Patiente âgée de 48 ans, non-fumeuse, consulte dans le cadre d’une réhabilitation implantaire motivée par une gêne fonctionnelle et esthétique. Elle exprime le souhait d’améliorer son efficacité masticatoire, de retrouver un confort optimal et d’embellir son sourire. L’examen clinique met en évidence une ligne du sourire haute, rendant visible la jonction entre gencive naturelle et fausse gencive. Cette particularité anatomique impose la réalisation d’une ostéotomie afin de repositionner le niveau osseux et de cacher la transition fausse gencive/ gencive naturelle, critère essentiel pour un résultat esthétique optimal.
Par ailleurs, en raison de son mode de vie actif, la patiente manifeste une forte préférence pour une mise en charge immédiate, afin de limiter l’impact fonctionnel et esthétique du traitement sur son quotidien. Ce cas illustre donc la nécessité d’un équilibre entre exigences esthétiques élevées, contraintes biologiques et attentes fonctionnelles immédiates, dans le cadre d’un plan de traitement implantaire individualisé.
Lors de la planification du traitement implantaire, la technique All-on-4 classique n’a pas été retenue. En effet, dans cette approche, les implants les plus distaux auraient été positionnés dans la région des premières prémolaires, ce qui aurait conduit à un résultat fonctionnel sous-optimal et un risque élevé de complications biologiques et mécaniques à long terme. De plus, la position des implants dans cette zone ne permettait pas de garantir une stabilité optimale de la prothèse et une répartition homogène des forces masticatoires.
Face à cette problématique, deux options se sont présentées :
• La technique All-on-4 Hybrid, qui aurait permis d’optimiser la position des implants postérieurs.
• Une approche All-on-4 classique associée à la pose de deux implants postérieurs supplémentaires pour garantir une distribution implantaire plus favorable.
Après discussion avec la patiente et prise en compte de ses attentes, le choix s’est finalement porté sur la deuxième option. Cette solution, malgré plus long, permet de réaliser un traitement plus simple tout en répondant aux exigences esthétiques et fonctionnelles.
Le plan de traitement a ainsi été adapté comme suit : dans un premier temps, un sinus lift a été réalisé en secteur 1 pour recréer un volume osseux suffisant en région postérieure. Ensuite, un All-on-4 associé à un implant tubérositaire en secteur 2 a été réalisé afin d’assurer un ancrage optimal en postérieur.
Toutes les interventions ont été réalisées dans le même temps opératoire.
Cette approche a permis de combiner la simplicité de la technique All-on-4 classique avec un renforcement supplémentaire grâce aux implants postérieurs, offrant ainsi à la patiente une solution fiable pour un résultat esthétique et fonctionnel optimal.
Situation initiale
La patiente présente un tableau clinique de parodontite avancée associé à la perte de plusieurs éléments dentaires. La dent 17 présentait une mobilité de grade 3, entraînant son extraction.
Fig. 01 : situation initiale.
Fig. 2 & 3 : radio panoramique.
Dans un premier temps, un traitement de surfaçage radiculaire a été effectué afin de réduire l’inflammation parodontale et stabiliser la condition gingivale.
Procédure chirurgicale
La chirurgie a débuté par des anesthésies tronculaires régionales, comprenant un blocage des nerfs infra-orbitaires et nerfs maxilaires postérieurs, complétées par des anesthésies para-apicales pour une couverture complète de la zone opératoire. Un temps d’attente a été respecté pour permettre une diffusion optimale de la solution anesthésique.
Un lambeau d’épaisseur totale a ensuite été réalisé avec deux incisions de décharge en région tubérositaire, permettant un accès optimal aux sites implantaires. La régularisation osseuse a été effectuée à l’aide d’une pince Goive et d’une fraise résine neuve (1200 tr/min), en respectant strictement la limite osseuse préalablement définie par les paramètres radiographiques et cliniques.
Fig. 04 : planification All-on-4.
Fig. 05 : clé d’occlusion mordu en silicone.
Le sinus lift a été réalisé en premier avec le CeraBone Plus, afin de permettre un remplissage osseux optimal dans la région concerné. Une membrane d’absorption lente a été soigneusement fixée avec des clous pour fermer la fenêtre latérale. Les ostéotomies ont ensuite été réalisées en sous forage, en respectant la trajectoire et la profondeur des implants.
Les implants ont été insérés avec un torque d’insertion de l’ordre de 50 Ncm pour les quatre implants les plus antérieurs, tandis qu’un torque de 20 Ncm a été atteint pour l’implant placé en région de la dent 28. En raison du torque insuffisant pour l’implant 28, il a été décidé de ne pas le mettre en charge immédiatement.
L’os prélevé lors de la résection a été soigneusement broyé et mélangé avec le ceraBone Plus, un matériau de substitution osseuse d’origine bovine et enrichi avec l’acide hyaluronique. Ce mélange a ensuite été ajouté à la face vestibulaire du maxillaire antérieur. Afin de garantir la stabilité et la protection de la greffe, une membrane Jason, résorbable, a été utilisée pour couvrir la greffe osseuse. La membrane a été pincée en apical et a été fixée aux multi-units afin d’assurer une immobilisation optimale du greffon.
Fig. 06 : guide avec mordu en silicone permettant l’enregistrement de l’occlusion.
Les multi-units ont été ensuite vissées avec un torque de 25 Ncm, et une empreinte au plâtre a été réalisée pour garantir une passivité totale du bridge provisoire.
Fig. 07 : enregistrement de l’occlusion en bouche à l’aide d’un silicone positionné sur capuchons multi-units.
Fig. 08 : validation du montage des dents.
Fig. 09 : situation post-opératoire.
Conclusion
La première phase du traitement implantaire a été menée, avec la pose de cinq implants et sinus-lift droit.
La pose du sixième implant est planifiée dans un délai de six mois afin de respecter la consolidation de la greffe sous sinusienne.
Une fois l’ostéointégration complète de l’ensemble des implants confirmée, une prothèse définitive de type bridge sur pilotis métallo-résine sera mise en place.
La réhabilitation prothétique finale ainsi que les résultats esthétiques et fonctionnels seront détaillés dans une seconde partie de cet article.
Cet article vous est proposé par le Dr Tiago Agostinho.
