Prévention des maladies parodontales – Approche par l’équilibre du microbiote
Découvrez le troisième épisode de notre nouvelle série : le microbiote buccal, avec Vincent Meuric. Cette vidéo est réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

 

 

La cavité buccale héberge une communauté bactérienne appelée microbiote indispensable à notre santé. 1 mL de salive contient plus de 750 millions de bactéries. Comme pour le microbiote intestinal, le microbiote buccal est extrêmement diversifié, avec des bactéries commensales et des bactéries pathogènes.

Le microbiote équilibré protège naturellement la cavité buccale avec une abondance de bactéries commensales qui empêchent la prolifération de bactéries pathogènes. Ainsi, les dents et les gencives restent saines.

Au contraire, un microbiote déséquilibré ou dysbiose entraîne une prolifération des bactéries pathogènes. Cela induit des maladies bucco-dentaires telles que les caries ou les gingivites et leur aggravation en parodontite.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une dysbiose : grossesse, ménopause, stress, vieillissement, dépression… Le tabac, l’alimentation ou la prise de médicaments sont également des facteurs de risque de dysbiose.

Chez les patients à risque, il est important de préserver l’équilibre du microbiote pour maintenir un environnement propice à la santé bucco-dentaire.
D’après les études récentes, cet équilibre peut-être garantit dans la durée en utilisant bi-quotidiennement un dentifrice contenant des enzymes et des protéines.

Il est admis aujourd’hui que l’équilibre du microbiote buccal est indispensable à la santé bucco-dentaire et à la santé en général.

► Revoir le premier épisode du MOOC sur la gingivite
► Revoir le second épisode du MOOC sur la parodontite

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Vidéo réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

Prévention des maladies parodontales – Approche par l’équilibre du microbiote
Découvrez le second épisode de notre nouvelle série : la parodontite, avec Marjolaine Gosset. Cette vidéo est réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

 

 

Les parodontites sont des maladies très prévalentes : on estime que les formes sévères concernent 11% de la population adulte mondiale. Elles sont d’évolution lente et rarement douloureuse, ce qui explique que les patients ont généralement peu conscience d’en être atteints.

Par ailleurs, les parodontites ont des conséquences sur la santé orale et buccale du patient. En effet, elles entraînent des pertes de dents, ou encore des mobilités qui réduisent la fonction masticatrice et altèrent le sourire. De plus, de très nombreuses études épidémiologiques montrent que les parodontites seraient des facteurs de risques de l’initiation ou de l’évolution de maladies inflammatoires chroniques, comme les pathologies cardiovasculaires, l’athérosclérose, les polyarthrites rhumatoïdes, ou encore les maladies inflammatoires chroniques intestinales.

Deux voies majeures qui s’interconnectent sont identifiées :
• Les bactéries parodontales, qui peuvent pénétrer la circulation sanguine par l’épithélium de poche ulcéré des poches parodontales. Ces bactéries sont disséminées par voie sanguine et se greffent sur des organes à distance.
• Les médiateurs de l’inflammation : ces molécules sont produites au sein des poches, libérées dans la circulation sanguine et induisent la production de protéines aiguës de l’inflammation par le foie, avec en chef de fil la protéine C réactive. L’ensemble de ces médiateurs influent à leur tour sur des processus inflammatoires à distance.

Prévenir les parodontites est capital pour la santé du patient. De plus, prévenir les parodontites, c’est avant tout prévenir les gingivites, car l’on sait depuis longtemps que toute parodontite a été précédée d’une gingivite. Éduquer les patients à reconnaître un état de santé gingival et leur enseigner les bonnes techniques d’hygiène orale représente une étape incontournable de tout traitement. Le chirurgien-dentiste est le premier acteur de cette prévention.

► Revoir le premier épisode du MOOC sur la gingivite

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Vidéo réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

Prévention des maladies parodontales – Approche par l’équilibre du microbiote
Découvrez le premier épisode de notre nouvelle série sur la gingivite, avec Marjolaine Gosset. Cette vidéo est réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

 

 

La gingivite bactérienne est la plus répandue des maladies parodontales : elle concerne jusqu’à 80% de la population. Tout individu sera atteint au cours de sa vie d’au moins un épisode de gingivite.

La gingivite bactérienne est due à une accumulation du biofilm bactérien sur les surfaces dentaires, ce qui entraîne un déséquilibre entre microbiote et réponse de l’hôte.
Dans certains cas, et sans que cela ne soit prévisible, elle peut évoluer en parodontite. Cependant, la gingivite n’est pas une pathologie grave. En effet, si elle est traitée, cette inflammation qui ne concerne que la gencive est entièrement réversible.

Cliniquement, le premier signe de l’inflammation gingivale réside dans le changement de couleurs : la gencive prend alors une teinte plus rouge, à cause de la dilatation des vaisseaux sanguins.
Puis, le volume, la consistante et la texture de la gencive sont modifiés de façon plus ou moins prononcés selon le morphotype parodontal et la réponse immuno-inflammatoire de l’individu.

Certains facteurs, comme le tabac, peuvent masquer les signes de l’inflammation, en raison de la constriction des vaisseaux sanguins. Au contraire, certains facteurs tels que la puberté ou le diabète non équilibré peuvent l’exacerber.

Lorsque les signes d’inflammation gingivale sont importants, la gencive saigne au brossage, et parfois même spontanément. Elle peut devenir sensible, voire douloureuse. Le saignement de gencive est un signe d’appel qui doit mener tout patient à consulter.
Malheureusement, à ce jour, beaucoup de patients ne le considèrent pas comme un fait préoccupant. C’est, par conséquent, le rôle du chirurgien-dentiste de leur enseigner qu’une gencive qui saigne est une gencive malade.

Les stades les plus précoces, très discrets, passent quant à eux inaperçus pour les patients. Ces stades initiaux de la maladie sont uniquement perceptibles par les chirurgiens-dentistes.
Par ailleurs, il est capital de diagnostiquer et de traiter toute gingivite, car le contrôle de cette inflammation gingivale est essentiel pour la prévention des parodontites.

Éduquer le patient à la santé buccale est essentiel. Ainsi, il devient compétent pour évaluer sa santé gingivale, et le praticien peut lui enseigner les techniques de brossage adéquat avec un matériel d’hygiène dentaire et interdentaire adapté. Le chirurgien-dentiste doit notamment le guider dans le choix des dentifrices et bains de bouche contribuant à rééquilibrer le microbiome buccal, c’est l’une des missions de son métier.

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Vidéo réalisée avec le soutien institutionnel de Zendium.

Gestion parodontale et prothétique d’une péri-implantite chez un patient à haut risque parodontal.

DESCRIPTION DU CAS

 

Patient

• Homme, 62 ans
• Bon état de santé général, non immunodéprimé
• Absence d’allergie
• Antécédents de maladie parodontale (Parodontie Stade 3 Grade B)

Facteurs de risque de péri-implantite

• Prothèse scellée
• Reprise du tabac 6 mois après la mise en charge initiale
• Mauvaise observance des séances de suivi parodontal : parodontite récidivante

Historique

• 34 et 36 piliers de bridge ont été extraites en 2012 pour des raisons parodontales. En 2014, après stabilisation de la parodontite et arrêt du tabac, des implants Thommen® ont été posés en site 34, 35, 36 simultanément à la réalisation d’un ROG d’apposition vestibulaire autour des implants 34 et 35.
• Un bridge scellé a ensuite été réalisé

 

T 0 : POSE DU BRIDGE SCELLÉ

• Scellement avec un minimum de ciment
• Élimination soigneuse des excès de ciment détectés
• Profondeur de sondage péri-implantaire initiale : 2-3 mm
• Rétro-alvéolaire de contrôle

 

T+24 : DIAGNOSTIC PÉRI-IMPLANTITE + PARODONTITE GÉNÉRALISÉE RÉCIDIVANTE

• Saignement au sondage (34-35) et douleur légère
• Écoulement purulent au sondage (35)
• Profondeur de sondage 35 augmentée ++ (6-7 mm)
• Rétro-alvéolaire de contrôle
• Analyse microbiologique du contenu de la poche

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

• Supprimer les facteurs de risque modifiables pour éviter toute récidive
• Stopper le processus inflammatoire / Diminuer la charge bactérienne au niveau des implants et des sites dentaires (approche globale)
• Régénération osseuse péri-implantaire
• Adhésion du patient / Rôle primordial du suivi parodontal (Fréquence 3 fois / an)

 

PHASE NON CHIRURGICALE

Suppression des facteurs de risque

• Arrêt du tabac
• Révision et personnalisation des méthodes de contrôle de plaque
• Dépose du bridge et des piliers contaminés
• Pose de piliers de cicatrisation

Il est décidé à ce stade que le bridge scellé sera remplacé après le traitement par un bridge transvissé puisqu’il semble très difficile de contrôler la fusée des excès de ciment lors d’un scellement.

La dépose du bridge à ce stade permet également d’obtenir un isthme gingival inter-implantaire plus large qui facilitera l’approche chirurgicale.

 

Décontamination

• Surface radiculaire + décontamination implantaire à l’aveugle (désinfection globale en 2 séances à 24 heures d’intervalle).
  Matériel utilisé au niveau des implants :
  – Inserts ultra sonores en Peek ou Titane
  – Curettes manuelles Titane
  – Irrigation sous gingivale Povidone iodée diluée à 10%
  – Contexte purulent : pas d’utilisation du Perio Flow®
• Prescription antibiothérapie systémique en post-opératoire, une fois le biofilm désorganisé.

Amoxiciline 500 mg (3 fois par jour) + Métronidazzole 500 mg (3 fois par jour) pendant 7 jours

Objectif : éradication des germes parodonto-pathogènes Pg et Aa détectés lors des tests bactériens. Il a été démontré qu’une simple approche mécanique pouvait s’avérer insuffisante en cas d’implication de Aa et Pg.

On obtiendrait de meilleurs résultats lors des chirurgies parodontales régénératives si Aa et Pg sont absents.

PHASE CHIRURGICALE

Si le protocole précédant suffit en général à traiter une mucosite, il est insuffisant en cas de perte osseuse. Une approche chirurgicale est donc nécessaire :
Un indice de plaque < 10% est un pré-requis indispensable avant d’entreprendre la phase chirurgicale

• Approche minimalement invasive inspirée des techniques de régénération parodontale édictées par Cortellini
• Préservation papillaire / mini lame / aides optiques
• Curetage soigneux du tissu de granulation particulièrement inflammatoire mais qui se détache plus facilement qu’au niveau d’une lésion infra-osseuse péri-dentaire
• Décontamination des surfaces implantaires rugueuses exposées
• Analyse de la configuration du défaut osseux :
  Le défaut osseux étant bien contenu (4 murs) une régénération osseuse totale peut être envisagée

 

 

Décontamination

Matériel utilisé pour décontaminer la surface implantaire exposée :

• Insert Ultrasonore (Peek ou Titane)
• Brossette titane montée sur contre-angle (ex: Tigran Peribrush®). Bien penser à mettre une vis de couverture sur l’implant avant cette étape pour ne pas abimer l’anneau de la connectique Thommen®.
• Perio-flow® (Poudre Plus erythritol 14 microns)
• Irrigation Povidone iodée diluée à 10%

 

Perio-Flow® est une aide précieuse pour la décontamination des surfaces implantaires situées au plus profond du défaut, là où les brossettes Titane ont du mal à accéder.

 

 

 

 

 

Régénération

• Comblement du défaut avec Xénogreffe DBBM
• Découpe d’une membrane de collagène résorbable à l’aide de punchs correspondants au diamètre des implants et adaptation sur le site
• Sutures “Double Sling” Prolene 6-0®

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 PHASE DE CICATRISATION

Cicatrisation sans encombre :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PHASE PROTHÉTIQUE

Patient à haut risque de récidive parodontale :
> Choix d’une restauration Zircone CFAO transvissée

Axe interimplantaires peu divergeants (<10°) compatibles avec une restauration tranvissée direct implant

Matériau : Zircone Multicouche (biocomptabilité optimale)

PHASE DE SUIVI PARODONTAL ET IMPLANTAIRE

• Recall tous les 4 mois (Guided Biofilm Therapy)
• Architecture prothétique autorisant un contrôle de plaque aisé
• Profondeur de sondage péri-implantaire réduite témoignant de la bonne santé parodontale des implants
• Absence de saignement au sondage
• Bonne adhésion du patient permettant d’envisager l’avenir sereinement

 

Conclusion :

La maîtrise des facteurs de risque (tabac, diabète…), le choix du type de restauration supra-implantaire (Vissée Vs Scellée), le design des éléments prothétiques, le maintien d’un bon état de santé parodontal et une fréquence des visites de suivi adaptée au profil de risque du patient (Grade A, B, C) sont des paramètres clés pour l’obtention de résultats reproductibles et durables, et ce tout particulièrement chez le patient à risque ayant des antécédents de maladie parodontale.

Les maladies péri-implantaires peuvent être stoppées et les implants sauvés, à condition de traiter la maladie parodontale dans sa globalité et de supprimer les facteurs de risque parodontaux modifiables. En terme de régénération péri-implantaire, les meilleurs résultats semblent être obtenus en adoptant une approche micro chirurgicale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Ce cas est proposé par Thommen Medical.

Patient présentant des hyperplasies très volumineuses au palais, des deux côtés. Ces hyperplasies sont à l’origine de fausses poches.

Le patient a une gêne à l’alimentation, spécialement à la déglutition. La respiration est aussi perturbée.

En toute sécurité, une gingivectomie à biseau externe a été réalisée. Une gingivectomie à biseau interne aurait présenté des risques de section de la ou les artères palatines.

 

 

 

 

Les hyperplasies palatines extrêmement volumineuses gênent le patient.
Leur exérèse est décidée.
Deux techniques sont possibles :

1) Le lambeau à biseau interne
2) La gingivectomie à biseau externe

Avantages et inconvénients des deux techniques sont envisagés.
La gingivectomie se révèle être la plus adaptée.

Madame C. âgée de 59 ans a eu 4 implants incisifs maxillaires.
Des problèmes muco-gingivaux et prothétiques sont apparus après l’osteo-intégration.
Leur dépose est décidée.
Pour éviter la résorption osseuse suite à la dépose, les alvéoles sont obturées par des Bouchons-Hamac.
Pour créer du volume (gingival), des greffes épitélio-conjonctives sont effectuées en vestibulaire et en occlusal.
Le résultat est favorable mais ne permet pas de réaliser un bridge dento ou implanto porté ESTHÉTIQUE car il n’y a pas de papilles.
On va créer des papilles en sculptant dans la gencive des concavités, correspondants aux dents, qui sont séparées par des triangles gingivaux qui, guidés par la prothèse de transition, vont devenir des papilles.
 

 

 
Cette patiente de 25ans présentait des récessions vestibulaires de 42 à 35 et linguales de 43 à 33.
Des greffes ont été réalisées en vestibulaire puis en linguale.
Les greffes vestibulaires sont des interventions de routine,
Les greffes linguales sont des interventions à risques en raison :

1) Des insertions des muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens sur les apophyses géni supérieures et inférieures
2) De la difficulté d’opérer en vision miroir, indirecte, la région linguale incisivo canine
3) Et surtout des terminaisons mandibulo – incisives de l’ ARTÈRE LINGUALE

Le choix thérapeutique a été fait car ces récessions avaient un pronostic évolutif très défavorable en raison de l’age, du morphotype parodontal très fin et festonné et d’un traitement orthodontique adulte.
Il est impératif pour ce genre d’intervention que le patient ne soit pas fumeur et qu’il ait des techniques d’élimination de la plaque dentaire efficaces et non traumatiques.

L’intervention a pour objectif d’épaissir une crête édentée au niveau de la 21 chez une patiente avant réalisation du bridge. Il y a eu une perte osseuse dans le sens horizontal et dans le sens vertical. Il va être réalisé un prélèvement conjonctif au palais.
 

Chez cette patiente au sourire gingival, la perte de la 22 a entraîné un déficit osseux et gingival. Un implant a été posé et une restauration par une couronne avec une fausse gencive en céramique a été mise en place. Cette fausse gencive compensait l’effondrement gingival, mais le résultat esthétique n’a pas donné satisfaction à la patiente.

On a donc réalisé une greffe de conjonctif enfoui pour reconstruire l’environnement parodontal.

Une couronne sans fausse gencive a été refaite.