Prise en charge combinée : orthodontie, aménagements muqueux et composites
Esthétique Par Mathieu BENICHOU le 11-10-2022La demande croissante de traitements esthétiques requiert au dentiste omnipraticien de connaître et de maîtriser de nombreux domaines de sa pratique le poussant à se tenir informé des dernières possibilités et thérapeutiques de traitements.
Une influence grandissante des réseaux sociaux se combine au phénomène de « dysmorphie par Zoom » et pousse de plus en plus de patients à se rendre chez leur dentiste pour une prise en charge esthétique.
Les patients profanes se présentent souvent en consultation sans connaître la valeur inestimable de l’organe dentaire sain préservé.
Dans cet article nous allons détailler une prise en charge combinée. Dans un premier temps une prise en charge orthodontique à l’aide d’aligneurs Invisalign Go®. Dans un second temps, la réalisation d’aménagements muqueux et la mise en place de composites afin de restaurer les proportions seront mis en œuvre pour satisfaire la demande du patient.
Cas clinique
Un patient âgé de 25 ans se présente à la consultation. Il décrit être très complexé par son sourire.
Le patient ne présente pas d’antécédents de traitement orthodontique, ni d’antécédent de traitement dentaire. Aucun antécédent médical non plus, il ne suit pas de traitement contre-indiquant une thérapeutique par aligneurs(2).
Suite à l’examen clinique, un biotype parodontal noté comme épais est relevé. Le patient est en classe II molaire, une classe II canine. Aucune restauration prothétique n’est à noter.
Fig. 01 : situation initiale du patient en vue de face, bouche fermée et bouche entre ouverte.
Les bords libres des dents antérieures maxillaires sont abimés et non rectilignes. Ces altérations peuvent provenir de la malposition des dents et des chocs antérieurs absorbés par l’émail. Il est nécessaire d’avertir le patient sur la nécessité ultérieure de réhabiliter l’esthétique du sourire. La thérapeutique initiale par aligneurs seuls ne permettra pas de résoudre les désordres liés à un problème de morphologie des dents.
Fig. 02 : vues latérales en bouche ouverte et bouche fermée de la situation initiale.
La dent 11 est vestibulo-versée par rapport au reste de l’arcade et les collets des dents maxillaires ne sont pas alignés.
Fig. 03 : situation initiale vue maxillaire et mandibulaire.
Fig. 04 : empreinte numérique iTero de la situation initiale.
Il est donc envisagé avec le patient de procéder à un traitement par aligneurs Invisalign Go® afin de préparer les dents à un aménagement muco-gingival ultérieur. Et ce, afin d’aligner les collets si le traitement ne parvenait pas à satisfaire entièrement la demande. Dès le début, des composites sont envisagés pour la fin du traitement, compte tenu des modifications morphologiques des dents antérieures.
Une première consultation de prise de photos et réalisation d’empreintes à l’aide de la caméra iTero est réalisée(3). La caméra intra orale est considérée comme la caméra la plus précise pour une prise d’empreinte sur arcade complète dentée. La minimisation des déformations permet la création d’aligneurs qui épousent parfaitement les dents et appliquent de manière efficace et efficiente la biomécanique de l’aligneur.
Un premier Clincheck est proposé puis validé avec 16 gouttières de traitement initial. Elles sont portées à raison d’une tous les 15 jours.
Fig. 05 : plan de traitement Clincheck.
À l’issue du premier traitement, compte tenu de la demande très appuyée du point de vue esthétique, nous proposons une série d’aligneurs de finition. 8 aligneurs sont proposés à raison d’un par semaine.
Fig. 06 : empreinte numérique iTero de la situation après traitement Invisalign.
Réhabilitation par composites
À l’issue du traitement, la planification correspond parfaitement aux critères de positionnement esthétique nécessaires pour la réhabilitation par composites.
Lors de l’étude esthétique, il ressort un alignement des collets de la 13 et de la 23. Ces collets étant alignés avec la dent 11. Les dents 12 et 22 se trouvent respectivement à 1,5mm en deçà de cette ligne.
La dent 21 présente un collet aligné avec la 12 et 22. La décision est prise d’intervenir sur cette dent de manière la moins invasive possible en amont de la réhabilitation esthétique à base de composites(4).
Une première étape d’élongation coronaire à l’aide d’un bistouri électrique est envisagée sur la dent 21. Le sondage parodontal montre une profondeur à 5mm. La quantité d’aménagement muqueux nécessaire étant 1,5mm, nous pouvons envisager l’intervention sans aménagement osseux préalable par lambeau.
À l’issue de l’acte, une empreinte est réalisée afin de proposer un mock-up directeur pour les composites(5).
L’intérêt du wax-up et du mock-up est d’assurer une reproductibilité parfaite entre le projet esthétique validé en amont avec le patient et la réalité de la restauration en bouche.
Le jour de la réalisation des composites, une digue est posée de canine à canine afin de pouvoir stabiliser le silicone et concevoir les composites(6).
Fig. 07 : photographies des composites en cours de réalisation avant polissage.
Une phase de contention à l’aide de gouttières Vivera® est envisagée dès la fin de la pose des composites pour assurer la pérennité du traitement.
Fig. 08 : empreinte numérique iTero de la situation finale après les composites.
Fig. 09 : photographies de fin de traitement en vue intra-buccale et vue du sourire.
Conclusion
La prise en charge par aligneurs invisibles ne doit pas faire oublier à l’omnipraticien l’ensemble des outils déjà disponibles et maîtrisés au cabinet. Les concepts de dentisterie lente et de gradient thérapeutique, comme les aligneurs invisibles, doivent être développés et expliqués aux patients. Cela permet d’éviter toute mutilation inutile en répondant à ces phénomènes de mode.
Références bibliographiques
(1) Rice SM, Graber E, Kourosh AS – A Pandemic of Dysmorphia: “Zooming” into the Perception of Our Appearance.
Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020 Novembre/Décembre; 22(6):401-402.
(2) Michelogiannakis D, Al-Shammery D, Rossouw PE, Ahmed HB, Akram Z, Romanos GE, Javed F – Influence of corticosteroid therapy on orthodontic tooth movement: a narrative review of studies in animal-models.
Orthod Craniofac Res. 2018 Novembre ;21(4):216-224. doi: 10.1111/ocr.12243. Epub 2018 Sep 24. PMID: 30251334.
(3) Abduo J, Elseyoufi M – Accuracy of Intraoral Scanners: a Systematic Review of Influencing Factors.
Eur J Prosthodont Restor Dent. 2018 Août 30 ;26(3):101-121.
(4) Araujo E, Perdigão J – Anterior Veneer Restorations – An Evidence-based Minimal-Intervention Perspective.
J Adhes Dent. 2021 Avril 7 ;23(2):91-110.
(5) Garcia PP, da Costa RG, Calgaro M, Ritter AV, Correr GM, da Cunha LF, Gonzaga CC – Digital smile design and mock-up technique for esthetic treatment planning with porcelain laminate veneers.
J Conserv Dent. 2018 Juillet Août ;21(4):455-458.
(6) Miao C, Yang X, Wong MC, Zou J, Zhou X, Li C, Wang Y – Rubber dam isolation for restorative treatment in dental patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mai 17 ;5(5):CD009858.
