Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer : la réponse des experts
Par Frédéric JOACHIM, Jacques VERMEULEN, Yankel AZRAN le 01-06-2017Vous avez lu le billet d’introduction de Michel Abbou : Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer ? Découvrez dans ce nouvel article l’avis de trois experts qui ont accepté de partager leur point de vue sur la question :
La réponse de Frédéric Joachim
Parodontiste
Implantologiste
Exercice privé à Lille (France)
Master of Science (MSc) Periodontics/Periodontology au Eastman Dental Hospital – LONDON – U.K.
La chronique de « paroles d’experts » du 12 avril 2017 du Docteur Michel ABBOU fait l’apologie du « on extrait tout » et on implante dans le but de supprimer les problèmes parodontaux et de simplifier la maintenance ! … du moins tel est mon ressenti, même si timidement il a émis l’hypothèse de « ne pas délaisser l’idée de conservations dentaires » (sic) !
J’exerce en parodontologie et implantologie exclusivement depuis plus de 30 ans et aimerais vous donner quelques mises en garde, avis et/ou conseils à travers la littérature et mon expérience clinique… car la réalité quotidienne n’est pas forcément aussi rose (… et piqueté comme une peau d’orange !) que décrite dans son article.
Evidemment, il est des situations où les traitements parodontaux sont proposés trop tardivement et ne peuvent plus rien, entraînant de ce fait, des extractions multiples. Hélas! ces solutions radicales et irréversibles sont encore beaucoup trop facilement proposées du fait que les patriciens se sentent souvent mal à l’aise devant ces pathologies (plus ou moins sévères) par manque de formation, par manque de pratique dans ce type de situation, par peur de l’échec ou par peur de travailler avec un spécialiste !
A ce stade de nos réflexions et avant toutes extractions, ayons toujours en tête qu’il n’existe peut-être pas un traitement efficace pour chaque maladie… mais qu’il est toujours facile de trouver une maladie pour chaque traitement plus ou moins orienté!
Néanmoins et si vous êtes amenés à proposer ou choisir des solutions thérapeutiques implantaires (après explications des thérapeutiques alternatives et avec le consentement du patient), j’attire votre attention sur les points suivants:
1) Depuis de nombreuses années, nous savons que :
a) En 1984, Rams et coll. (1) ont été les premiers à décrire les péri-implantites (maladies infectieuses).
b) Leur nombre est en perpétuellement augmentation surtout chez des patients ayant perdu partiellement ou totalement leurs dents suite à des parodontites plus ou moins sévères (2) (N.B.: chez l’édente complet, il existe aussi des réservoirs bactériens pathogènes au niveau du dos de la langue et des amygdales, par exemple, facilitant la translocation bactérienne).
c) Chez l’édenté partiel, si le parodonte est infecté et non traité, il existe un risque majeur de voir s’installer une péri-implantite par contamination bactérienne (3).
2) La maintenance pour un succès à moyen et long terme chez ces patients implantés est donc identique à celle des patients souffrant de maladies parodontales. Cela a été publié lors d’un consensus d’experts mondiaux en 2014 (4). Croire que la maintenance n’est pas la même en implantologie qu’en parodontologie est donc de l’utopie et de l’hérésie. Par ailleurs, je constate qu’aussi peu de patients viennent en maintenance implantaire qu’en maintenance parodontale !
3) Les taux de succès à 10 ans des traitements parodontaux sont aussi bon que ceux des traitements implantaires (5)… à la seule et unique condition de suivre rigoureusement un protocole strict dans le diagnostic et le traitement des maladies parodontales (6 & 7).
4) Enfin l’aspect du financement des traitements implantaires décrits dans l’article reste tabou mais doit être mentionné dans mes remarques. En effet, ces solutions thérapeutiques ne pourront être choisies que par un nombre très limité de patients compte-tenu de leur coût ! D’ailleurs, au sein de mon cabinet, je remarque que le nombre de parodontites sévères qui me sont adressées, redeviennent aussi fréquentes qu’il y a une dizaine d’années avant le boom du «on extrait tout et on implante»…. Est-ce pour raison de coût avec la crise économique ou à cause d’échecs multiples ?… méditons et restons donc prudents dans nos décisions d’extractions multiples !
En conclusion,
Les meilleurs implants sont ceux que le «Bon Dieu» nous a donnés… c’est à dire nos propres dents et racines. Néanmoins et quand l’implantologie s’avère incontournable et décidée, il faudra réaliser une étude pré-implantaire stricte afin d’évaluer les facteurs de risque généraux et locaux dans le seul but de minimiser les échecs.
Je pense finalement que les traitements parodontaux médicaux auront encore un bel avenir devant eux!
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1- Rams et coll.. I.A.D.R. Abstract 267 J. Dent. Res. 63, 200, 1984
2- Levin L., Ofec R., Grossmann Y., Anner R., Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time: A long-term historical cohort study. Journal of Clinical Periodontology, Volume 38, Issue 8, pages 732–737, (2011)
3- Aspe P., Ellen R.P., Overall C.M., Zarb G.A. Microbiota and crevicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dental implant sulcus: A comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J. Periodontal Res. 24 : 96 – 105, 1989
4- Salvi G.E., Zitzmann N.U. The effects of anti-infective measures on the occurrence of biologic implant complications and implant loss: a systematic review. J Oral Maxillofac Implants 292-307. doi: 10.11607/JOMI suppl.g5.1, 2014
5 -Holm-Pedersen P., Lang N.P. & Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin. Oral Impl. Res. 18 (Suppl. 3), 15-19, 2007
6- Charon J. Traitement des Maladies Parodontales. Édition CdP, Paris, 2017 (sous presse).
7- Joachim F., Duchatelle J., Charon J. Implantologie et maladies parodontales. Information Dentaire 36 : 2937 – 2946, 2001.
La réponse de Jacques Vermeulen
Dipômé de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice
Attestation d’Etudes Universitaires en Implantologie AEUI – Nice
Diplôme Universitaire d’Implantologie – Nice
Diplôme Universitaire d’Urgences Médicales au cabinet dentaire – Lyon
Diplôme Universitaire en implantologie basale – Nice
Compétence en Implantologie AFI DGOI
Attestation d’étude Universitaire d’Anatomie et techniques chirurgicales bucco-maxillaires – Marseille
Membre de l’Implantoral Club International (ICI) Membre de l’Asso
Dans ce dilemme, l’aspect humain, relationnel, déontologique et éthique seront déterminants.
Et la relecture du fondateur de la dentisterie moderne Pierre Fauchard, nous montre que cette interrogation est intemporelle malgré les progrès techniques. Il écrit :
« Ce n’est qu’avec regret que je me détermine à ôter des dents… j’hésite, j’élude, je diffère à les ôter par le grand cas que j’en fais, et à cause de l’importance de leur usage ».
Chacun de mes patients fera l’objet d’un plan de traitement personnalisé où les réponses « Traiter-conserver ou extraire-remplacer » seront au cœur de ma « méditation ».
Pour reprendre les conclusions de Pierre Le Coz Maître de Conférences en philosophie qui nous dit:
« L’intelligence odontologiste ne s’exprime pas donc uniquement à travers une pensée qui calcule ; c’est aussi une pensée qui médite ».
Seriez-vous choqués si je vous dis que je ne soigne pas tous mes patients de la même manière, que je n’ai pas de traitement type ?
Quels sont mes critères et mon arbre décisionnel ?
Je vous propose 6 étapes pour faciliter votre prise de décision et vos choix thérapeutiques.
1/ Les motifs de la primo consultation
La demande et la motivation du patient vont jouer un rôle primordial dont je vais tenir compte.
Annick Devillers, Maître de conférences à Lille écrit :
« Si le patient nous consulte, c’est qu’il a un besoin. Ce besoin est-il réel, imaginaire, excessif, disproportionné ? Il nous faut entendre, comprendre, savoir décrypter cette demande ».
Il nous faut aussi évaluer la compliance du patient, sa capacité et son implication à comprendre les exigences et les contraintes des plans de traitements proposés.
Annick Devillers nous dit :
« Nous devons expliquer, mais aussi nous assurer de la compréhension et de la réelle information retenue par le patient ».
Mais également, l’âge, la condition sociale doivent être pris en compte mais sans « a priori ».
Ce dernier peut être limitatif dans nos propositions thérapeutiques.
Méfiez-vous de vos intuitions et rappelez-vous que « l’habit ne fait pas le moine », l’aspect extérieur du patient ne doit pas influencer nos choix thérapeutiques.
2/ Primum non nocere
Dans nos choix thérapeutiques nous pouvons être tentés par des procédures jouissant de l’aura de la modernité, mais non validées de façon correcte.
Par contre, le conservatisme peut être lui aussi dangereux.
Je vous propose une lecture plus moderne de ce principe fondateur au travers des propos du Pr Axel Kahn, Président de l’université Paris Descartes:
Article paru dans l’ID n°3 20/01/2010
« Le but d’un praticien est de donner toutes les chances de l’amélioration maximale que les techniques et moyens disponibles à une époque donnée permettent d’espérer /…/ ainsi le praticien devra-t-il disposer d’informations fiables et suffisantes sur l’efficacité et l’innocuité des innovations en matière de soins avant de les mettre en oeuvre chez ses propres patients /…/ En d’autre termes, il devra emprunter la voie moyenne entre la précipitation et le conservatisme. »
3/ Je vais proposer un ou des traitement(s) que je ferai à un proche (père, mère, frère, sœur, enfants)
« soigne ton patient comme tu souhaiterais être soigné » autre principe fondateur. Probablement le moyen le plus simple et le plus efficace pour éviter de « se prendre la tête ». Bien entendu le choix final reviendra au patient en fonction de nos propositions, et de ses possibilités financières. Mais la marge de manœuvre est étroite entre ne pas créer des besoins et l’incitation à désirer des soins de qualité.
4/ Dois-je limiter mon offre de soins ? Ne proposer que ce que je maîtrise ?
Non, si d’autres solutions thérapeutiques existent et si mon choix final ne correspond pas à mes capacités : je délègue.
Oui, après avoir délivré une information loyale, claire et appropriée ( art.R 4127-35 CSP) j’explique a mon patient les différentes solutions thérapeutiques y compris celles qui pourraient lui être délivrées ailleurs.
De ce point de vue, il est capital pour chacun de nous de tisser un réseau confraternel que nous pouvons consulter pour avis. Les moyens techniques actuels comme TeamViewer permettent le partage d’écrans, les échanges, et les conseils entre confrères.
5/ Je (me) refuse le surtraitement même si le patient l’exige.
Rappelez-vous que conserver à tout prix c’est déjà un surtraitement.
Qu’à l’inverse ne pas globaliser les traitements peut être une faute professionnelle.
François Paysant, Docteur en médecine écrit :
« la loyauté est une qualité commune de l’information du patient et de la relation de soins. Découlant de la loyauté, la confiance mutuelle est l’élément essentiel de l’adhésion aux soins ».
La question du surtraitement peut se poser lorsque l’on aborde la notion de l’esthétique.
Avons-nous le droit de signaler un problème esthétique quand le patient ne nous le demande pas ? La demande esthétique doit-elle seulement résulter du patient ?
De mon point de vue, tout est question de tact et de délicatesse envers le patient. Il faut suggérer et conseiller au patient s’il en ressent « un jour » le besoin d’en reparler… et d’attendre qu’il nous sollicite.
6/ Je m’inscris dans la pérennité du traitement et dans l’évolutivité de ce dernier.
Il est important de prendre soin de ses patients par des traitements qui ne seront pas remis en cause à court terme. A prendre en compte également la possibilité de reprise, de facilité d’entretien, de maintenance, de réparation et d’évolution dans le temps. La bouche peut-être encore plus que le reste du corps ne s’arrange pas avec le temps. Rares sont les patients nonagénaires qui meurent avec toute leurs dents !.
En implantologie, par exemple, je privilégie plutôt le transvissé car je peux faire évoluer la prothèse avec l’âge du patient.
Quand j’ai répondu à ces 6 exigences, mon choix thérapeutique sera plus simple, comme une évidence..!
En conclusion :
Savoir se soustraire à toutes pressions, influences, préjugés, aspects comptables.
Traiter chaque patient comme un cas unique.
C’est cela qui fait toute la beauté de notre métier.
L’évidence base médecine est une vision restrictive et fondamentaliste de notre métier, nécessaire pour se former mais très éloignée d’une pratique libérale et humaine où le patient est au cœur de notre « méditation ».
Cette dimension humaine est la planche de salut de notre exercice libéral versus les réseaux de soins.
Alors « Traiter-conserver ou extraire-remplacer » c’est un questionnement permanent qui n’a pas fini de nous perturber, de hanter nos nuits mais qui nous pousse vers l’avant, au service de nos patients.
La réponse de Yankel Azran
Parodontiste/Implantologiste à Montréal (CANADA)
Diplôme Universitaire d’Esthétique du Sourire (Strasbourg)
Diplôme Universitaire d’Implantologie Orale (Strasbourg)
Diplôme Universitaire de Chirurgie Pré et Péri Implantaire à l’hôpital Kremlin Bicêtre (Paris).
Prendre la décision de préserver ou extraire une dent dans le but de mettre en place une thérapeutique prothétique dento ou implanto portée est un dilemme que nous rencontrons au quotidien.
Cette décision est basée sur de nombreux facteurs : certains d’entre eux par nature sont assez subjectifs, d’autres peuvent être mesurés et inclus dans le cadre de protocoles standardisés. Ces dernières années, le remplacement de dents extraites a été marqué par le gold standard qu’est la restauration prothétique implanto portée.
Les critères objectivables sont basés sur des critères cliniques, les données scientifiques, l’expérience du praticien, l’historique de la ou des dents lésées voire adjacentes. Les patients attendent de leur traitement le rétablissement de la fonction et d’une esthétique compatible avec leur état de santé, forces masticatoires, type d’occlusion et de leur niveau d’exigence esthétique. En prenant en compte l’aspect financier, le pronostic du traitement doit être favorable à long terme. À cela doit se rajouter la compliance du patient à avoir une hygiène dentaire adéquate au type de traitement choisi et un suivi en hygiène afin de contrôler la masse bactérienne : un contrôle de plaque régulier et une thérapeutique de soutien parodontale permettent un pronostic individuel plus favorable.
Les critères cliniques de prise de décision sont basés sur l’analyse de la sévérité de la lésion (carieuse, endodontique et parodontale), du type de restauration, des conditions systémiques et d’hygiène de vie du patient.
La lésion carieuse et endodontique
Le volume et la profondeur de la carie : une hauteur de 1.5 à 2 mm de dentine coronaire résiduelle serait nécessaire pour assurer une rétention et étanchéité de la future prothèse. L’importance de l’épaisseur des parois dentinaires restantes est aussi à considérer : en cas d’absence de tissu dentinaire supra osseux sain suffisant, les limites de la restauration seront sous gingivales voire empièteront sur l’espace biologique et cela provoquera une inflammation chronique, une perte d’attache voire des récessions gingivales.
Il peut être envisagé une thérapeutique d’élongation coronaire. Thérapeutique qui trouve ces limites dans le risque de compromettre la dent adjacente, de provoquer des atteintes de furcation au niveau de la dent elle-même ou d’entrainer un rapport couronne racine défavorable. Souvent dans ce genre de situation, la solution implantaire permet un pronostic global plus favorable pour un investissement financier comparable.
Une dent traitée endodontiquement a un taux de survie à 86% voire beaucoup moins dans les cas de retraitement auquel il faut associer des facteurs liés à la complexité du système canalaire, l’environnement parodontal, l’occlusion, l’élargissement apical et la technique d’obturation endodontique. À cela s’ajoute la présence ou non d’une lésion apicale : une lésion de plus de 5mm aura un moins bon pronostic. On aura tendance à classer les dents en trois catégories : lésion apicale cicatrisée ou en cours, persistante chronique asymptomatique ou aggravée avec une symptomatologie récidivante.
La chirurgie apicale, la résection apicale voire l’amputation radiculaire peut être une alternative mais il faut considérer le taux de survie sur le long terme et la destruction osseuse inhérente à ce type de thérapeutique.
Le type de restauration de la dent traitée aura une influence sur le taux de survie au long terme : c’est justement sur ce même facteur que vient se greffer celui de la capacité financière et l’hygiène du patient.
Les maladies parodontales sont la cause principale de la perte dentaire.
Le pronostic de conservation d’une dent présentant une atteinte parodontale sera fonction de la sévérité de la perte d’attache, du saignement au sondage, de la profondeur de la poche parodontale, du nombre de paroi osseuse résiduelle (alvéolyse verticale et/ou horizontale), de la lésion inter radiculaire existante, du type de dent et de l’anatomie radiculaire, des anomalies radiculaires (perle d’émail et projection d’émail), mobilité, flore bactérienne, contrôle de plaque. Un choix est à faire entre conserver/traiter ou réaliser des extractions précoces afin de conserver le capital osseux.
A l’inverse, un terrain parodontal défaillant associé à la prise de tabac, une atteinte systémique peut aboutir à des situations de péri-implantites difficiles à gérer.
Le patient présente également un état général médical qu’il faut analyser et prendre en compte. Diabète, immunodépression, hématopathies, défauts génétiques, désordres hormonaux, stress ont des influences sur le remodelage osseux. L’hypertension, radiothérapie, chimiothérapie, problèmes de coagulation influenceront notre prise de décision chirurgicale. Certains patients présentant un terrain médicale lourd verront leur plan de traitement orienté vers des thérapeutiques de conservations dentaires assurant un équilibre fonctionnel parfois précaire de la dent : on envisagera alors un pronostic à moyen terme et le traitement sera orienté vers une tentative de stabilisation.
Concernant la réhabilitation prothétique globale, décider de l’extraction d’une dent ne dépend pas nécessairement de son pronostic individuel mais peut s’avérer bénéfique dans le cadre d’une réhabilitation fonctionnelle ou dans le but de favoriser le pronostic de dents adjacentes et donc la réussite du plan de traitement sur le long terme. Dans certain cas, on favorisera le maintien temporaire de certaines dents afin de permettre la tenue de structures transitoires le temps de l’ostéointégration d’implants :confort psychologique du patient, maintien de la dimension verticale d’occlusion, repères pour le positionnement d’un guide chirurgicale. On parlera alors d’extractions ou de conservations stratégiques.
Conserver ou extraire ?
Un dilemme quotidien qui nous apporte bien nombres d’interrogations. La solution choisie est-elle la meilleure pour mon patient ? Quelle sera son évolution dans le temps. Je suis persuadé du grand intérêt de l’implication du patient dans la compréhension du dilemme et dans la prise de décision. Sa motivation sur le suivi du traitement n’en sera que meilleur. Dans ma pratique, j’ai tendance à favoriser ce que j’appelle le gradient thérapeutique : dans les situations tangentes, toujours favoriser la thérapeutique conservatrice dans le cadre d’une maintenance stricte et une responsabilisation du patient. En cas d’échec, envisager alors la solution implantaire…
Et vous, quel est votre avis sur la question ? N’hésitez pas à répondre à Michel Abbou et aux Experts dans les commentaires.
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2 commentaires au sujet de “Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer : la réponse des experts”
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a partir d’une simple photo, dur à dire…. besoin examen clinique complet avec anamnese, histoire médical et dentaire.
Extraire le tout et remplacement par prothèses sur implants….c’est beau visuellement mais statistiquement cas de paro sévère=40% des chances de péri-implantite dans 10 ans même en totalement édenté.
Tout comme en denture naturelle, un suivit de l’hygiène est impératif et pas facile chez un patient qui en a jamais eu.
Selon moi, il est plus facile de perdre un implant qu’une dent naturelle.
Sans compter qu ‘un grand nombre de prothèse sur implants ont un mauvais profil d’émergence ainsi qu’une forme de contour où l’hygiène est impossible ( rigde lap).
En passant…. aucune thérapie prévisible pour une péri-implantite et encore des coûts pour le patient qui avait investit un beaucoup et pensait que la solution était définitive
Comme je le disais un un précédant commentaire, il est en effet présomptueux d’établir un plan de tt cohérent en paro comme en implanto au seul vu d’une photo . J’ajoute, last but not least, qu’il est aussi mal venu de préconiser un plan de traitement sans connaitre l’anamnèse: quelle est l’histoire dentaire du patient et quel est son motif de consultation?? J’aurai l’occasion de préciser ces éléments fondamentaux dans le prochain billet de Paroles d’Experts.