.

 

Fig. 06 : perspective, implant tangentiel 5.

 

Nous pouvons alors commencer notre planification. Nous allons utiliser principalement 5 panneaux nécessaires à la réalisions du guide chirurgical : surfaces, alignement du modèle, liste des dents, liste des implants, fabrication du guide.

 

Fig. 07 : panneaux à sélectionner.

 

Choix de la ou des dents à remplacer, positionnement et choix des implants

Nous pouvons dans un premier temps placer la future couronne au niveau de l’édentement, modifiant sa taille et son angulation afin de correspondre au mieux à aux attentes finales du projet, puis faire correspondre un implant.

Si plusieurs implants sont nécessaires, un paramétrage du parallélisme est possible afin de simplifier leur mise en place sans occasionner d’incohérence au niveau prothétique.

En suivant notre principe selon lequel c’est la prothèse qui guide notre projet, nous allons d’abord mettre en place la ou les couronnes puis déterminer la position des implants.

 

Fig. 08 : choix des dents. 

 

Fig. 09 : visualisation numérique de l’arcade maxillaire avec les dents en place.

 

Fig. 10 : choix de l’implant.

 

Fig. 11 : vue panoramique dents + implants. 

 

Choix de la future douille/cylindre de guidage

Une fois la position validée, il est alors possible de faire le choix du ou des cylindres de guidage. Ces derniers varient avec leur fonction et le type de guide chirurgical que l’on souhaite. Pour ma part, en chirurgie guidée avec foret pilote, j’utilise la douille de chez Steco sans lèvre.

Voici les différentes étapes pour la mise en place des douilles :

 

> Sur le logiciel, se mettre en mode avancé (en haut à droite).
> Dans la case « kit de forêts », choisir « Custom kit ».
> Le diamètre de trou de guidage doit être légèrement plus grand que le diamètre externe de la douille. Pour ma part, j’augmente de 0.04 mm pour avoir une bonne friction. Cela dépend de votre imprimante 3D.
> La hauteur correspond à la hauteur totale de la douille.
> Le décalage correspond à l’offset. C’est la distance entre le sommet du tube de guidage et le bord supérieur de l’implant. Il ne doit pas être trop grand (entre 8 et 10 mm).

 

Grace à l’offset, nous allons pourvoir déterminer la profondeur de forage.
PROFONDEUR DE FORAGE = longueur de l’implant + offset

Si nous travaillons avec des douilles qui ont une lèvre, il faudra rajouter cette hauteur pour calculer la profondeur de forage.
PROFONDEUR DE FORAGE = LONGUEUR DE L’implant + offset + hauteur lèvre

 

 

Fig. 12 : visualisation numérique avec les douilles en place.

 

Délimitation du futur guide (onglet fabrication guide)

Il s’agit là encore de délimiter dans un premier temps les dents et/ou les surfaces d’appui. Puis nous venons affiner les limites afin de réduire les risques d’interférences ou de bascules.
Un conseil, ajoutez des fenêtres pour valider la bonne insertion du guide chirurgical en bouche lors de la chirurgie.

 

Fig. 13 : délimitation du futur guide chirurgical.

 

Fig. 14 : visualisation numérique du guide chirurgical avec plusieurs fenêtres.

 

Une fois que votre guide est prêt, il faudra l’exporter. Pour cela il faudra payer une vingtaine d’euros pour obtenir votre guide en format STL.

 

Les intérêts de cette planification numérique sont :

• Une correspondance d‘une extrême précision entre les données sur lesquelles nous allons baser notre planification et la situation anatomique réelle grâce à l’imagerie sectionnelle
• Une localisation des obstacles anatomiques
• Une exploitation optimale du volume osseux disponible et de sa densité qui permettra de limiter les interventions annexes
• Faire le choix d’implant le plus judicieux en termes de longueur, de diamètre et de son mode de maintien de la prothèse (scellée ou transvisée) en choisissant parmi de nombreux implants disponibles ou en les créant selon les dimensions des implants à notre disposition
• Permet d’avoir un axe implantaire mécaniquement fonctionnel réduisant ainsi le risque de péri-implantite pouvant aboutir à la perte de l’implant
• Une pré-visualisation de notre projet final, à la fois utile pour le praticien mais aussi pour notre patient afin qu’il comprenne le projet dans lequel il s’engage. Il représente un excellent outil de communication pour notre patient
• Le guide qui en découle aboutit à une meilleure reproductibilité de notre projet lors de son application en bouche, ce qui va permettre une facilitation de la mise en charge immédiate ou, dans les cas d’extraction-implantation, d’obtenir une stabilité primaire plus efficace
• Augmenter la précision lors de la pose des implants, spécialement en cas d’absence de repères anatomiques et d’envisager des chirurgies moins invasives

 

Impression du guide chirurgical

Comment passer de nos données numériques à une application clinique fiable et précise ? Il faut être capable de transposer la planification en bouche.

Pour cela, nous allons utiliser un guide chirurgical. Il est la synthèse des informations collectées nécessaires à un bon positionnement implantaire.

 

Les guides chirurgicaux doivent répond à un cahier des charges :
• Ils seront précis, stables et rigides
• Leur mise en place doit être facile et reproductible
• Ils permettront le contrôle tridimensionnel du positionnement implantaire (ils sont généralement transparents)
• Ils ne doivent pas interférer avec le geste chirurgical lors de l’élévation des lambeaux
• Ils permettront le refroidissement des forêts pendant l’intervention
• Ils doivent être compatibles avec le protocole de forage
• Ils seront peu encombrants et doivent tenir compte de l’ouverture buccale pendant le forage
• Ils devront être stérilisable sans déformation
• Ils seront biocompatible de classe 1 selon la norme ISO 10-993

 

La création de ce guide chirurgical va se faire avec une imprimante 3D qui utilise le procédé de stéréolithographie. L’impression 3D utilisera les informations produites par notre planification.

 

Qu’est-ce que la stéréolithographie ?

La stéréolithographie ou SLA, a débuté en 1984 grâce aux travaux de Charles W. HULL aux Etats-Unis.
Un fichier .STL issu d’une planification sera nécessaire ainsi qu’un un socle et des attaches provisoires seront prévus pour éviter toute bascule de l’objet imprimé.

 

Fig. 15 : modèle issu de la formlab2.

 

La From2 est une imprimante qui utilise ce procédé. Elle est pilotée par le logiciel Preform, celui-ci découpe l’objet en de nombreuses couches qui seront imprimées successivement.

L’imprimante est composée de :
• Un bac où se trouvent les composants liquides cités plus haut
• Une plateforme horizontale mobile verticalement, qui va servir de support au modèle en cours de réalisation
• Un laser couplé à deux déflecteurs permettant d’orienter le faisceau

 

Fig. 16 : formlab2.

 

Les objets sont imprimés avec une résine se composant d’un mélange de monomères acrylates ou époxys et d’un photoinitiateur. Le rôle du photoinitiateur est d’initier la polymérisation de la résine sous l’effet de la lumière.

Dans notre pratique, nous utiliserons la résine dental SG pour les guides chirurgicaux. C’est une résine biocompatible de classe 1 : une classification correspondant aux dispositifs médicaux non invasifs, ou en contact avec une peau lésée.
Choisir toujours une qualité d’impression maximale de 50 microns.

Le grand principe sur lequel repose cette technique est celui de la photopolymérisation couche par couche d’un polymère par un faisceau laser UV piloté par ordinateur.

Pour mieux comprendre le procédé de Stéréographie, voici un schéma du guide de la CFAO dentaire.

 

 

Les différentes étapes sur le logiciel Preform pour l’impression d’un guide chirurgical

Dans un premier temps nous orientons le guide. Lors d’une impression 3D, il faut toujours orienter le guide de façon à ce que l’intrados du guide ne soit pas du côté du support, et de manière à ce qu’il soit penché comme sur la photo pour obtenir une meilleure précision d’impression.

 

Fig. 17 : position penchée du guide sur socle.

 

Les supports :
• Toujours sélectionner comme type de base une base complète.
• Densité des supports : 0,70
• Taille des points de contact : 0,70mm
• Puis cliquer sur « tout générer automatiquement »

 

Fig. 18 : caractéristiques des supports.

 

Puis nous contrôlons s’il y a suffisamment de supports pour imprimer le guide dans de bonnes conditions. S’il manque des supports à un endroit, la zone apparaîtra en rouge. Si une partie du modèle est rouge foncé, c’est que cette zone du modèle n’est pas supportée, elle ne sera probablement pas imprimée correctement.

 

Fig. 19 : zone rouge montrant un manque de support.

 

Il suffit d’ajouter des supports pour faire disparaitre ces zones rouges.

 

Fig. 20 : disparition des zones rouges avec la mise en place de nouveaux supports.

 

Attention à ne pas avoir de support dans la partie interne du guide où les douilles doivent être insérées. Cela peut engendrer un défaut de positionnement de la douille.

 

Fig. 21 : mise en place des supports avant impression.

 

Fig. 22 : visualisation du guide avant impression.

 

L’agencement du modèle ne doit pas se faire toujours au même endroit sur le socle afin d’éviter d’user le silicone de la cuve à un endroit donné.
Votre guide est enfin prêt à être imprimé. Pour ce type de guide, il faudra patienter 2h45 avant que le guide soit complètement imprimé.

 

Étape du post traitement

Une fois l’impression terminée, il faudra passer notre guide dans la form-wash et la form-cure.

 

Fig. 23 : form-wash et form-cure.

 

Voici les différentes étapes :
• L’alcool Isopropylique (form-wash)
Une fois le guide imprimé, il doit passer dans le bac contenant de l’alcool isopropylique (IPA). Il doit être immergé pendant 12 minutes
• Séchage
• Suppression des supports et mise en place de la douille
• Exposition aux UV (form-cure) :
– Lumière bleue UV-A et UV-blue
– Puissance électrique de 108 watts pendant 30 minutes
– 60°

Pendant le post traitement, la couleur va passer d’un jaune translucide à un orange translucide.

•Stérilisation. L’une des séquences de températures recommandée en autoclave est la suivante :
– 134° pendant 6 minutes
– 121° pendant 15 minutes
– 138° pendant 3 minutes

Une désinfection à froid est possible :
– Utilisation de produits non chimiques (bain de bouche à la chlorhexidine)
– Une solution à l’éthanol

 

Fig. 24 : guide chirurgical en bouche avant la chirurgie.

 

Fig. 25 : résultat après la chirurgie guidée.

 

Conclusion

Le guide chirurgical va nous permettre de transposer une planification virtuelle en un projet réel.

Ces avantages sont les suivants :
• Gain de temps lors de la chirurgie
• Gain en précision
• Confort pour le patient
• Sérénité pour le praticien lors de sa chirurgie
• Réaliser des chirurgies en Flapless

Néanmoins, il faudra du temps au départ pour réaliser les guides nous-mêmes, mais avec de l’expérience et la maîtrise du logiciel, nous allons réaliser nos guides en moins de 20 minutes pour plusieurs implants. Ce temps investi sera largement gagné lors de notre chirurgie.
À cela, il faudra ajouter au maximum 3h d’impression pour obtenir notre guide.

 

Pour équiper notre cabinet d’une imprimante 3D, le coût est d’environ 5 000 euros. Le coût d’export pour un guide chirurgical est de 20 euros sur Blueskyplan. Le prix d’une cartouche de résine d’un litre de dental SG est de 350€. Nous avons besoin en moyenne de 15 à 20 ml de résine pour réaliser un guide chirurgical soit un montant de 7€ / guide.
Le coût net d’un guide chirurgical sera aux alentours de 40 euros. Le prix pour la réalisation d’un guide pour un implant réalisé par des sociétés spécialisées est de 120-130 euros. Ce prix peut être encore plus élevé en cas d’implants multiples.

Si cette technique nous apportera de très nombreux avantages lors de notre chirurgie, il semble qu’elle ne soit adaptée pas aux des praticiens débutants en implantologie. En effet, je pense qu’il faut au cas où la chirurgie ne se passe pas comme nous le souhaitons, pouvoir reprendre la main et réaliser cette chirurgie sans guide.