Le MV2 est souvent la cause d’échecs et de frustrations, apprenons ensemble à mieux le connaître et, pourquoi pas, le traiter comme n’importe quel autre canal – à tous les sens du terme.

Les chiffres diffèrent un peu selon les études, les populations étudiées, mais vraiment, il faut considérer que les premières molaires maxillaires ont 4 canaux et s’étonner du contraire :
• Plus de 90 % sur les premières molaires
• 60 % sur les deuxièmes molaires
• Présence à 20 % sur les dents de sagesse.
Dont 60 % ont une entrée commune avec le MV1 et une sortie (Type II de Vertucci), et 20% sont indépendants (type IV).

 

Bon, maintenant que l’on a établi que le MV2 est là, voyons comment le localiser. Personnellement, je prends systématiquement un scan des dents que je dois traiter.
Je commence à regarde les coupes axiales, puisque ce sont celles qui représenteront la vue occlusale, et je complète mon analyse avec les coupes coronales pour me faire une idée de la relation entre les canaux présents. Je prends vraiment mon temps, avant même de recevoir le patient, pour me faire une idée la plus précise possible de l’anatomie que je vais devoir instrumenter, mettre en forme irriguer et obturer.

 

Cliniquement, il y a plusieurs règles à suivre pour trouver l’entrée du MV2 :
Si on trace une ligne qui passe par les cuspides MV et DV, alors il y a une droite parallèle qui passe par les orifices de DV et MV1.
Une autre droite passe par les entrées MV1 et palatine. Et bien l’entrée du MV2 doit normalement se trouver au 3^è coin du triangle équilatéral entre MV1 et DV, sur le versant mésial de l’axe MV1P.

 

 

Il faut également savoir que plus la longueur des côtés est importante, plus il y a de chances de trouver un MV3 (jusqu’à 10 % des cas).

 

Maintenant que l’on sait dans quel coin le chercher, passons à sa localisation à proprement parler.
Les techniques disponibles sont :
• Suivre ce que l’on appelle la road map : les variations de couleur du plancher pulpaire dessinent une véritable carte routière qui dessert les entrées canalaires. Au microscope, il est relativement aisé de suivre cette carte et canal par canal.
• Utiliser le bleu de méthylène qui colore les tissus organiques.
• Regarder si les gencives saignent dans les cas de dent vitales.
• Mettre en place « l’effet champagne » : l’hypochlorite se dissout en sodium et en ions chlorure et cela relargue des ions O² au contact des tissus organiques et cela fait des bulles.
• Pratiquer la white spot technique : avec une fraise fine long col, à faible vitesse et sans eau, on gratte les lignes foncées de la road map pour faire apparaitre une petite tache blanche. Les copeaux de dentine seront tassés et s’accumulent dans les entrées canalaires.
L’idée n’est pas de faire un trou, mais plutôt de la poussière.

 

Bien souvent l’entrée est cachée sous un surplomb de dentine ou elle est calcifiée et se trouve sur un plan plus profond, plus apical que les autres. Si le MV2 n’est pas complètement présent, il peut juste s’agir d’un sillon ou d’un aileron, mais il n’empêche que c’est du tissu infecté, qu’il faut aussi éliminer.

Il faut s’occuper du MV2 en dernier, parce que vous l’avez vu, sa position est quand même déduite de celle des autres entrées canalaires.

 

Pour l’instrumentation, j’aime bien tâter le terrain avec un SX pour ouvrir les premiers millimètres, pas plus, avant d’aller explorer le canal avec une lime manuelle.
Bien souvent, le MV2 va rejoindre le MV1 sous un angle assez marqué, alors il faut y aller doucement.

Par la suite, le canal se traite normalement, mais en gardant à l’esprit la classification de Vertucci. Il faut vraiment à mon sens investir du temps et du matériel, comme des aides visuelles, même si les tarifs ne sont pas à la hauteur de la tâche demandée. Sinon, plus grandes seront les chances d’échec avec tout ce que cela entraîne comme sur frais et complications.

 

Les problèmes d’origine mécanique sont souvent source de frustration. Un diagnostic parfois complexe et un pronostic réservé, essayons d’y voir plus clair.

Une des difficultés est que la plupart des signes cliniques sont communs avec les pathologies pulpaires. Du coup, la pose de diagnostic prend parfois plus de temps que nécessaire et le délabrement osseux devient très important. D’où la nécessité d’un diagnostic le plus précoce que possible.

 

Ici, un traitement endodontique a été initié à cause des douleurs, mais la cause n’est bien sûr pas bactérienne.

 

Pour les causes, on peut citer :
• Les tenons, surtout multiples et volumineux
• Une occlusion mal équilibrée, les parafonctions (bruxisme, clenching, stress)
• Une préparation canalaire trop agressive
• La fatigue cyclique

 

Voyons maintenant les éléments de diagnostic : 
• Le patient dit « j’ai entendu un crac » : jamais bon signe
• Un inlay core avec un gros tenon qui tombe tout le temps
• Les signes cliniques cessent pendant la prise d’antibiotiques et reprennent dès le lendemain
• Parfois, c’est visible à l’œil nu

 

Pour les tests, il y a :
• La morsure sur un coton ou un enfonce couronne par effet de coin qui provoque une douleur ciblée
• La translumination : l’émail c’est du verre, et la lumière ne diffuse pas après le trait de fracture
• Les signes de nécrose malgré l’absence de restauration ou de carie
• Le sondage en V : la sonde parodontale s’enfonce très profondément, en un point et le sondage n’est pas périphérique
• La coloration au bleu de méthylène
• À la radio, on peut voir ce que l’on appelle une lésion en forme de J, typique, qui remonte le long de la racine en question
• La position de la fistule : au collet, pointue, c’est jamais bon signe
• Le test du cône de gutta. Pas toujours vrai, il peut s’agir de canaux latéraux.

 

Pour ce qui est de la visualisation et de la confirmation, soit c’est visible au scanner, soit on peut lever un lambeau, voir au microscope ou encore au un scan avec mordu simultané, mais c’est très désagréable pour le patient.

 

Bon c’est cassé, qu’est ce qu’on fait maintenant ?

À priori c’est Game Over, ça vaut parfois le coup de voir jusqu’où s’étend le trait de fêlure. Si le plancher est clean, on peut envisager la conservation, avec une restauration collée avec couverture cuspidienne, le collage enforçant la dent. Sinon, extraction.

 

Dans les cas de pathologie pulpaires réversibles, on peut tout à fait tenter de placer un IRM et de surveiller quelques semaines, puis quelques mois avant de passer à une restauration collée sur dent vivante.

Sinon, on peut citer les travaux du Dr Maoro Okaguchi au Japon, qui comble les fêlures et les fractures à la résine 4 meta, le Superbond. Dernier recours, sans rien promettre, pourquoi pas. Donc un dépistage pour les patients à risque, les casseurs professionnels, avec port de gouttière et équilibration.

L’Endocowboy, qu’est-ce que c’est ?

Aujourd’hui je voudrais vous parler d’un instrument très intéressant que j’utilise quotidiennement, l’Endocowboy. Créé par l’excellent docteur Dennis Khörer, dentiste à Düsseldorf, qui a aussi fait des études d’ingénieur.

Le principe est celui du lasso, d’où le nom, qui existe depuis longtemps, mais Dennis s’est penché sur le côté métallurgie du câble.

Dennis est allé voir ses amis ingénieurs en métallurgie avec une problématique et leur a demandé de trouver l’alliage qui remplirait le cahier des charges. La réponse : de l’acier inoxydable et pas du NiTi.
J’ai eu la chance d’être un des premiers à utiliser l’Endocowboy et je regrette qu’il ne soit pas plus connu en France !

Laissez-moi vous le présenter : un corps en acier inoxydable made in Germany, c’est du costaud, bien équilibré et deux vérins. Avec ceci on dispose de 3 canules de diamètre différents, à choisir en fonction du cas.

 

Une autre spécificité est que cet appareil s’utilise à 3 mains, avec l’aide de l’assistante, ce qui permet à l’opérateur de ne se concentrer que sur le serrage du câble et la dépose de l’instrument fracturé.

 

 

Le protocole

Je l’utilise pour tous les instruments de plus de 4 mm, voyons le protocole ensemble :
• Accès en ligne droite à l’instrument, avec un gates numéro 3
• Détourer asymétriquement la tête de l’instrument, descendre plus sur la face courbure canalaire
• On utilise ici l’endoclean de chez Kerr car on peut rentrer en contact avec le fragment d’instrument sans entraîner de fracture secondaire
• En détourant la tête de l’instrument, il faut carrément lisser ses spires avec l’insert sonique, on les rend moins coupantes et ça évitera de couper le câble quand on le resserra dessus
Le but n’est pas de déloger l’instrument comme dans les autres protocoles aux ultrasons, dans lesquels on visait un bon tiers de détourage, c’est fatigant, et potentiellement source d’erreur et de fragilité radiculaire
• On choisit sa canule, on l’insère dans la fente, on sécurise et coupe l’excédent
• Avec une sonde DG 16, on créé une boucle de la taille évaluée de l’instrument à déposer
• On positionne le lasso autour de la tête de l’instrument
• L’assistante serre le vérin supérieur doucement, pendant que l’on se concentre sur le serrage et le retour tactile
• Il y a tellement de stress à ce moment que tout acte supplémentaire comme serrer, vérifier la fermeture de la boucle et tirer est très compliqué, contrairement aux apparences.
• Comme l’alliage n’est pas en Niti, le lasso se moule autour de l’instrument, dont les spires ne sont plus coupantes vu qu’on les a préalablement lissées avec l’insert sonique
• Quand on sent que le grip est bon, on peut y aller et tirer dessus. La rétention est telle que souvent la tête du patient se soulève de la têtière en même temps
• À peine 1 ou 2 mm suffisent souvent, après quelques aller-retours, l’instrument est littéralement extraire du canal, en un seul segment.

 

 

Les « MV2 » sont les seconds canaux présents dans les racines mésio-vestibulaires des molaires maxillaires.

Il est important de s’en soucier car ils sont présents dans environ 92% des cas sur les 6 maxillaires (Hiebert 2017) et s’ils ne sont pas traités le risque d’apparition d’une LIPOE à 5 ans est de 91% (Fernandez 2013). En effet, on constate tous dans notre pratique quotidienne sur nos examens radiographiques que ces racines mésio- vestibulaires des molaires maxillaires font souvent l’objet d’une parodontite apicale. Je reviendrai un peu plus tard sur le matériel mais le prérequis au traitement systématique de ces canaux est d’être équipé d’aides visuelles à fort grossissement et avec une bonne lumière intégrée. Donc une bonne paire de loupe à minima est importante.

 

Premier cas clinique

 

 

Il s’agit d’un retraitement endodontique sur une 16. La couronne a été déposée et un champ opératoire mis en place. Avant de s’intéresser aux canaux, il est important de reprendre la cavité d’accès. Oui, même s’il s’agit d’un retraitement, c’est indispensable dans quasiment 100% des cas. Donc j’utilise une fraise LN de diamètre 010 ou 012 : ce sont des fraises « long col » ce qui permet de maintenir la visibilité et elle est montée sur contre angle bague bleue.
Je retire les résidus du ciment de scellement, les débris pulpaires nécrotiques encore présents, et reprends le contour général de la cavité d’accès. Pendant toutes les étapes où vous me voyez utiliser une fraise, mon assistante est en train d’orienter la soufflette dans la chambre pulpaire pour retirer le surplus de débris qui viendrait totalement nuire à ma visibilité.
Ensuite, je passe à une fraise de plus petit diamètre : 008 en général, qui me permet de nettoyer les anfractuosités présentes entre les canaux. Il y a plein de débris et de bactéries qui se logent dans ces zones et n’oublions pas que le but de notre intervention est d’éliminer ces bactéries autant que possible.

 

Enfin j’arrive au niveau de la racine mésio-vestibulaire : pour trouver l’entrée de mon canal MV2, je viens délicatement brosser le plancher pulpaire en partant du MV1 et en m’orientant vers la partie palatine. Un petit trait blanc apparaît : il s’agit de l’isthme de la racine MV et il apparaît en blanc car les débris de ma fraise viennent s’y loger.

Au bout de ce trait blanc, je vois apparaître un amas blanc plus important et c’est souvent par ici que va se situer mon MV2. Mais surtout on ne s’arrête pas à ce moment là, il faut bien situer les choses. Donc je continue de balayer délicatement avec ma fraise en suivant le petit point blanc et au fur et à mesure l’entrée canalaire se déporte en mésial. Cela est systématique et c’est très important de bien le voir et le comprendre.

 

 

Il se trouve que dans ce cas j’ai 2 points blancs qui apparaissent donc j’ai un MV2 et un MV3. Ce n’est pas la majorité des cas mais cela arrive.
Une fois les entrées canalaires identifiées, je viens progresser à l’entrée du canal avec ma fraise sur le premier voire les 2 premiers millimètres. En faisant cela, je retire la difficulté majeure de ces MV2 à savoir ce petit surplus de dentine qui est très marqué sur ces canaux. Le laisser risquerait d’entraîner le blocage de notre lime assez rapidement dans le canal.

 

Fig. 01 : triangle dentinaire présent au niveau des entrées canalaires.

 

Fig. 02 : triangle dentinaire plus marqué à l’entrée des MV2. L’éliminer en faisant pénétrer une fraise de petit diamètre sur les premiers millimètres canalaires permet de supprimer cette forte contrainte.

 

Fig. 03 : coupe CBCT d’une 26 d’une jeune patiente illustrant le surplus de dentine à l’entrée du canal MV2.

 

Fig. 04 : si une lime pénètre dans le canal avant d’avoir supprimer la contrainte coronaire, elle risque de se bloquer dans les 2 premiers millimètres ou de se fracturer.

 

Fig. 05 : l’entrée du MV2 se déporte en mésial au fur et à mesure que l’on élimine le triangle dentinaire.

 

Après avoir retiré ce triangle dentinaire, je vais pouvoir perméabiliser le canal. L’astuce est d’utiliser d’emblée un instrument de cathétérisme mécanisé. Pour ma part, j’utilise les race 10.02 et 10.04 à 1000tours/min torque 1N. Je l’emmène directement à l’apex avec de petits mouvements de va et viens. Le race 10.02 a le même diamètre apical et la même conicité qu’une lime 10. Mais comme il tourne à 1000 tours/min, il aura moins tendance subir l’étroitesse et l’étriquement du canal qu’une lime manuelle. Ensuite je rince, puis passe un second instrument : le 10.04 (10 centièmes pour le diamètre apical et 4% de conicité) qui est donc un peu plus large pour pré-élargir mon canal.

 

 

Une fois ces étapes réalisées, la préparation canalaire peut être terminée avec n’importe quel système de mise en forme canalaire.

 

Deuxième cas clinique

 

Fig. 06 : retraitement d’une 16.

 

Même principe que pour le premier cas clinique : je commence par reprendre la cavité d’accès avec une fraise LN puis je passe à une fraise de plus petit diamètre. Je nettoie au niveau des petites anfractuosités présentes entre les différents canaux. Ensuite je commence à rechercher le MV2 : je viens balayer délicatement en partant du MV1 et petit à petit l’isthme apparaît, ce petit trait blanc qui se dessine sur mon plancher pulpaire. En continuant de balayer délicatement cet isthme avec la fraise, un petit point blanc apparaît et c’est mon MV2. Je viens alors retirer la contrainte coronaire et le canal vient très nettement se déporter en mésial.

 

 

Je peux alors passer le 10.02 jusqu’à ce que le localisateur indique l’apex. Je rince abondamment avec du dual rinse puis passe le 10.04. Cette seconde étape de pré-élargissement est très importante et ne doit pas être oubliée.

 

Fig. 07 : les radiographies pré-, per- et post-opératoires.

 

Troisième cas clinique

 

Il s’agit du retraitement endodontique d’une 26. J’ai réalisé une reconstitution pré-endodontique en CVI rose. Lorsque l’on observe le plancher pulpaire, on remarque un petit point blanc proche du MV1 : je pense que le MV2 a été cherché lors du précédent traitement de cette dent. Mais vous l’avez compris : pas au bon endroit.

 

 

Comme il s’agit d’un retraitement endodontique, une fois que j’aurai terminé la cavité d’accès, identifié le MV2 et retiré le surplomb de dentine, je vais d’abord désobturer et retrouver la perméabilité dans les autres canaux. Et ce particulièrement dans le MV1 avant de passer les 10.02 et 10.04. En effet, il arrive fréquemment que les canaux mésio-vestibulaires se rejoignent, plus ou moins loin dans la racine, et si je laisse de la gutta dans le MV1, je risque potentiellement d’être bloquée ou du moins de rajouter une contrainte sur mon 10.02.
Lorsque tout est prêt, je perméabilise le MV2 avec le 10.02 : je l’emmène à l’apex directement avec des mouvements de va et viens. Ensuite je rince. Puis je passe le 10.04.

 

 

Voici le cas terminé. Et si je compare le plancher pulpaire en début et en fin de traitement, on remarque à nouveau que le MV2 était bien plus mésial que là où il avait été cherché précédemment.

 

Quatrième cas clinique

 

Il s’agit d’un traitement initial sur une 16 nécrosée. Donc après avoir réalisé la cavité d’accès, je passe le 10.02. Et si on regarde attentivement, on remarque qu’il a tendance à se courber au niveau de l’entrée canalaire. La raison est simple : je n’ai pas suffisamment retiré le surplus de dentine ! J’arrive tout de même à l’emmener à l’apex, puis je rince. Je passe ensuite au 10.04, toujours ces mouvements de va et viens, et j’ai du mal à avancer dans le canal. Ce qui devait arriver arriva : il a rencontré une autre courbure et il s’est fracturé.

 

 

Heureusement ce sont des instruments dont la section permet de les by-passer assez facilement et il est finalement ressorti au moment de la mise en forme avec le XP Shaper.
Ce qu’il faut retenir de ce cas : lorsque le 10.02 se courbe au niveau de l’entrée canalaire, il faut reprendre la fraise LN 008 et éliminer ce qui reste de surplomb de dentine avant d’aller plus loin. Les 10.02 et 10.04 sont de super instruments, mais si on ne respecte pas les règles, ils peuvent se casser comme tout autre instrument !

 

Je précise avant de conclure qu’il y a bien sûr des cas où il n’y a pas de MV2 même si c’est assez peu fréquent. Vous allez voir apparaitre un petit isthme sur votre plancher, souvent pas très long, et au fur et à mesure que vous allez balayer délicatement cet isthme vous allez voir qu’il se rapproche du MV1. Et on ne retrouve pas le petit point blanc que l’on voit d’habitude.

 

Pour finir, je récapitule simplement ce qu’il faut prévoir comme matériel, il vous faut :
• De bonnes aides optiques avec une bonne lumière. Je vous recommande vivement de demander à votre assistante de venir avec vous au fauteuil pour qu’elle vous aide à bien voir en soufflant les débris dans la chambre pendant la recherche de l’isthme et du MV2.
• Des fraises LN de gros diamètre 10 ou 12,
• Des fraises LN petit diamètre 8,
• Des instruments de glide path et de préélargissement mécanisés. J’utilise pour ma part les 10.02 et 10.04 de chez FKG à 1000 tr min torque 1N. Et pensez à en avoir aussi en longueur 21 mm pour les petites ouvertures buccales ça vous sera d’une grande aide.

 

Voilà pour aujourd’hui. Je vous souhaite à tous de bonnes endos, et à bientôt !

 

Références bibliographiques

B.-M. Hiebert, K. Abramovitch, D. Rice and al. – Prevalence of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary First Molars Detected Using Cone-beam Computed Tomography, Direct Occlusal Access, and Coronal Plane Grinding. J Endod. oct 2017;43(10):1711‐ 5.

R. Fernández, D. Cadavid, S.-M. Zapata and al. – Impact of Three Radiographic Methods in the Outcome of Nonsurgical Endodontic Treatment: A Five-Year Follow-up.
J Endod. sept 2013;39(9):1097‐ 103.

P. N. R. Nair – On the causes of persistent apical periodontis: a review. Int Endod
J. Avr 2006;39(4):249-81.
European Society of Endodontology – Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology.
Int Endod J. déc 2006;39(12):921‐ 30.

Y. Zhang, H. Xu and al. – Assessment of the Second Mesiobuccal Root Canal in Maxillary First Molars: A Cone-beam Computed Tomographic Study.
J Endod. déc 2017;43(12):1990‐ 6.

 

 

L’endodontie peut être un véritable challenge au quotidien, notamment dans les cas de racines courbes ou dilacérées. La technique TCA (pour Tactile Controlled Activation), a été inventée par l’excellent Dr Antonis Chaniotis, endodontiste grec qui nous a gentiment donné l’autorisation de la présenter.

Cette technique TCA permet :
• de progresser presque sans risque dans les anatomies extrêmes
• de créer beaucoup moins de débris lors de la mise en forme canalaire

Elle s’utilise avec des limes de rotation continue ayant bénéficiées d’un traitement thermique particulier qui leur donne une mémoire de forme contrôlée. Elles ont une phase martensitique à température ambiante, ce qui les rend plus déformables et plus résistantes à la fatigue cyclique que les instruments classiques. Il y en a de plus en plus sur le marché : gold, blue, …
On peut les précourber, comme des instruments manuels pour faciliter leur insertion dans les entrées canalaires.

La TCA c’est l’insertion d’une lime mécanique sans la faire tourner jusqu’à ce qu’elle bloque dans le canal. Quand on sent une résistance tactile, on appuie sur la pédale et on retire l’instrument. C’est cela la TCA.

Par étapes, on a :
• Une lime 10 à la longueur de travail qui passe sans résistance
• Ensuite, c’est un concept assez nouveau par rapport au crown down, c’est le pré élargissement, ou preflaring. avec 2 limes à notre disposition (15/100^è 3% ou 10/100^è 5% ) selon la difficulté du cas.

La lime mécanique est insérée passivement jusqu’à ce qu’elle se bloque. À ce moment là, on active le moteur, on avance un tout petit peu et on s’arrête lorsque la lime résiste.
• On stoppe, on réactive le moteur pour sortir la lime. On rince et on récapitule avec une lime 10, et on recommence.
Notez que la lime est relativement peu de temps en rotation dans le canal par rapport à la rotation continue.
• Une fois arrivé à la longueur de travail, on peut passer au diamètre supérieur.

Le principal inconvénient de cette technique est le temps qu’elle demande par rapport à de l’instrumentation conventionnelle, mais parfois, on n’a pas le choix…

 

 

Le protocole de dépose d’instruments fracturés est un sujet qui m’est cher, déjà parce qu’il représente la majorité de mon activité, mais aussi parce que c’est un réel challenge thérapeutique au quotidien. Depuis l’arrivée sur le marché des systèmes de rotation continue, on s’est retrouvé avec un nouveau problème : la présence accidentelle de Niti bloquant l’accès au nettoyage d’une portion du canal.

 

Quelles sont les raisons mécaniques qui font que nous cassons un instrument ?

On distingue :
• La fracture par fatigue cyclique par répétition de compression et de tension,
• La fracture par stress tensionnel ou l’instrument est bloqué alors qu’il continue à tourner,
• Ou une combinaison des deux phénomènes.

 

Les raisons humaines et cliniques sont :
• La cavité d’accès,
• L’usage multiple : les cycles de stérilisation corrodent l’alliage et le rendent plus susceptible à la fracture. Il faut vraiment considérer ces instruments comme à usage unique.
• Il y aussi les défauts d’utilisation : ne pas écouter son sens tactile, ne pas suivre les recommandations de torq et de vitesse, travailler sans irriguant, sans chélatant etc.

 

Vous l’avez compris : les limes cassent alors autant apprendre à les enlever.

Je vous présente mon protocole pour la dépose d’instruments de petites à moyennes tailles  (au-dessous de 5mm), mais il faut savoir qu’il en existe d’autres. Pour la technique, suivons l’exemple d’une jeune patiente qui m’est adressée pour le retraitement de sa 46.

Il y a eu de la casse. Le scan nous montre deux beaux fragments mésiaux de 3.6 et 4 mm. La vue axiale montre un canal en 8 en distal et deux canaux mésiaux indépendants. On va déjà nettoyer la cavité, à l’aide d’une fraise boule long col. Puis, avec un Micro  Opener de chez Dentsply, on va évaluer les obturations présentes.

 

Désobturation au Reciproc, pas de solvant nécessaire. Il reste un peu de gutta sur un versant de ce canal en 8, que je vais aller chercher avec un XP Shaper de chez FKG (très efficace pour retirer les cônes de gutta). Le nettoyage se poursuit, avec un XP Endo Finisher R, également chez FKG.

 

Accès au fragment avec un gates numéro 3, mais avant d’aller plus loin, je vais déjà vous décrire la technique de Terauchi : avec un instrument ultrasonique fin, à faible puissance, je vais créer un espace semi circulaire, dans la dentine, dans le versant interne de la courbure, sur environ 1/3 de la taille de l’instrument, avec des rinçages réguliers à l’EDTA à 17%.

Attention, c’est fastidieux, très compliqué et ça demande énormément de concentration pour avoir un sacrifice dentinaire minimal.

On reste toujours à l’intérieur de la courbure, avec des mouvements de haut en bas, car cela permet d’éviter la fracture de l’instrument.

 

Par contre, pour des raisons didactiques, on va utiliser une variante de la technique précédente. On utilise non pas de l’EDTA pour ramollir la dentine, mais un lubrifiant pour favoriser la dépose (ici, de l’huile minérale), mais à part ça, l’idée est la même. On a une visibilité moindre avec le lubrifiant.

 

Voilà les deux instruments : deux fragments de Recirpoc Blue apparemment et là je trouve que celui du haut est un peu court. Je fais une radio et je me rends compte qu’il manque un demi-millimètre, que je vais facilement by passer.

 

La radio nous montre que l’on peut passer à la préparation des canaux. Et parce que je trouve que le Reciproc Blue est un excellent instrument, et que c’est pas sa faute si on l’a cassé, je vais finir la préparation avec. Puis, protocole d’irrigation. Obturation à la gutta chaude.

 

 

Microchirurgie endodontique

 

Cette chirurgie permet d’éviter de déposer une prothèse qui donne satisfaction sur le plan esthétique.

Prenons l’exemple de cette 21, sensible à la percussion. La patiente est très satisfaite de sa couronne, faite il y a 15 ans, et ne veut pas la changer. L’indication de chirurgie est donc posée.

Les examens radiologiques montrent :

• Au scanner,  une  lésion apicale (5 sur 6 mm) avec une fénestration corticale, de l’os vestibulaire sur toute la hauteur de la racine et, nous sommes à bonne distance du canal naso-palatin et du plancher des fosses nasales.
• À la 2D, on a une racine d’environ 10 mm et une petite perte d’attache bilatérale. Ces deux points auront une importance pour le choix du tracé d’incision.
• À l’intérieur de la racine, on note la présence d’un tenon fibré et de la gutta dans les derniers mm. On a  suffisamment de hauteur pour réséquer 2 à 3 mm apicaux et  retro-préparer jusqu’au tenon.

Compte tenu de la quantité suffisante de gencive attachée et des gencives légèrement inflammatoires, je vais opter pour une incision sous-marginale. L’alternative risquerai de dégénérer en récession gingivale post opératoire. Ensuite, décollement du lambeau mucco-périosté, et dissection du tissu fibreux, à la lame, autour de la lésion. Une fois libéré, nous pouvons finir le décollement. On retrouve la fenestration qui était visible au scanner. Nous commençons à débrider à la fraise boule, montée sur une pièce à main pour garantir l’accès à la lésion. Puis, curetage minutieux du tissu de granulation.

 

Pour la résection, je vais utiliser un contre angle bague rouge chirurgical angulé à 45° de chez NSK et une fraise fine de chez Komet, qui existe en deux longueurs.

 

Notez une obturation apicale absolument pas étanche, qui justifie la lésion.

 

Je vais maintenant colorer la zone au bleu de méthylène, qui met en évidence le desmodonte, les bactéries et les sorties canalaires. Et je vais gérer le saignement avec de l’Astringident.

 

Passons à la rétro préparation, dont les principes sont les mêmes que pour la reprise de traitement. J’utilise un insert diamanté angulé de 6 mm de chez Acteon alternativement avec et sans eau.

 

À plus fort grossissement. On voit le tenon fibré, il reste un petit peu de gutta en mésial, que je vais éliminer assez facilement. Comme pour le traitement orthograde, on va irriguer, ici à la chlorhexidine et finir le nettoyage avec XP Endo Finisher de chez FKG. On sèche.

 

Voilà la retro préparation prête pour l’obturation. Je vais utiliser une combinaison de deux biocéramiques : un ciment fluide et un putty. C’est beaucoup plus facile à utiliser que le MTA. On injecte le ciment au fond de la prépa, en excès, et on tasse différents incréments de putty. On rince. Là, il y a un petit excès en palatin. Le matériau se nettoie très facilement, sans pour autant s’éliminer. C’est un gros avantage par rapport au MTA.

 

On referme. J’utilise ici du vicryl 6.0. C’est un lambeau qui est très simple à suturer.

Découvrez, en vidéo, les trucs et astuces à utiliser dans votre cabinet en suivant l’exemple du retraitement de cette 46.

 

 

Le scanner montre un canal mésial plat avec une sortie unique  et en distal une racine résorbée avec 2 sorties distinctes. Après dépose de la couronne et de l’inlay core, nous posons le champ opératoire et afin d’assurer une étanchéité parfaite on utilise de l’Oraseal, une pâte de chez Ultradent.

Le canal distal est désobturé aux ultra-sons (de manière générale, on n’utilise pas de solvant).

Protocole :
• Élimination des excès de gutta, puis passage d’instruments manuels (limes H).
• Utilisation d’un instrument  le XP Endo Finisher R, de chez FKG, qui est un instrument très souple, très efficace, non travaillant, de diamètre 30, non conique, utilisé à 1200 tours/minute, en présence d’hypochlorite. Le but est d’aller bien nettoyer dans ce canal plat.

Visibilité des deux sorties apicales, vestibulaire et linguale.

En nettoyant le plancher pulpaire, nous supprimons une partie de l’Oraseal en mésial.

Rétrospectivement une reconstitution pré endodontique  aurait été plus étanche, mais ça va donner l’occasion de vous montrer comment on gère ce genre de petite fuite pendant les soins.

Il suffit de mettre de la gutta chaude sur les entrées canalaires pour les protéger et de monter un mur en composite flow. Il suffit ensuite de re-préparer à la fraise et les excès de gutta sont enlevés très facilement à la sonde. L’usage du Réciproc permet d’aller directement à l’apex et de mesurer la longueur du travail, toujours sans solvant.

Il y a des débris de gutta que l’on a du mal à sortir. Nous essayons en premier avec un instrument ultrasonic fin puis un Micro-Opener du chez Maillefer. C’est un instrument manuel très pratique qui permet d’éliminer les excès.

En distal,  nettoyage avec le XP Endo Finisher R et activation de la solution d’irrigation avec l’Irrisafe de chez Pierre Rolland, qui est un instrument ultrasonic non travaillant

Et irrigation, à l’Endovac, de chez Kerr. Nous pouvons visualiser alors les 2 sorties distales et la sortie mésiale.

Oburation : en distal comme les canaux sont bien ouverts l’obturation se fait avec de la  biocéramique mixte  « en double mélange », avec une phase fluide et une phase putty. Injection du ciment biocéramique au fond du canal, au contact des apex, et  tassement du  putty qui a une consistance comparable à celle du Cavit. Comme dans une empreinte en double mélange, cela va faire fuser la phase fluide.

Pour des raisons didactiques, on obturera le canal mésial à la gutta chaude à l’aide du Pulp Canal Sealer de chez Kerr. La descente, on tasse un peu.

Et la remontée, à la gutta chaude. La gutta, en remontant, fait remonter le ciment et on imagine déjà l’obturation tri dimensionnelle.

Nettoyage de la cavité. À la radio, on a effectivement deux sorties en distal et un canal plat mésial.

 

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Retrouvez, bientôt la seconde vidéo du Dr. Boublil, sur la microchirurgie endodontique sur dent antérieure.

L’outil numérique a révolutionné l’art dentaire depuis les années 90 : que ce soit par l’imagerie ou par la conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO), nous pouvons maintenant nous appuyer sur des informations radiographiques de haute résolution ainsi que sur des guides qui vont pouvoir augmenter la précision du geste du praticien.

Lors de nos prises en charge globales, nous sommes amenés à guider nos patients à travers les différentes disciplines de notre profession (parodontologie, endodontie, implantologie…) afin d’augmenter la pérennité de leurs traitements. Il est ainsi fréquent qu’un traitement implantaire nécessite au préalable un assainissement parodontal, qu’un traitement prothétique implique un retraitement endodontique, etc.

Nous allons dans cet article évoquer le cas où cette fois-ci, c’est l’implantologie qui mène à la chirurgie endodontique guidée.

 

Présentation du cas

Mme B. se présente au cabinet avec comme souhait d’augmenter la stabilité de sa prothèse partielle mandibulaire. La solution implantaire est rapidement évoquée et collecte l’adhésion de la patiente.

Lors du bilan pré-opératoire, on constate une lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique au niveau de la dent bordant l’un des futurs sites implantaires (45).

 

Fig. 01 : radiographie rétro-alvéolaire objectivant du dépassement apical au niveau de la 45.

 

Ce site est alors investigué via un Cone Beam qui donne les informations suivantes :

Fig. 02 : vue tridimensionnelle de la zone d’intérêt avec le Cone beam.

 

• Le volume de la lésion apicale est relativement restreint (2mm³). Cette lésion est une séquelle du retraitement de cette dent réalisé il y a 1 an. Le dépassement de gutta percha observé peut expliquer le défaut de cicatrisation du site. L’absence de cicatrisation un an après le retraitement endodontique n’augure plus d’une possible rémission de la lésion.

• La présence ou non d’une fenestration : la corticale est intacte ce qui lors d’une chirurgie endodontique complique la localisation de la lésion à cureter.

• La proximité des obstacles anatomiques : le foramen mentonnier et l’émergence du pédicule mandibulaire sont ici très proches du site opératoire. Leur lésion peut être responsable d’une paresthésie transitoire, d’une anesthésie voire des dysesthésies ou douleurs neuropathiques.Primum non nocere, il sera donc capital de ne pas léser ces structures nobles.

Puisqu’une thérapeutique implantaire est programmée, il est aussi primordial de préserver au mieux les volumes osseux si précieux.

C’est dans ce genre de situation que l’outil numérique est une aide précieuse pour le praticien : le Cone Beam va préciser l’anatomie de la lésion (diminution du risque de délabrement) et le guide de chirurgie endodontique va affiner le geste de l’opérateur (diminution du risque de comorbidités impliquées par la lésion du pédicule mandibulaire et optimisation de la localisation de la lésion).

La difficulté que nous avons actuellement est qu’il n’existe pas de logiciel de planification pour la chirurgie endodontique, néanmoins certains logiciels de planification implantaire nous permettent de gentiment les détourner pour arriver à notre fin. Nous allons vous en montrer le pas à pas.

 

1 • Collecte des données

Réalisation d’une empreinte numérique et intégration de l’examen tomographique (ici via le logiciel de planification implantaire Implant Studio de 3Shape®).

2 • Délimitation de la zone d’intérêt

Un mini-implant (Bone Level X Roxolid® SLActive® Straumann de diamètre 2,4mm) nous servira de pointe de centrage. Selon les logiciels de planification et les bibliothèques disponibles, on choisira une clavette ou un mini-implant correspondant au diamètre du défaut (ici 2mm³) afin d’éviter tout délabrement supplémentaire et suffisamment longue pour que la clavette accède au défaut apical.

 

Fig. 03 : le mini-implant est positionné afin que sa pointe accède à la lésion apicale. Il est important de donner une angulation pour que la joue de la patiente n’interfère pas lors de la mise en place du foret implantaire.

 

3 • Design du guide

À l’instar des guides de chirurgie implantaire, la clé de cette planification est la précision. Cette précision pourra être entachée à diverses étapes : lors du paramétrage machine, du design du guide, du post traitement de la résine, de son conditionnement …

Une des difficultés du guide de chirurgie endodontique est que le point d’émergence du foret est décalé par rapport au plan d’occlusion. Il est donc nécessaire dans un premier temps de lier l’axe d’émergence du foret au reste du guide mais aussi de le sécuriser via des barres de renfort. De plus, les forces exercées sur le guide endodontique guidé ne sont pas axiales mais obliques, il faudra donc faire attention aux forces de cisaillement ou de bascule en surveillant bien tout au long de l’intervention la bonne insertion du guide via les fenêtres d’inspection.

 

Fig. 04 : design du guide de chirurgie endodontique. Des fenêtres d’inspection sont placées pour vérifier le bon positionnement du guide et des barres de renfort relient le douille de forage au reste du guide.

 

4 • Production du guide, essayage et stérilisation à froid avant l’intervention

 

Fig. 05 : guide de chirurgie guidée.

 

5 • Chirurgie endodontique  

Voici à présent les différentes étapes de la chirurgie endodontique :

Fig. 06 : site d’intervention. 

 

Fig. 07 : positionnement du guide de chirurgie endodontique et vérification de sa bonne mise en place via les fenêtres d’inspection.

 

Fig. 08 : utilisation du forêt implantaire pilote pour accéder à la lésion apicale.

 

C’est lors de cette étape que le guide montre tout son intérêt : localisation du site rapide, précise et sécurisée. Il a ainsi été possible de réaliser un lambeau a minima : on limite alors le risque d’hématome post-opératoire pouvant être à l’origine de paresthésies par compression des structures nerveuses.

Fig. 09 : curetage de la lésion au moyen du piézotome (Piezo surgic X touch DTE Woodpecker Go!dentaire) et microexcavateurs (excavateurs chirurgie endo #1 #2 manche #41 Hu-Friedy®).

 

Fig. 10 : résection apicale. On observe la présence de la gutta percha du retraitement endodontique.

 

Fig. 11 : situation après curetage de la lésion. L’ouverture est restée limitée et n’a pas touchée les structures nobles (foramen mentonnier en apical et une des terminaisons nerveuses du nerf alvéolaire inférieur passant dans la gouttière en distal (flèche verte)).

 

Les derniers millimètres de gutta percha sont alors éliminés, une obturation a retro au MTA est réalisée. Le lambeau est suturé.

Fig. 12 : le lambeau suturé par des points simples.

 

Fig. 13 : radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire. L’ensemble du dépassement a été cureté et l’ostectomie a pu se faire a minima.

 

Fig. 14 : visite de contrôle à un mois.

Lors de la visite de contrôle à un mois, la patiente ne souffre d’aucune paresthésie particulière et le tracé d’incision marginalisé a permis de ne pas aggraver les récessions déjà présentes.

Conclusion

Un article très récent d’une équipe américaine nous montre comment l’assainissement endodontique d’une dent présentant une LIPOE adjacente à un implant avec péri-implantite peut permettre de traiter conjointement ces deux lésions (Daubert et coll.). Il est en effet primordial de ne pas penser uniquement à la pose implantaire mais de considérer cet acte dans une globalité.

Acte non routinier mais nécessaire, la chirurgie endodontique guidée permet ainsi de réaliser une intervention planifiée, d’une durée moindre et dans des conditions sereines. Pour la patiente, il y aura alors moins de risques de morbidités post-opératoires et de paresthésies qui peuvent être très anxiogènes.

Remerciements : Dr Edouard Lanoiselée et Yannick Gourrier (Digital-labs).

 

Références bibliographiques

• Ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing-guided Endodontic Surgery: Guided Osteotomy and Apex Localization in a Mandibular Molar with a Thick Buccal Bone Plate. J Endod. 2018 Apr;44(4):665-670.
• Aubeux D, Gaudin A, Guides et planification endodontique. Réalités cliniques, 2019 Dec ;30(4) :254-262.
Daubert D, Black RM, Chrepa V, Kotsakis GA. Endodontic Peri-implant Defects: A New Disease Entity. J Endod. 2020 Mar;46(3):444-448.
• Tavares WLF, Fonseca FO, Maia LM, de Carvalho Machado V, França Alves Silva NR, Junior GM, Ribeiro Sobrinho AP. 3D Apicoectomy Guidance: Optimizing Access for Apicoectomies. J Oral Maxillofac Surg. 2020 Mar;78(3):357.