Le traitement du syndrome d’apnée du sommeil par orthèse d’avancée mandibulaire
Apnée du Sommeil Par Wally BERUBEN le 16-03-2017Qu’est-ce que l’apnée du sommeil ?
Son origine est physiologique :
- Pendant le sommeil, le relâchement des muscles entraîne un rétrécissement de la gorge et une circulation de l’air plus difficile. Les vibrations provoquent un ronflement important.
- Cela peut s’aggraver lorsque les Voies Aériennes Supérieures (VAS) se ferment complètement et que la personne s’arrête temporairement de respirer : elle fait une apnée obstructive. Un tel événement peut durer 10 secondes ou plus.
- Nota : Lorsque le blocage ventilatoire aérien est de 50% on parle d’hypopnée.
Ce phénomène peut se produire jusqu’à plusieurs centaines de fois par nuit.
L’apnée du sommeil affecte plus de 3 personnes sur 10 et presque 1 femme sur 5 (1)
Quels sont les facteurs de risques de souffrir d’apnée du sommeil ?
- Les hommes sont deux fois plus concernés que les femmes (1).
- Le SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil) survient plus souvent après 50 ans (1).
- L’obésité est un facteur favorisant mais non obligatoire (1).
- La consommation d’alcool, de somnifères ou d’anxiolytiques provoque le relâchement des voies aériennes et peut déclencher ou aggraver le ronflement ou le SAOS (2).
Quelles conséquences sur la santé ?
À chaque apnée, le cœur et le cerveau subissent un stress. Nuit après nuit, le sommeil est perturbé.
Ce genre de fatigue provoquant un état symptomatique clair affecte la santé, la qualité de vie, le travail et la vie personnelle (2). En l’absence de traitement adéquat, l’apnée du sommeil est un facteur de risque important contribuant à la détérioration de l’état de santé (4).
On notera :
Hypertension (3), maladies cardiaques (4), accidents vasculaires cérébraux (5), diabète (6), dépression (7), baisse de la libido, mais également d’être sujet à un plus grand risque d’avoir des accidents de la route (8).
Le patient voit ainsi sa qualité de vie s’amoindrir sans souvent savoir pourquoi.
Votre patient(e) est-il concerné(e) par l’apnée du sommeil ?
Certains des symptômes suivants peuvent sembler bénins. Toutefois leur cumul doit vous alerter, ils sont les signes tangibles d’une maladie qui peut avoir de graves conséquences.
Face à une suspicion d’apnée du sommeil, il est recommandé d’envoyer votre patient consulter un médecin spécialiste du sommeil, mais vous pouvez, vous-même, préalablement conforter, confirmer, le diagnostic de façon sure.
Malgré tout, le SAOS est encore mal connu et sous-diagnostiqué. Seules les personnes atteintes de formes sévères aux conséquences graves et handicapantes dans la vie quotidienne consultent. La grande majorité des médecins généralistes ne sont pas formés seuls 25% des médecins généralistes aboutissent à un diagnostic de soupçon de syndrome d’apnées du sommeil face aux symptômes.
Quels tests pour confirmer un diagnostic d’apnée du sommeil ?
8 patients sur 10 sont non diagnostiqués (10), ce qui est parlant ! Lors d’une suspicion d’apnée du sommeil, il convient de consulter un spécialiste du sommeil qui pourra réaliser un enregistrement du sommeil pour établir le diagnostic. Cet enregistrement peut avoir lieu soit à l’hôpital soit au domicile, et existe sous 2 types :
• La polygraphie ventilatoire nocturne : Confort préservé, facilité d’usage et sureté du diagnostic.
Cette technique consiste à enregistrer les mouvements respiratoires du patient, le débit d’air entrant et sortant par les voies nasales, les ronflements, le taux d’oxygène dans le sang et pour certains comme l’APNOS, les mouvements du thorax et la position du corps. La polygraphie a généralement lieu au domicile et nécessite un enregistrement d’au moins 6 heures de sommeil pour être efficace. Elle peut être initiée par le dentiste. Voir APNOS YH600 B
• La polysomnographie : Plus lourde et hospitalière.
Cette technique est plus complète que la polygraphie car elle permet de fournir, en plus, des informations sur la qualité cérébrale du sommeil. Inconfortable, la polysomnographie nécessite de passer une nuit entière dans un laboratoire du sommeil ou un service hospitalier spécialisé, car pause d’électrodes cérébrales, d’équipements lourds et de caméras, mais peut, exceptionnellement, être également réalisée au domicile. Elle ne diminue en rien le diagnostic établi par les polygraphes.
Qui traite ? Le Chirurgien-dentiste en première ligne.
Les médecins généralistes faisant défaut dans le SAHS, les ORL et les pneumologues sont sollicités de par leur spécialité. Les chirurgiens-dentistes sont un des vecteurs du dépistage. En comptant 20 patients examinés chaque jour dans les cabinets dentaires, c’est 1, voire 2 ou 3 malades apnéiques qui pourraient être diagnostiqués chaque semaine ! De plus des patients peuvent être traités par orthèses mandibulaires plus confortables que les appareils à pression ventilatoire. Un bon état de la bouche est quand même nécessaire pour les orthèses.
Quels sont les traitements possibles contre l’apnée du sommeil ?
En fonction de la sévérité des apnées, différents traitements pouvant être pris en charge par l’Assurance Maladie vous seront proposés :
• Traitement par PPC (Pression Positive Continue)
Il s’agit d’un appareil placé au chevet du patient qui fournit l’air sous pression via un masque.
Cette pression permet de maintenir les voies aériennes ouvertes et d’éviter la survenue d’apnée.
Ce traitement n’implique ni la prise de médicaments ni la chirurgie.
Il est reconnu comme traitement de 1ère intention de l’apnée du sommeil sévère. Le bénéfice peut se faire sentir très rapidement – souvent même dès la première nuit (2).
• Traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) sur-mesure
L’orthèse dentaire, fabriquée sur-mesure, doit être portée pendant le sommeil. L’orthèse maintient la mâchoire inférieure en position avancée pour élargir l’espace derrière la langue et maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes afin de restaurer une respiration fluide et silencieuse.
Prescrite par le spécialiste du sommeil, l’orthèse sera mise en place et ajustée par un spécialiste de l’appareil manducateur.
L’orthèse est prescrite en 1e dans le SAHOS modéré (IAH 15 à30) et en 2e intention après refus ou intolérance à la PPC dans le SAHOS sévère (IAH >30) ou SAHOS modéré (IAH 15 à 30) associé à des comorbidités cardiovasculaires graves.
Depuis le 28 Octobre 2016 (12), l’acte de pose des orthèses sur-mesure inscrites à la LPPR peut être remboursé par l’Assurance Maladie dans le SAOS :
La mise en place de l’orthèse comprend le bilan, la prise d’empreintes, la pose, les réglages, les visites de suivi par un praticien formé spécifiquement à cet acte en plus de sa formation initiale.
Forfait de base de 220 euros répartis sur les 2 actes suivants :
LBLD017 : pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire dans le cadre du SAHOS (150€)
YYYY465 : supplément pour examen spécifique préalable et postérieur à l’acte de pose d’un appareil en propulsion mandibulaire dans le traitement du SAHOS (70€).
Ces 2 actes doivent être cotés en même temps et un dépassement de 130€ est possible sur l’acte LBLD017, soit 350€ au total.
Seules les OAM sur-mesure inscrites à la LPPR peuvent être remboursées par l’Assurance Maladie (dispositif + acte de pose). L’orthèse NarvalTM de ResMed est la 1ère orthèse à avoir obtenu un remboursement en 2008. C’est la plus utilisée en France et c’est aussi la seule orthèse CadCam (conception et fabrication assistée par ordinateur) en Europe. La fabrication CadCam permet d’obtenir une orthèse fine, légère, une grande personnalisation (5 design possibles) et la garantie d’un matériau polymère biocompatible. La conception et fabrication de cette orthèse est française, près de Lyon. Depuis fin Janvier, l’orthèse Narval peut même être fabriquée à partir d’empreintes numériques (fabrication compatible avec le scanner intra-oral 3 Shape pour l’instant). L’efficacité et la tolérance de l’orthèse Narval ont été validées dans la plus large étude multicentrique évaluant des patients apnéiques sous orthèses d’avancée mandibulaire sur mesure (369 patients suivis sur 5 ans en France) (11)
Quels sont les bénéfices du traitement ?
La Pression Positive Continue (PPC) et l’orthèse sont des traitements qui apportent de réels bénéfices aux patients :
- Sommeil profond et réparateur
- Prévention des risques cardio-vasculaires (4)
- Amélioration de la qualité de vie
APNOS YH600 B de BUCAM
Le polygraphe APNOS de BUCAM est commercialisé en France. L’APNOS peut également s’utiliser avec un patient déjà traité par Ventilation assistée (CPAP ou PPC). Plusieurs mesures sont effectuées sur le patient. Les données recueillies sont exploitables par n’importe quel médecin : SPO² ; Pouls ; Flux ventilatoire (respiration) ; Ronflements ; Mouvements du poignet ; Position du corps et efforts thoracique pour le modèle APNOS YH600B. Un écran moniteur témoigne de l’enregistrement effectué et permet le démarrage de celui-ci à une heure choisie. Les manipulations, simples, sont effectuées par le praticien comme la lecture de l’analyse et la proposition diagnostique.
Un logiciel permet de traiter toutes les données recueillies, sur PC, via un câble, Bluetooth ou carte TFT. Les graphiques sont exploitables de façons ponctuelles.
Livré avec tous les accessoires et le logiciel, l’APNOS permet un diagnostic, établi du jour au lendemain, avec confort et précision, sans connaissance particulières. Les données ne sont lues que par le praticien et sont transmissibles par plusieurs voies (mail, PDF, impression…).
Où se renseigner ?
• Sur le web : www.bucam.fr
• Par courrier et téléphone :
BUCAM SAS – Mas des Tilleuls – 66680 Canohès
Tèl : 04 68 68 39 61 – contact@bucam.fr
RESMED-NARVAL – Parc Technologique de lyon – 292 Allée Jacques Monod – 69791 Saint-Priest Cedex
Tèl : 04 26 10 02 00 – Fax : 04 26 10 03 00 – info.ortheses@resmed.fr
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Références :
1. Peppard et al. Am J Epidemiology 2013;177(9):1006-14
2. Recommandation pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte, éditée par la Société de Pneumologie de Langue Française. Rev Mal Respir 2009;26:1-34
3. Lavie et al. BMJ 2000;320(7233):479-82
4. Marin et al. Lancet 2005;365:1046-53
5. Yaggi et al. N Eng J Med 2005;353:2034-41
6. Botros et al. Am J Med 2009;122:1122-7
7. Parish et al. Chest 2003;124(3):942-7
8. Ellen et al. J Clin Sleep Med 2006;15:193-200
9. Conor et al. Sleep 2001;24(6):688-94
10. Young et al. AJRCCM 2002 ;165 :1217-39
11. Attali V & al (for Orcades Study Investigators). Two year follow-up results of ORCADES study: Long-term mandibular repositioning device (MRD) therapy in patients treated for obstructive sleep apnea (OSA) – European Respiratory Journal, 01 September 2016; Volume 48, issue suppl. 60.
12. Journal Officiel de la République Française du 28 septembre 2016 : Décision du 11 juillet 2016 de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie
Cet article a été écrit par le Dr Wally Beruben dans le Dental Tribune de Mars 2017.
