Les dents de lait jouent un rôle crucial dans le développement buccal des enfants, non seulement en facilitant le sourire, la mastication et l’élocution, mais aussi en guidant l’éruption des dents permanentes.
Les traumatismes dentaires chez les enfants sont relativement fréquents, ils peuvent affecter non seulement la dent blessée, mais la dentition permanente sous-jacente.

Les enfants sont susceptibles de subir divers types de traumatismes dentaires, notamment des fractures, des luxations et des avulsions. Généralement, ces blessures surviennent suite à des chutes, des accidents de sport, ou encore des collisions lors des jeux à la récréation.
Chaque type de traumatisme nécessite une approche spécifique en termes de diagnostic et de traitement.

Diagnostic et traitement

La gestion des traumatismes dentaires chez les enfants nécessite des protocoles spécifiques en raison des particularités des dents temporaires.
Le diagnostic pour ces urgences doit être rapide et précis. Une évaluation clinique, complétée par des photos et des radiographies, permet de déterminer la nature et l’étendue des dommages. Il est crucial de documenter l’état des dents au moment de la blessure pour suivre l’évolution et identifier les complications éventuelles. Un certificat initial détaillé devra être remis aux parents lors de la visite d’urgence afin de permettre la déclaration d’accident corporel.

La gestion des traumatismes dentaires sur les dents temporaires nécessite une approche soigneuse et souvent conservatrice, visant à minimiser les interventions invasives tout en assurant un suivi régulier pour prévenir et traiter les complications éventuelles.

Commotion (concussion)

Conduite à tenir :
• Aucune mobilité ou déplacement.
• Observer et suivre l’évolution.
• Recommandations d’une bonne hygiène bucco-dentaire et d’une alimentation douce.
Suivi : examen de contrôle après 1 semaine, puis 6-8 semaines.
Source : Day et al., 2012.

Subluxation

Conduite à tenir :
• Mobilité sans déplacement.
• Suivi recommandé, conseils d’hygiène bucco-dentaire et alimentation douce.
Suivi : examen de contrôle après 1 semaine, puis 6-8 semaines et 6 mois.
Source : Day et al., 2012.

Luxation latérale

Conduite à tenir :
• Déplacement latéral de la dent.
• Surveillance attentive de la dent et des tissus environnants.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 3-4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois et 1 an.
Source : Mielnik-Blaszczak & Puławska, 2003.

Luxation intrusive

Conduite à tenir :
• Dent enfoncée dans l’os alvéolaire.
• Surveiller pour réémergence spontanée.
• Extraction si la réémergence ne se produit pas ou si la dent affecte le développement de la dent permanente.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 3-4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois et 1 an.
Source : Flores et al., 2007.

Luxation extrusive

Conduite à tenir :
• Dent partiellement sortie de son alvéole.
• Suivi de la stabilisation.
• Si gêne -> avulsion.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 3-4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois et 1 an.
Source : Day et al., 2012.

Avulsion

Conduite à tenir :
• Dent complètement sortie de l’alvéole.
• Pas de réimplantation recommandée pour les dents temporaires.
Suivi :
• Conseils d’hygiène bucco-dentaire, prévention des infections et suivi pour vérifier la guérison.
• Recommandation d’un suivi orthodontique pour surveiller l’espace pour la dent permanente.
• Utilisation d’un mainteneur d’espace si nécessaire.
Source : Day et al., 2012.

Fracture coronaire simple (sans exposition pulpaire)

Conduite à tenir : réparation de la fracture avec un matériau de restauration approprié.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 6-8 semaines et 1 an.
Source : Flores et al., 2007.

Fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire)

Conduite à tenir : pulpectomie ou extraction selon la viabilité de la dent.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 6-8 semaines et 1 an.
Source : Flores et al., 2007.

Fracture radiculaire

Conduite à tenir :
• Observation et suivi régulier.
• Suivi stabilisation.
Suivi : contrôles à 1 semaine, 6-8 semaines, 6 mois et 1 an.
Source : Day et al., 2012.

Conclusion

Les traumatismes des dents de lait requièrent une attention particulière pour préserver la santé bucco-dentaire des enfants. Une gestion appropriée des cas de traumatisme, basée sur des protocoles établis et des preuves scientifiques, est essentielle pour optimiser les résultats. Une évaluation clinique et radiographique appropriée, combinée à des suivis réguliers, est cruciale pour assurer la meilleure gestion possible et prévenir les complications futures.

La prévention est essentielle pour réduire le risque de traumatismes dentaires. L’utilisation de protège-dents durant les activités sportives et l’enseignement des bonnes pratiques de sécurité aux enfants et aux parents peuvent diminuer significativement l’incidence des traumatismes.

Cet article vous est proposé par le Dr Marie Dacquin.

Marie Dacquin vous propose une classe virtuelle sur le thème
« Changez de vision sur l’EBD, approche préventive et thérapeutique  » le 10 octobre 2024 de 9h à 17h. Pour vous inscrire, c’est ici !

La praticienne propose également des conférences et ateliers pratiques avec Orthoplus, à retrouver ici.

Références bibliographiques

A. Smith, et al – Impact of Early Childhood Dental Trauma on Permanent Dentition.
Journal of Pediatric Dentistry (2023).

B. Jones – Treatment Strategies for Tooth Luxations in Children.
International Journal of Paediatric Dentistry (2022).

L’absence ou la perte prématurée d’une ou de plusieurs dents temporaires peut être le résultat d’une agénésie, d’un traumatisme ou encore d’une lésion carieuse. Si cette perte n’est pas compensée, elle peut avoir des répercussions fonctionnelles et esthétiques immédiates ; et qui sur le long terme, auront un impact sur la maturation des différentes fonctions et le développement psychologique de l’enfant.

La prévention et la conservation des dents temporaires doivent être l’objectif premier des praticiens mais parfois, certaines situations cliniques ne laissent pas d’autre choix que l’avulsion. Il est alors important de préserver le périmètre d’arcade à l’aide de mainteneurs d’espaces. Ceci, afin d’éviter les versions/rotations des dents adjacentes, les déviations des chemins d’éruption, ainsi que les rétentions des dents permanentes successionelles.
Ces mainteneur d’espaces doivent néanmoins permettre une bonne croissance alvéolo-dentaire tout en maintenant des rapports intra et inter-arcades normaux et en prévenant ou la corrigeant des habitudes néfastes^{(1, 2)}.

La dentisterie pédiatrique présente des particularités qui sont liées à l’âge du patient mais également à l’immaturité potentielle de ses dents. Les soins dentaires peuvent être des situations source de stress pouvant entraîner un manque de coopération de la part du jeune patient. De ce fait, peu d’omnipraticiens mettent en place ces types de dispositifs. Pourtant de nos jours, grâce au numérique et à l’empreinte optique, réaliser des mainteneurs d’espace unitaires postérieur devient un jeu d’enfant !

Les mainteneurs d’espace sont indiqués dans les cas suivant :
• Perte unilatérale de la première molaire temporaire, que la première molaire permanente est fait son éruption, ou non.
• Perte unilatérale de la deuxième molaire temporaire après l’éruption de la deuxième molaire permanente.
• Perte bilatérale d’une molaire temporaire avant l’éruption des incisives permanentes.

On tiendra également compte de l’âge dentaire du patient, de l’édification radiculaire de la dent permanente sous jacente et de la sévérité de la lyse osseuse. La fermeture de l’espace survient rapidement après l’avulsion, généralement dans les 6 mois. Quand l’indication d’un mainteneur est posé, il convient donc de le mettre en place le plus tôt possible.

La prise d’empreinte optique est un réel avantage dans la dentisterie moderne et elle trouve aussi sa place en dentisterie pédiatrique. Ce type d’empreinte est bien évidemment moins anxiogène et permet de diminuer la présence de réflexes nauséeux.

Fig. 01 : prise d’empreinte optique sur enfant.

Elle donne à la fois un côté pédagogique au soin, mais aussi un côté ludique car tout se construit devant les yeux de l’enfant et les parents peuvent mieux visualiser le problème grâce à la 3D. De plus, l’empreinte optique est ergonomique, l’enregistrement est relativement rapide et le système permet d’apporter des précisions ou des retouches si nécessaire.

Fig. 02 : empreinte optique pour mainteneur d’espace postérieur.

L’emploi de matériaux à empreinte, dont l’insertion en bouche est inconfortable pour le petit patient et parfois complexe pour le praticien, est supprimé. Enfin, la mise en place devant être rapide, l’empreinte peut se réaliser le jour même de l’extraction sans difficultés^{(3, 4)}.

Il n’est pas toujours facile de placer une bague sur une dent temporaire du fait de son anatomie. En effet, le bombé important complique l’adaptation cervicale et la faible hauteur coronaire ne permet qu’une faible rétention. Les inconvénients possibles des mainteneurs d’espace sont liés aux descellements ou à des fractures qui peuvent survenir suite à des erreurs de conception ou des problèmes de suivi des patients. De plus, une mauvaise adaptation peut avoir des répercussions sur le parodonte et par rapport aux atteintes carieuses⁽⁵⁾.

Avec la technique sur-mesure, la bague est réalisée par frittage laser ; il n’y a pas de soudure, donc le point de faiblesse où les fractures se produisent le plus souvent est enlevé. De plus, un dispositif pour faciliter la dépose est intégré.

Fig. 03 : design au laboratoire du mainteneur d’espace (laboratoire LOM Bordeaux).

La précision de l’adaptation de la bague faite par Conception et Fabrication assisté par Ordinateur (CFAO) permet de ne pas perdre la coopération gagnée de l’enfant par de multiples essayages en bouche. Ici, l’essayage de la bague se fait directement sur le modèle imprimé à partir des fichiers STL envoyés au laboratoire ou directement via des passerelles intégrés à la caméra optique.

Fig. 04 : mainteneur d’espace sur-mesure (laboratoire LOM Bordeaux).

L’avantage de ces bagues est leur adaptation à la fois cervicale et occlusale sans surcontour. En effet, le parodonte est respecté avec une adaptation cervicale optimale et un nettoyage facilité. L’intégration au niveau occlusal est aisée grâce aux légers taquets réalisés sur la 85, évitant la surocclusion⁽⁶⁾.

Fig. 05 : situation initiale.

Pour la mise en place, l’intrados a été préalablement sablé au laboratoire et le scellement a ici été réalisé avec du Transbond Plus Light Cureband Adhesive de 3M^® qui contient du fluor, permettant la prévention des décalcifications.
Sa photopolymérisation permet aussi une mise en œuvre plus rapide avec moins de risque de contamination salivaire pendant le temps de prise. De plus, sa couleur bleue permet une élimination facile des excès. Enfin, les radios nous permettent de vérifier l’ajustage des bagues et les éventuels excès de Transbond.

Fig. 06 : scellement du mainteneur d’espace sur-mesure.

Il convient de contrôler les patients périodiquement tous les 3 à 6 mois afin de modifier, remplacer ou supprimer les mainteneurs.

Fig. 07 : contrôle périodique du mainteneur, radiographies à 6 mois et 1 an.

Au contrôle des 1,5 an, il s’est avéré que la 45 n’avait pas encore totalement passé la corticale, l’adaptation était encore correcte sans problème parodontal. Le mainteneur à donc été laissé en place 6 mois de plus.

Par contre au contrôle suivant, on pouvait nettement observer une inflammation parodontale et le patient commençait à ressentir une gêne. La radiographie nous permet de constater que la dent est à présent sous muqueuse.

Fig. 08 : contrôle périodique du mainteneur, radiographies à 1,5 et 2 ans.

Il était donc temps de retirer ce mainteneur d’espace. Il a correctement rempli son rôle, non seulement il a maintenu l’espace mais grâce à la croissance de l’arcade mandibulaire, un espace est apparu en mésial.

Fig. 09 : situation intrabuccale à 2 ans.

L’ajout d’un ergot sur la face vestibulaire permet une dépose facile à l’aide d’une pince dépose bague. De plus la couleur bleue du matériau d’assemblage permet également de faciliter l’élimination des résidus (aux ultras sons).

Fig. 10 : dépose du mainteneur à l’aide de la pince spécifique, élimination des excès.

Malgré l’inflammation importante sous le mainteneur lors de la dépose, au bout d’une semaine il y a une bonne cicatrisation et on peut deviner la pointe cuspidienne sous gingivale.

Fig. 11 : contrôle à 1 semaine post-dépose.

Les mainteneurs d’espace ont pour but premier de réduire la prévalence ou la sévérité des malocclusions. Quand ils sont opportuns il est important de les réaliser de manière préventive. Or, ils ne sont encore que trop rarement proposés. Pourtant, les répercussions dentaires, mais également cranio-faciales peuvent être plus ou moins sévères en fonction de l’âge de l’enfant. Le protocole de réalisation de ces mainteneurs pouvait avant paraître compliqué, et du point de vue de l’omnipraticien, réservé aux pédodontistes, mais l’empreinte optique est désormais une aide précieuse. Elle représentante un confort de travail pour le praticien mais également pour le patient. De plus, elle facilite la mise en œuvre de ce type de traitement qui devient alors rapide, protocolisé, ayant des résultats fiables, prévisibles, et reproductibles. Autant d’avantages qui s’avèrent très utiles en odontologie pédiatrique.

Références bibliographiques 

(1) E. Laing, P. Ashley, F-B. Naini, D-S. Gill – Space maintenance.
Int J Paediatr Dent. 2009 May ; 19(3):155-62.

(2) Collège des Enseignants en Odontologie Pédiatrique – Guide d’Odontologie pédiatrique, la clinique par la preuve.
3^è édition. CdP. Juin 2022.

(3) B. Arcaute, K. Nasr, C. Willmann – Intérêts de la CFAO directe en Odontologie Pédiatrique.
LEFILDENTAIRE magazine dentaire, 26 septembre 2016.

(4) R. Kabbara – La CFAO chez l’enfant.
Thèse d’exercice, Université du droit et de la santé, 2017.

(5) C. Naulin-Ifi – Odontologie pédiatrique clinique.
CdP. JPIO, 2011.

(6) C. Laulan – Apport de l’empreinte optique dans la réalisation de mainteneurs d’espace en pédodontie.
Clinic 2019 ; 503-508.

Introduction(bridge)

Les traumatismes sur dents temporaires antérieures sont la cause principale des édentements unitaires antérieurs. Environ trois quarts des traumatismes en denture temporaire passent inaperçus mais leurs répercussions peuvent se révéler par la suite. Si les conséquences fonctionnelles et esthétiques lors d’un endentement sont immédiates et évidentes, des répercussions à plus long terme sur l’acquisition des différentes fonctions oro-faciales et le développement psychologique de ces enfants peuvent apparaître^(1-2).

La technique d’arc palatin au maxillaire, largement utilisée jusqu’alors, peut être remise en question avec le développement des techniques adhésives. Cependant cette solution ne permet que de remplacer une dent en s’appuyant sur une dent controlatérale, elle ne sera pas possible lors d’endentement étendu.

Le bridge cantilever pédiatrique

La distance intercanine ne varie pas une fois que les canines temporaires sont en occlusion. Cependant, lors de l’absence de plusieurs incisives, les incisives adjacentes au site d’avulsion peuvent se déplacer dans l’espace laissé vacant.

Fig. 01 : fermeture de l’espace 1 an après avulsion (post traumatisme).

Pour pallier ce phénomène de migration dentaire, la seule solution est la réalisation d’une prothèse pédiatrique. Les indications et les objectifs de ces dispositifs visent à maintenir l’espace et la longueur des arcades essentiels au contrôle des phénomènes de dentition. De même qu’ils contribuent à la conservation des fonctions oro-faciales, tout en rétablissant l’équilibre neuro-musculaire essentiel à l’harmonie de la croissance cranio-faciale.

Jusqu’à présent, lorsque l’indication de la réalisation d’une prothèse pédiatrique visant à maintenir l’espace était posée, le choix se portait sur une technique d’arc palatin ou lingual. Ces dispositifs habituellement utilisés contiennent des vérins ou des boucles afin de ne pas perturber la croissance transversale. Ils sont de ce fait, assez encombrants, et présentent les inconvénients des dispositifs scellés (descellement, fractures des parties métalliques, ou encore les effractions des espaces biologiques et le développement de lésions carieuses sur les dents support…).

La principale difficulté lors de la réalisation de ces arcs réside dans la prise d’empreinte avec les techniques physico-chimiques et les réflexes nauséeux associés. Cette difficulté peut être aujourd’hui complètement contournée grâce aux empreintes optiques.

Fig. 02 : empreinte optique sur la patiente.

Les contre-indications ne sont que peu nombreuses et vont surtout découler du comportement et de l’hygiène de l’enfant. En effet, une absence de coopération ainsi qu’une mauvaise hygiène bucco-dentaire vont contre-indiquer la réalisation de restaurations quelles qu’elles soient⁽³⁾.

La prothèse en dentisterie pédiatrique répond à un cahier des charges ; il faut que le protocole soit simple, fiable et reproductible. La solution d’un bridge collé Cantilever répond à ces impératifs. En seulement deux séances cliniques, la dent causale a la possibilité d’être extraite et la dent restante, qui va servir de pilier, peut être préparée (même sans anesthésie si l’extraction ou la perte est antérieure comme ici). Grâce à la CFAO ces 2 séances cliniques peuvent même avoir lieu dans une même journée.

Dans un premier temps, la technique conventionnelle de préparation palatine a été utilisée⁽⁴⁾. De même, un champ opératoire plural a été réalisé. Enfin le matériau de prédilection en dentisterie pédiatrique étant le composite, il a été sélectionné en première intention. Cependant pour avoir un résultat esthétique acceptable, il a fallu utiliser un bloc de teinte A1 MT (Moyenne Translucidité mais luminosité supérieure au LT ou HT). En effet, les teintes HT (Haute Translucidité) ont donné des résultats trop grisés et les LT (Basse Translucidité) n’étaient pas assez lumineuses par rapport aux dents temporaires.

Fig. 03 : préparation palatine.

Fig. 04 : digue plurale, en haut et vue occlusale post 1^er collage (axe d’insertion pas idéal avec la préparation palatine), en bas.

Fig. 05 : résultat immédiat de la restauration en composite avant et après réhydradation (J+7) et radiographie de contrôle post collage.

Cette première tentative fût un échec car l’extension s’est cassée au niveau de la connectique quelques mois après. Le composite n’était pas assez résistant aux contraintes pour ce genre de restauration.

Fig. 06 : fracture de la 1^ère restauration au niveau de la connectique. 

De ce fait, lors de la deuxième tentative, de la céramique (disilicate de lithium) fût usinée à sa place. De plus, s’agissant d’une thérapeutique provisoire, chez un enfant dont la coopération est limitée, une préparation vestibulaire est acceptable et va faciliter les étapes de préparation, d’empreinte et de collage. La modélisation et la réalisation de la pièce en céramique (comme la précédente en composite) peuvent être faites dans la journée même si un système de CFAO est utilisé, ou s’il existe un laboratoire au sein du cabinet. Une attention particulière a été apportée à l’épaisseur de la connectique. En effet, même si en denture temporaire, les 12mm² habituellement de mise chez l’adulte, ne peut être obtenu, on essaiera d’avoir au moins la moitié.

Fig. 07 : préparation vestibulaire et modélisation 3D (laboratoire Global Esthetic Bordeaux).

Toujours dans une démarche de simplification des protocoles, la digue fendue a été préférée à la digue plurale. En plus d’être le champ opératoire de prédilection en pédodontie, cette technique a l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie car on peut se dispenser de crampons. C’est une solution certes, moins isolante, mais pour une technique de temporisation ayant une durée de vie courte en bouche, cela reste tout à fait acceptable. L’assemblage est réalisé à l’aide d’un composite de collage sans potentiel adhésif.

Fig. 08 : assemblage sous digue fendue.

Le résultat est esthétique, fonctionnel et s’inscrit dans la dentisterie adhésive moderne.

Une telle thérapeutique va demander une motivation de la part de l’enfant et de ses parents ainsi qu’un suivi par contrôles réguliers. À la seule différence que, selon l’éruption de la dent remplacée, il faudra avulser la dent pilier ou couper l’extension^(5-6).

Fig. 09 : situation post 2^è collage.

Conclusion 

En dentisterie pédiatrique, une des clés de la réussite des traitements mis en œuvre va être la coopération des patients. La relation de confiance qui va être établie entre le praticien, l’enfant et ses parents, va être un gage de la réussite de la thérapeutique. Afin de répondre au cahier des charges de la dentisterie pédiatrique, on retiendra la thérapeutique suivante comme étant la plus simple, fiable et reproductible : préparation vestibulaire, restauration en céramique et un mode d’assemblage sous champ opératoire simplifié (digue fendue) utilisant un composite de collage sans potentiel adhésif. 

Le traitement ne va pas s’arrêter à la pose de la restauration car le suivi est essentiel et fait partie intégrante du traitement. L’hygiène, la croissance, l’éruption des dents permanentes, ainsi que l’intégrité de la restauration mise en place vont être des paramètres à vérifier régulièrement. Dans certaines situations, l’abstention sera un choix thérapeutique raisonné. D’autant plus que dans de nombreux cas, la demande de remplacement vient plus des parents que de l’enfant lui-même… Le chirurgien-dentiste doit donc évaluer la nécessité de réaliser de telles thérapeutiques en prenant en compte la coopération de l’enfant ainsi que l’implication des parents. 

Références bibliographiques :

(1) C. Naulin-Ifi – Odontologie pédiatrique clinique.
CdP. coll « JPIO » 2011.

(2) Collège des Enseignants en Odontologie Pédiatrique – Guide d’odontologie pédiatrique, la clinique par la preuve, 2^è édition.
CdP. Mars 2018. 203-20.

(3) American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) – Guidelines.

(4) G. Tirlet, J-P.Attal – Les bridges collés Cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium : raisons du choix et mise en œuvre clinique.
Réalités cliniques 2015. Vol. 26, n°1 : pp. 35-46.

(5) C. Laulan – Le Cantilever pédiatrique.
Dentoscope 2021 numéro 234;38-44.

(6) C. Laulan – La CFAO chez l’enfant.
Dentoscope 2021 numéro 242;10-18.

S’aider et savoir aider par des techniques comme l’hypnose et/ou le MEOPA ? Pourquoi ?

L’exercice de notre métier n’a jamais été une tâche simple et ne le sera probablement jamais ! Beaucoup d’efforts sont consentis au quotidien par nous, dentistes, les acteurs de ce domaine. La prise en charge de nos patients ne peut être optimale qu’en prenant en compte tous leurs aspects, dès leur arrivée. Cette exigence s’applique particulièrement aux enfants, et ce n’est pas toujours facile à assurer…

Aborder les enfants patients au cabinet

Un grand sourire (quelque peu masqué ces derniers temps) et un peu de patience peuvent marcher lors d’un premier abord sur les enfants. Mais un deuxième rendez-vous sera souvent plus révélateur de difficultés… En effet certains enfants sont robustes et tolérants dans des situations nouvelles et stressantes. Alors que d’autres sont plus vulnérables, ils auront besoin de plus d’attention afin de se sentir à l’aise et coopérer à des soins. Tout dentiste doit comprendre que les enfants peu coopératifs ne sont pas des enfants difficiles. Au contraire, ils ont une personnalité, un besoin, ou une invalidité qui nécessite à la fois des connaissances et une attention particulière. Lors du rendez-vous diagnostic il est donc essentiel de prendre le temps d’examiner non seulement la santé de l’enfant, son état dentaire et son comportement ; mais aussi l’attitude des parents dans le cabinet dentaire et l’incapacité à faire face à l’anxiété de leur enfant. Ainsi les soins prévus dans le plan de traitement et effectués lors des prochains rendez-vous ne pourront qu’être plus efficaces.

Créer une relation de confiance avec les jeunes patients

Aujourd’hui il est reconnu que nos jeunes patients demandent une prise en charge spécialisée dans leur soin, leur suivi et ceux jusqu’à une certaine maturité. Établir une réelle relation de confiance avec son patient, mais aussi ces parents ne peut être immédiat… L’objectif premier est de faire vivre à tout enfant une expérience positive non traumatique lors de son contact avec la profession. Le contexte de soin est primordial chez les tout petits, les soins que secondaires. Un enfant ne réfléchira pas comme un adulte, en pensant « qu’il faut le faire » et que « c’est pour son bien que nous soignions ces dents ». C’est dans ce cadre-là que des protocoles de sédation vigile ont pu se développer. Ils sont d’ordre pharmacologique, comportemental ou cognitif. Ils constituent une avancée importante dans la qualité de prise en charge mais aussi le confort de nos jeunes patients d’aujourd’hui et de demain. Ainsi des techniques moins répandues comme l’hypnose et le MEOPA prennent toute leur importance !

L’attitude de l’enfant face au praticien

Un enfant se caractérise par son immaturité, cependant il est conscient de son besoin d’interaction avec le monde extérieur. Cette combinaison paradoxale entre cette interaction et le manque de moyens « critiques » à sa disposition, engendre spontanément chez lui un sentiment de vulnérabilité et de peur de l’inconnu (Freud, 1917).

L’attitude de l’enfant face à cette problématique s’inscrit dans 2 cadres :

• Le premier est celui dans lequel certaines situations mémorisées serviront à l’enfant de repères pour ces expériences futures via le principe de comparaison. Celui-ci présente de nombreuses limites du fait de la pauvreté du vécu de l’enfant et a pour conséquences d’engendrer une vision assez binaire peu nuancée. D’où l’importance de ne pas se précipiter dans le soin.

• Le second est caractérisé par l’ensemble de ses repères au monde extérieur. Ils sont représentés par des personnes « fiables », en qui il peut avoir confiance ou se reconnaît, c’est à dire les parents et en particulier la mère. C’est pourquoi la relation PRATICIEN -ENFANT-PARENT devient notre priorité.

L’enjeu de toute séance : intervenir sur la peur et la douleur

L’enjeu de toute séance de soin est donc de pouvoir intervenir sur deux émotions : la peur (émotion pré- intervention) et la douleur (sensation per intervention). Ce sont deux notions intimement liées et qui se renforcent mutuellement. Leur intrication peut, dans certains cas, conduire à un cercle vicieux préjudiciable en termes de santé dentaire. En effet, une douleur vécue peut nourrir une peur future, ou conforter une peur antérieure et ainsi la renforcer. De même, dans certains cas, la peur peut être si intense qu’avant même d’avoir subi une douleur au sens « physique » du terme, la personne peut déjà réellement en souffrir psychologiquement. Ainsi, il apparaît que la résolution de l’une est liée à celle de l’autre. Et que nous faisons face à un fil tendu toujours prêt à se rompre.

L’hypnose : une solution à exploiter dans les soins dentaires

Bien que ne faisant pas l’unanimité, l’hypnose apparaît comme un outil à exploiter. Il convient de mettre en évidence son caractère universel. En effet, ce qui en premier lieu peut légitimer son usage, est que l’hypnose est une technique que nous utilisons dans la vie de tous les jours, et à fortiori dans les soins dentaires sans même s’en rendre compte ! La manière de parler, le choix des mots ou l’attitude du praticien en sont des composantes. Cependant, pour la plupart des gens, praticiens compris, l’hypnose est une discipline qui prête plus à l’abstrait et au mystique. Ce sentiment n’est pas sans raison à la vue des rumeurs véhiculées sur cette technique.

Modifier l’organisme et le comportement du patient avec l’hypnose

L’hypnose thérapeutique peut se définir comme « un processus de communication (entre le praticien et le patient, entre le corps et l’esprit, entre le conscient et l’inconscient), qui permet de mobiliser et de mettre en relation tout l’organisme pour modifier son comportement et sa physiologie, afin de favoriser une possibilité d’évolution thérapeutique » (Dr j.M. Benahiem). L’hypnose repose donc sur deux grands principes : Un état de conscience modifié (État hypnotique = transe hypnotique) et une relation singulière praticien-patient basée sur des principes de communication verbale et non-verbale.

Sous cet état, les perceptions sensorielles et émotionnelles sont amenées à être modifiées. En pré-opératoire, elle permet une meilleure gestion du stress, de la peur et peut être une alternative à la prescription d’anxiolytiques. L’hypnose a également un rôle important vis-à-vis de l’anesthésie (Schlegel-Christen, 2014) elle peut renforcer l’action des molécules chimiques, voire parfois, en cas de contre-indications ou d’allergies, servir de dernier recours (hypnoanalgésie). En post-opératoire, son action est aussi très bénéfique. Elle permet de réduire le saignement, favorise la cicatrisation, réduit les douleurs et assure de meilleures suites notamment par le biais des suggestions post-hypnotiques. Le patient devient acteur de sa propre santé en prenant part à chaque séance en se replongeant dans cet état de bien-être. Le praticien fait face à un patient plus calme ce qui n’est pas à négliger pour la qualité de son exercice, c’est pourquoi de plus en plus de médicaux se forment à ce jour.

La technique d’induction pharmacologique du MEOPA

Alors que lors d’une séance de soins sous MEOPA, le patient se retrouve dans un état modifié de conscience grâce à une induction pharmacologique. Il est alors conscient de ce qu’il se passe, mais son interprétation est modifiée afin d’améliorer son confort physique et psychique. Le jeune avant le soin n’est pas indiqué dans ce type de sédation, la sédation consciente n’est en rien une petite anesthésie générale. Ce type de médicamentation est sujet à des contre-indications absolues et relatives ce qui explique que cette technique anesthésique doit être prescrite puis induite uniquement par un praticien formé après diagnostic. Ce n’est que depuis novembre 2009 que son utilisation, jusqu’alors exclusivement hospitalière, devient accessible aux libéraux.

Le protoxyde d’azote étant un gaz très peu soluble dans le sang, il entraine un effet rapide (3 minutes d’installation) qui est rapidement réversible (5 minutes après l’arrêt de l’inhalation). En mélange équimolaire, le protoxyde d’azote n’induit pas d’effet d’anesthésie réelle, ni de dépression respiratoire, ou de perte de conscience, ni d’hypoxie. Il procure par contre un effet analgésique et amnésique variables en fonction des patients. Ce gaz à un rôle de dépresseur du système nerveux. Il augmente modérément la pression intracrânienne, provoque au niveau cardio-vasculaire une diminution de la fréquence et du débit cardiaques. Ce qui modifie alors les sensations d’audition, de goût, d’odorat, de toucher, de température et surtout diminue la sensibilité à la douleur. Les réactions motrices seront ralenties provoquant ainsi une relaxation générale, et parfois même de l’euphorie surtout lors de l’induction (d’où le nom commun de gaz hilarant). L’ensemble des réactions observées est profitable lors de nos soins.

La technique du MEOPA recommandée chez l’enfant

Chez l’enfant, l’association du MEOPA et des techniques cognitivo-comportementales est même recommandée. Le but étant de sortir le patient du contexte du cabinet et de l’amener vers un endroit où il se sent bien, en confiance. Pour ce faire, il est nécessaire d’obtenir la collaboration du patient, de le rassurer, d’être optimiste quant au déroulement de la séance et d’utiliser son imaginaire !

Le but de ces techniques : améliorer la santé bucco-dentaire des patients

Afin de conclure, n’oublions pas que le but de notre métier est d’améliorer la santé bucco-dentaire de nos patients. Cet objectif ne peut être atteint que si une relation de confiance s’établit entre patient, parent et praticien, et cela sur le long terme. Or, cette dernière est souvent mise en péril…

Notre profession ne peut que faire des progrès sur la prise en charge émotionnelle et psychologique des patients. Nous sommes tous formés à être de très bons techniciens, à nous d’avoir suffisamment conscience de cet aspect pas si facile à maitriser. Le chirurgien-dentiste dispose à ce jour d’une multitude de solutions et de techniques pour traiter l’individu en tant que tel et non pas simplement la maladie qu’il présente, tout en étant le plus confortable pour exercer.

Dans ce sens, l’utilisation du MEOPA et de l’hypnose au quotidien peut être une aide efficace chez les l’ensemble de nos patients et non pas que chez ceux réputés « difficiles ». En traitant les patients très anxieux et en prévenant l’apparition de nouvelles phobies, la profession y gagnera énormément et l’ensemble de la population également.

Pour parvenir à ce but, l’arbre décisionnel, ci-après peut être un guide de prise en charge.

Tableau tiré de la thèse : Outils thérapeutiques dans la prise en charge de l’anxiété au cabinet dentaire : Le MEOPA et L’Hypnose ; soutenue en 2014, à Nice, par Dr GUGLION.

Lorsqu’un enfant se présente en consultation au cabinet avec ses 20 dents de lait, il est tout aussi important de faire un examen fonctionnel que d’évaluer son risque carieux. Une bouche efficace, dès 3 ans, doit présenter un équilibre et une symétrie dans les positions statique et dynamique, caractérisés par une abrasion généralisée des faces occlusales.

ILYAN 3 ANS

D’après le Docteur M. LIMME, à 3 ans, 7 enfants sur 10 présentent déjà des troubles de la croissance bucco-dentaire.

Non prises en charge, ces dysmorphoses ne pourront que s’aggraver au cours de la croissance. C’est pourquoi il est important d’avoir une approche globale et pluridisciplinaire dès notre première rencontre !

Lors de votre diagnostic, quelques questions aux parents assis face à vous seront d’une aide précieuse : le patient présente-t-il une respiration forte ? Des allergies ? Un mouchage autonome ? Une mastication lente ou trop rapide ? Transpire-t-il la nuit ?
Prenez aussi le temps de faire quelques photos, d’être attentif à la posture globale, et de relever la présence « d’habitudes de succion ».

Cinq troubles majeurs de la croissance oro-faciale peuvent être relevés :
• Une ventilation buccale,
• La persistance d’une déglutition dite infantile,
• L’absence d’une mastication unilatérale alternée symétrique efficace,
• Une interposition perturbant la fermeture des mâchoires,
• Un déséquilibre musculaire entre les forces internes et externes au « couloir dentaire ».

LE COULOIR DENTAIRE D’APRES CHATEAU (1979)

La respiration nasale est essentielle à l’harmonie bucco-dentaire, elle se caractérise par des lèvres détendues mais fermées, langue au palais et dents non serrées avec un espace libre entre elles de 2 à 3 mm. En cas de difficulté respiratoire, un bilan ORL et allergique doit être prescrit avant toute prise en charge de la rééducation de la respiration nasale.

Si une succion est encore présente, il est important de motiver enfant et parents à l’ARRÊT, dès la première séance, grâce à des techniques hypnotiques par exemple.

La déglutition, lors de la salivation ou de l’alimentation, doit se faire bouche fermée, dents serrées et langue au palais. Comme la déglutition se fait plus de deux mille fois par jour, la pression de la langue sur le palais, très malléable à cet âge, va entraîner un stimulus de croissance très important au maxillaire.

Le bon développement du palais et du prémaxillaire ne pourra se faire que s’il existe un équilibre entre les forces buccales externes et internes au couloir dentaire.

La mastication unilatérale alternée, grâce à la symétrie des latéralités droite et gauche, met en place l’occlusion dès 3 ans. « C’est dans les premières années de la vie que les mâchoires se forment en s’étirant et en se modelant suivant ce que nous leur donnons à mastiquer… Le développement tridimensionnel des mâchoires au niveau des arcades dentaires est tributaire en large partie des sollicitations fonctionnelles. » d’après le Docteur J-B. KERBRAT.

ALYCIA 5 ANS

L’éducation fonctionnelle, en travaillant sur les CAUSES et par la répétition du « bon mouvement » lors d’exercices rééducatifs journaliers, nous permet de reprogrammer ou réparer les fonctions à l’origine du trouble.

ÉDUCATEUR FONCTIONNEL (ORTHOPLUS)

Il est important d’agir dès la denture de lait sans attendre ! Et ainsi permettre aux enfants de développer une croissance bucco-dentaire harmonieuse et efficace.

Mille mercis au Dr VALLÉE Jean-Jacques, pour son savoir et son accompagnement depuis notre rencontre.

Cet article aborde la prise en charge des très jeunes enfants au cabinet dentaire. Chaque sous-paragraphe mériterait un article entier. Il est écrit pour dédramatiser l’accueil des bébés au cabinet dentaire. Il est certain que la formation initiale généraliste des chirurgiens-dentistes ne permet pas d’acquérir une expérience dans ce domaine. Pour ces très jeunes patients, l’aspect technique sera souvent au second plan par rapport aux aspects médicaux et psychologiques. Face à des parents souvent stressés par la visite, nous devrons être sûrs de nous et clairs dans nos propos pour être écoutés. Face aux enfants, nous devrons être sûrs de nous mais aussi calmes, souriants et même joviaux pour que cette expérience soit positive.

1/ De qui parle-t-on ?

L’enfance est la période de développement humain entre la naissance et la majorité administrative.

Elle est subdivisée en plusieurs sous-périodes :
* le nouveau-né : enfant âgé de moins de 28 jours,
* le nourrisson : enfant âgé de 28 jours à 2 ans,
* le petit enfant âgé de 2-6 ans,
* l’enfant âgé de 6 à 10 ans
* le préadolescent de 10 ans à la puberté
* l’adolescence de la puberté à 19 ans

Cette classification a un intérêt dans la prise en charge médico-sociale des enfants (âge d’accueil en pmi, âge d’accueil à l’école ou en établissement médico-social…). Selon cette classification, cet article parle de l’accueil des nouveau-nés, nourrissons et petits enfants au cabinet dentaire.

Pour notre pratique, il est plus intéressant de s’intéresser aux étapes de développement psycho-moteurs et affectifs afin d’adapter notre accueil, en particulier concernant la petite enfance qui couvre plusieurs années de grande évolution.

Recevoir un enfant âgé de 2 à 6 ans nous demande de nous adapter :
* à son niveau de langage pour définir notre mode de communication,
* à ses facultés cognitives pour conduire nos soins,
* à ses émotions et affects en construction afin que nos soins techniquement bons ne soient pas éprouvants psychiquement à long terme.

Les bébés sont dépendants des adultes pour leur survie : manger, dormir, change, sommeil etc… Nous avons donc une grande influence sur eux, nous devons en être digne et cela passe par la bienveillance qui guidera tous nos gestes et nos paroles. Ils sont en connexion émotionnelle très forte avec leurs parents, nous y reviendrons.

Communiquer sans mot

Le langage verbal s’acquiert vers 18 mois. Il se développe ensuite progressivement.
Avant son existence, l’enfant va s’exprimer par des pleurs, des rires, des mimiques, des gestes qui permettent au bébé d’exprimer neuf émotions : intérêt, joie, surprise, désarroi, colère, peur, honte, dégoût, répulsion. Les parents attentifs apprennent à reconnaître ce premier « vocabulaire » et nous aident à comprendre le tout-petit.

Les enfants comprennent très vite ce que nous disons et surtout ils sont très sensibles à la cohérence entre nos mots et nos mimiques, nos postures. Françoise Dolto disait « L’enfant a l’intelligence de la vérité ». On ne ment pas à un enfant, notre langage non verbal nous trahira toujours.

Développement cognitif et expériences émotionnelles

L’évolution de l’imagerie cérébrale a permis aux neuroscientifiques de mieux comprendre le fonctionnement cérébral et, en particulier d’affiner la notion de « plastie cérébrale ».

On sait maintenant que le cerveau mature jusqu’à 25ans et que les expériences détruisent et reconstruisent des liaisons neuronales tout au long de notre vie.

La première conséquence qui sera détaillée au troisième chapitre est qu’un jeune enfant n’aura pas les capacités d’être « raisonnable » avant plusieurs années, voire 25 ans pour les plus tardifs.

Ensuite, il faut être attentif aux expériences vécues. Chaque individu naît avec une Nature qui détermine certains facteurs de personnalité et de comportements. Les expériences sensorielles ont un grand rôle dans la construction de la personnalité et le développement global de l’enfant puis, plus tard, dans la maturation des adultes. A titre d’exemple, dans un autre domaine, des expériences de neuroscience ont pu comparer la mémoire liée à l’accouchement. Un accouchement difficile mais bien accompagné est mieux vécu au long terme qu’un accouchement simple avec une équipe médicale indifférente. L’Expérience ne se transmet pas, ne s’apprend pas, elle se vit. Nous devons faire en sorte que chaque expérience au cabinet se vive de la meilleure façon possible. Il ne s’agit pas d’éviter à tout prix les situations difficiles, par exemple un soin complexe avec anesthésie sur dent temporaire chez un petit au prétexte que cela va être difficile. Il s’agit de réaliser cet acte avec professionnalisme et bienveillance.

L’environnement joue un rôle fondamental : environnement sensoriel et environnement humain. La cabinet dentaire est donc un lieu expérimental fantastique : on y croise des humains qui ont droit de nous toucher, on s’assoit dans un fauteuil qui bouge, sous une lumière forte, les odeurs sont fortes et les bruits peu agréables.

On sait également que lorsque l’enfant se sent agressé, son amygdale déclenche un signal de défense qui lui rappelle son état préhistorique de guerrier. Il va choisir la fuite, l’affrontement ou la prostration. C’est-à-dire un comportement non compatible avec une séance de soins dentaires bénéfiques.

Au fil de son enfance, la communication entre les différentes zones cérébrales s’affinent. Les réactions réfléchies et adaptées prennent le pas sur les réactions émotionnelles fortes. L’enfant a besoin de temps pour intégrer les expériences vécues et éduquer son cerveau. Nous y reviendrons au dernier chapitre.

2/ Pour quels motifs les voyons-nous (dans l’ordre chronologique) ?

Dents néonatales et perles d’Epstein

Ces dents présentes à la naissance sont soit les dents temporaires prévues faisant leur éruption très précocement, soit des masses amélo-dentinaires non fonctionnelles. La décision thérapeutique sera prise, chez l’enfant en bonne santé, selon la démarche suivante :
Dents mobiles avec risque ingestion/inhalation ou lésions muqueuses ou du mamelon > avulsion
Dent immobile > radiographie pour déterminer éruption précoce ou dent surnuméraire > éventuellement avulsion si dent surnuméraire gênante

Les perles d’Epstein (ou kystes alvéolaires ou kystes gingivaux) sont des petits nodules blanchâtres, résidus de la lame dentaire. Ils sont bénins et non douloureux, on n’y touche pas.

Accident d’éruption

Phénomènes classiques et sans conséquence majeure, les éruptions dentaires peuvent être compliquées : douleurs, rougeur des joues ou de troubles digestifs.
La douleur se calme par des massages locaux avec ou sans baume, avec des anneaux de dentition réfrigérés ou non, des antalgiques en allopathie ou homéopathie.
Les rougeurs des joues se calment avec des crèmes hydratantes pour calmer le « feu aux joues ».
Les troubles digestifs ne peuvent pas être évités mais les irritations du siège peuvent l’être par des pommades, l’utilisation de liniment oleo-calcaire et de couches en coton.
La seule complication pouvant nécessiter un geste opératoire est le kyste d’éruption. Petite poche sanguinolente occlusale à la dent en éruption, elle peut grossir et gêner l’alimentation. Elle se percera seule ou sera sectionnée au moyen d’un bistouri au cabinet dentaire.

Kyste d’éruption en regard de 21 (fillette 5,5 ans)

Pathologies muqueuses fréquentes

Nous évoquons ici le muguet, les candidoses et la primo-infection herpétique.
Ce ne sont évidemment pas les seules que nous pouvons rencontrer. Lorsque c’est bénin, cela doit être guéri en 10-15 jours. En cas de persistance, il ne faut pas négliger une pathologie plus lourde et adresser dans un service médical.

Le muguet et les candidoses
Le muguet est une pathologie fongique bénigne qui peut disparaître seule avant l’âge de deux mois. Nous en voyons peu car ce sont les pédiatres qui sont le plus souvent consultés pour cela.
Les candidoses buccales à Candida Albicans se traitent classiquement par des solutions anti-fongiques. Les parents pourront vous recontacter en disant qu’il est compliqué de laisser en place le médicament sur la langue quelques instants, soyez compréhensifs.

La primo-infection herpétique
Elle se manifeste lors du premier contact avec le virus de l’herpès. Elle se caractérise par une inflammation importante, très douloureuse de toutes les muqueuses buccales. Les enfants ont de la fièvre, une difficulté à manger et à boire. Dans les cas extrêmes, les enfants peuvent être hospitalisés pour déshydratation. La thérapeutique est essentiellement symptomatique pour assurer l’hydratation et diminuer au maximum la douleur et la fièvre par du paracétamol.

Primo-infection herpétique (enfant 2,5 ans)

Traumatismes
Les étapes du développement moteurs sont sources de chutes, coups, cascades etc… En denture temporaires, on peut retrouver toutes les formes de traumatismes. Il ne s’agit pas de faire ici un cours de traumatologie bucco-dentaire. Le praticien pourra se référer aux supports proposés dans la bibliographie.

Taches noires
Elles sont sources d’inquiétudes de la part des parents et d’idées fausses de la part des pédiatres. Ni « tartre de l’enfant », ni carie, ni « je-ne-sais-quoi », ce sont des colorations superficielles dues à des bactéries chromogènes. Elles sont transmissibles. Le praticien peut les nettoyer, elles reviendront d’autant moins que les parents brossent les dents. Voici une bonne occasion d’introduire l’hygiène bucco-dentaire !

Taches de bactéries chromogènes (et carie sur molaire temporaire, fillette 3 ans)

Anomalies dentaires
Anomalies de forme, de nombre, de couleur… le pédiatre peut vous demander un avis sur une anomalie dentaire. Rigueur et prudence ! Ces anomalies peuvent évoquer une pathologie génétique (dentinogénèse imparfaite, amélogenèse imparfaite…) ou être anodine, telle une agénésie isolée ou une gémination dentaire. Si vous vous sentez dépassé-e par la situation, n’hésitez pas à évoquer vos doutes aux parents et à orienter le patient chez un odontologiste pédiatrique, un spécialiste en médecine bucco-dentaire, au CHU ou à un centre de référence (liste en bibliographie).

Dentinogénèse imparfaite (diagnostic posé à 8 mois, maman atteinte se doutait bien « d’un truc »)

Carie Précoce du Jeune Enfant (CPJE)
Autrefois appelées « syndrome du biberon », les caries des jeunes enfants portent maintenant le nom de Carie Précoce du Jeune Enfant. Si leur physio-pathologie est identique à toutes les autres formes de carie, leur étiologie est mieux comprise d’où le changement de terminologie. Elles sont favorisées par une contamination bactérienne précoce, une alimentation répétée en sucre, l’absence d’hygiène bucco-dentaire. Elles peuvent être diagnostiquées dès le stade leucome chez un enfant de 8-12 mois. La stratégie thérapeutique sera déterminée selon le degré d’atteinte, l’âge de l’enfant et sa coopération. Un entretien avec les parents permettra de corriger la prophylaxie au domicile (hygiène bucco-dentaire et alimentation). Nous invitons le lecteur à consulter les ouvrages cités en bibliographie pour en connaître plus. Il est important de faire un retour précis au médecin traitant de l’enfant. Ils n’ont que très peu de formation sur le sujet, même en pédiatrie, et passent souvent à côté. A force de les informer, nous pouvons espérer qu’ils soient plus attentifs et nous adressent ces patients bien avant 6 ans.

CPJE (garçon 3,5 ans)

Autres motifs de consultation
Dysmorphoses. Les dysmorphoses s’installent parfois très jeunes. Le praticien recherchera une étiologie fonctionnelle : ventilation buccale, succion non nutritive, posture et dyspraxie linguale et proposera une correction de cette étiologie en collaboration avec d’autres professionnels (ORL, orthophonistes, kiné maxillo-facial, spécialistes qualifiés en chirurgie orale ou orthopédie dento-faciale…)
Section du frein labial pour allaitement ou dyspraxie linguale. Cette section peut être faite immédiatement après l’accouchement. En cas de difficultés d’allaitement puis, plus tard, en cas de dyspraxie linguale, nos correspondants médicaux ou paramédicaux peuvent nous demander de le faire.
Conseils pour l’arrêt des succions non nutritives (pouce, tétine, etc…). Les succions non nutritives prolongées sont des marqueurs de la maturité affective. Notre rôle sera donc d’expliquer aux parents et aux enfants en fonction de leur âge leurs conséquences et de donner des conseils de « coaching ». Lorsque l’enfant et le parent sont prêts, il y a souvent un arrêt immédiat et spontané, qui semble « logique et naturel » à tous. Un arrêt « brutal » avec élimination des tétines ou sanctions semble bien moins efficace à long terme et d’autres comportements nocifs peuvent remplacer les succions réprimées (trouble du sommeil, onychophagie, anxiété…). L’implication des parents est fondamentale et il faut insister sur le besoin de cohérence évoqué dans le premier chapitre. Par exemple, il faut conseiller de supprimer le biberon du matin en même temps que la tétine ou éviter de dire « mon bébé, arrête de sucer ton pouce ».
Première visite à visée préventive : le bonheur ! Recevoir un couple parental avec son bébé de quelques mois, ou quelques années pour une « première visite » est une grande chance pour le praticien. Un entretien permet d’aborder les aspects de prévention à la maison ou au cabinet, en cohérence avec le contexte médical de l’enfant et le mode de vie de la famille. L’examen clinique est réalisé sur les genoux d’un parent avec le plus de tranquillité possible. Restons néanmoins vigilant car, justement, nous examinons l’enfant pour découvrir d’éventuels problèmes précoces.

3/ Comment être à l’aise

Nous voyons qu’il y a donc de multiples raisons d’accueillir un enfant de moins de 6 ans. Le chirurgien-dentiste omnipraticien peut très bien prendre en charge un bébé ou un jeune enfant en respectant quelques principes simples.

Revoir sa clinique régulièrement et connaître ses limites
Ce qui se voit rarement s’oublie plus vite. C’est la même chose pour les pédodontistes pour qui faire un traitement canalaire ou une préparation de prothèse conjointe peuvent devenir très complexes au fil des années de non-pratique. Les discussions professionnelles via les réseaux sociaux peuvent aussi apporter une aide lorsque les spécialistes sont loin.

Bien communiquer
Nous avons vu au premier chapitre l’importance des émotions et du langage non verbal. Le sourire sera notre première force. Il permet d’établir le premier contact avec le jeune enfant : un beau sourire avec la bouche sans masque et des yeux aimants. Par contre, il n’est pas nécessaire de parler avec une voix de bébé et des gazouillis ce qui serait, aux yeux de l’enfant, peu cohérent avec notre statut d’adulte.
Expliquer ce que l’on va faire avec des mots simples est important pour l’enfant, le parent et nous-mêmes. L’enfant ne comprendra pas forcément tout mais il comprendra que l’on s’adresse à lui, qu’il est important. Les parents seront contents de savoir ce qui va être fait. Enfin, cela nous permet de nous rassurer.
Montrer et faire expérimenter sur la main nos instruments est important avant de le faire en bouche : sur la main du parent qui accompagne et sur la main de l’enfant. N’oublions pas que les très jeunes enfants sont connectés à leurs parents : un parent stressé donne du stress à son enfant. Nous devons presque autant nous occuper du parent que de l’enfant !

Prévenir les parents, tenter de détendre l’atmosphère
Il faut garder à l’esprit qu’ils sont aussi stressés que vous ! Ils sont inquiets pour leur enfant, ils sont excédés par ses pleurs, fatigués de la nuit sans sommeil causée par la douleur etc… Ils sont eux-mêmes stressés par le dentiste et se demande comment vous allez faire. « Ouh lala je viens vous voir mais il ne veut pas ouvrir la bouche… Mais comment allez-vous faire ?? !! C’est impossible !!!!!!!!! ». Une ambiance de travail douce avec de la musique ou une odeur agréable, moins « dentaire » peut aider. Si le cœur vous en dit, n’hésitez pas à chanter une chanson enfantine. Cela va distraire l’enfant, cela va plaire aux parents et cela va vous détendre en améliorant votre respiration par le massage interne de la colonne d’air ainsi déplacé.

Faire vite !
Dans tous les cas, il faut travailler vite et bien.
Concernant les soins « classiques » : soin des lésions carieuses, détartrage, petite chirurgie… se rappeler que le temps moyen d’attention est de 20 min vers 6 ans. Nous pouvons donc avoir du mal à lui demander sa coopération plus de ce temps.
Pour les nourrissons reçus en consultation, se dire qu’il va pleurer tout le temps, même si c’est juste pour regarder ou faire une « photo magique ». Il ne PEUT pas comprendre ce que vous lui faites. Il n’est pas pas utile de perdre du temps en explications. Par contre, il va ressentir les émotions du temps passé avec vous : la chaleur de votre regard, la minutie de vos doigts, la douceur de votre voix. Ce sont ces émotions qui doivent guider notre comportement. Il faut les reconnaître, ne pas les minimiser. L’enfant a le droit de vivre ses émotions qui seront ainsi mieux « digérées » par les fabuleuses capacités cérébrales.

Face à un comportement inadéquat d’opposition, nous pouvons agir de plusieurs façons.
Nous pouvons expliquer. Nous avons l’habitude en odontologie pédiatrique, d’expliquer, de montrer ce que nous faisons avant de le faire, c’est la méthode Tell Show Do. Avec les très jeunes enfants, cela peut être insuffisant. Que faire alors ? Recommencer nos explications ? Peut-être avec d’autres mots…
Nous pouvons hausser le ton. C’est généralement contre-productif. Cela crée une ambiance de travail stressante pour tout le monde. Une fois la séance passée, nous passerons à autre chose et un café plus tard, nous oublions car nous sommes adultes. Nous avons appris à sélectionner les événements afin de ne pas encombrer notre mémoire. Chez l’enfant, cela crée une décharge de cortisol qui va mémoriser l’angoisse vécue. Celle-ci sera extériorisée pour d’autres événements comme moyen de protection du cerveau reptilien.
Nous pouvons acter les émotions de l’enfant. « Je t’entends, je te vois ». Nous lui rappelons ensuite notre rôle : le soigner avec bienveillance. Nous rappelons le cadre de travail si l’enfant est en âge de comprendre, souvent à partir de la scolarisation.
Si rien ne marche, il est peut-être utile de passer la main à un spécialiste si cela est possible. Une autre solution est de soigner avec des techniques peu invasives dites ART (Atraumatic Restorative Treatment) que l’enfant peut mieux accepter ou tenter une sédation.

Conclusion

L’accueil d’un très jeune enfant au cabinet dentaire nécessite des compétences techniques et psychologiques afin que son expérience soit profitable au niveau médical et psycho-émotionnel. Les ouvrages d’odontologie pédiatrique apportent des réponses. Nous devons également nous faire confiance et convoquer le petit enfant qui est en nous pour savoir ce qui serait bon pour lui. Néanmoins, et malgré toutes nos compétences et notre bonne volonté, nous ne pourrons pas avoir d’influence sur un parent qui n’est pas dans cette approche : un parent qui voudrait que l’enfant qui est « grand » soit « raisonnable ».

Bibliographie (liste non exhaustive d’ouvrages de référence)
– Dents natales et neonatales. Manuela Baumgart et Adrian Lussi. Rev Mens Suisse Odontostomatologie Vol 116 : 9/2006
– ABC de la psychologie de l’enfant Corinne Morel Edition Jacques Trancher
– Le cerveau de votre enfant. Daniel Siegel et Tina Payne Bryson . Edition Les arènes.
– Odontologie pédiatrique clinique. Chantal Ifi-Naulin. Ed CdP
– Traumatologie clinique, de la théorie à la pratique. Chantal Ifi-Naulin. Edition Espace Id
– La carie précoce du jeune enfant. Caroline Delfosse et Thomas Trentesaux. Edition CdP
Site IADT : https://dentaltraumaguide.org

F Clauss^1,2, M-C Manière ^1,2

^{1 :} Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires, Strasbourg.
² : Centre de Référence pour les Manifestations Dentaires des Maladies Rares, Strasbourg

Présentation du tableau clinique

Fig 1 a-c : Vue clinique antérieure en occlusion (a), arcade maxillaire (b) et incisives permanentes maxillaires présentant des zones d’hypominéralisation (c).

La patiente âgée de 11 ans consulte au Centre de Référence pour les manifestations dentaires des maladies rares de Strasbourg pour des raisons esthétiques, elle est gênée par l’aspect de ses incisives. Le bilan ne met pas en évidence d’antécédents médico-chirurgicaux informatifs. L’anamnèse familiale ne révèle pas de notions d’anomalies de structure ou, de façon plus large, d’anomalies du développement dentaire isolées ou syndromiques.

L’examen clinique intra-oral montre des anomalies de structure amélaire généralisées au niveau de l’ensemble des dents permanentes maxillaires et mandibulaires (Fig 1 a-c). Le phénotype est beaucoup plus modéré au niveau des dents temporaires. D’importantes zones d’hypominéralisation sont observées au niveau des secteurs antérieurs et postérieurs, associées à des hypoplasies de faible étendue au niveau des premières prémolaires et des premières molaires permanentes maxillaires (Fig 1a-b), ainsi qu’au niveau des molaires temporaires mandibulaires. De plus, des lésions carieuses cervicales sont présentes au niveau de 84-85.

Discussion du diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est guidé par le phénotype clinique, la séméiologie radiologique, les antécédents, ainsi que par la distribution topographique des anomalies de structure. En l’occurrence, le diagnostic différentiel de ces hypominéralisations et hypoplasies amélaires sévères se discute entre une forme d’amélogenèse imparfaite de type hypomature/hypominéralisée et une fluorose. Le bilan fluoré réalisé chez la patiente ne révèle pas d’associations de plusieurs sources de fluor systémique durant l’enfance, avec utilisation uniquement de dentifrice fluoré, ce qui orienterait plutôt le diagnostic vers une forme sporadique d’amélogenèse imparfaite de type hypomature/hypominéralisée. Une exploration moléculaire peut être envisagée pour déterminer l’étiologie et le gène impliqué, ce qui a également son intérêt dans le cadre du conseil génétique.

Suivi prophylactique et thérapeutique

Dans ce contexte d’anomalies de structure, une prise en charge prophylactique avec réalisation de scellements de sillons des molaires permanentes, utilisation d’un dentifrice fluoré et suivi régulier avec fluoration topique est indiqué. La présence de lésions carieuses cervicales montre bien la plus forte cario–susceptibilité en rapport avec les anomalies de structure. Des restaurations en matériau composite au niveau des hypoplasies et une réhabilitation globale esthétique des secteurs antérieurs sont également indiquées.

Conclusions

Les patients présentant un tableau clinique d’anomalies de structure nécessitent systématiquement une démarche diagnostique rigoureuse avec discussion du diagnostic différentiel entre anomalies d’origine génétique et environnementale. La mise en place d’un suivi à long terme est également indispensable dans ces contextes cliniques caractérisés par une cariosusceptibilité accrue.

Pour en savoir plus sur la carie et la prophylaxie, inscrivez-vous au #ColgateTalks qui aura lieu le 22 octobre 2016.

L’Odontologie Pédiatrique est ” l’ensemble de l’Odontologie appliquée à l’enfant ” . Elle est donc pluridisciplinaire et de ce fait, doit faire partie de l’activité de tout praticien quel que soit son type d’exercice hospitalier ou libéral.