Les techniques d’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire (RMM) varient selon les habitudes et les préférences des praticiens. Notre préférence, en l’absence de dysfonction, est la technique utilisant l’engrènement de bourrelets à l’aide de rainures en chevrons.

Dans cette technique, la maquette d’occlusion mandibulaire est progressivement réglée pour que le bourrelet mandibulaire établisse un contact parfait, sans dérapage latéral ou antérieur, avec le bourrelet maxillaire à une dimension verticale d’occlusion correctement établie. En fin de réglage, il faut s’assurer qu’il n’existe pas de bascule d’une maquette d’occlusion sur l’autre en essayant d’introduire une spatule entre les bourrelets au niveau molaire alors que le patient serre fortement sur les maquettes d’occlusion.

Si l’introduction de cet instrument est possible d’un côté ou de l’autre, cela signe la bascule de l’une des bases par rapport à l’autre et la nécessité de revoir le RMM.

Deux rainures en chevrons sont pratiquées sur chaque côté du bourrelet maxillaire au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires, puis légèrement vaselinées. Deux gouttes de pâte de Kerr grise sont disposées en regard de ces rainures sur le bourrelet mandibulaire.

Après avoir inséré les maquettes, le praticien guide la mandibule du patient sans forcer dans la position définie précédemment. Le patient est assis, le praticien est de face, ses pouces placés sous le rebord basilaire de la mandibule alors que les index placés au niveau de la base vestibulaire du bourrelet, en regard des poches de Fish, maintiennent fermement la maquette d’occlusion mandibulaire sur sa surface d’appui. L’opérateur guide, sans forcer, la mandibule vers l’arrière tandis que, simultanément, le patient est invité à placer la pointe de sa langue aussi loin que possible en arrière au fond du palais et à fermer (toucher) délicatement (sans serrer).

Une fois la pâte de Kerr refroidie, la coaptation et la stabilité de la position des deux bourrelets sont vérifiées hors de la cavité buccale, puis le RMM est une nouvelle fois contrôlé avec une prise différente. Enfin les repères esthétiques sont tracés sur la base d’occlusion.

► Revoir le premier épisode du Tuto Prothèse
► Revoir le deuxième épisode du Tuto Prothèse

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L’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire permet de transférer sur l’articulateur la position de la mandibule par rapport au maxillaire. La position spatiale de la mandibule est définie par trois paramètres interdépendants : deux paramètres horizontaux, la position sagittale de la mandibule et la calage latéral, et un paramètre vertical : la dimension verticale d’occlusion (DVO). La DVO est définie comme la distance qui sépare le point nasal du point gnathion en position d’occlusion d’intercuspidation maximale.

La détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO) ne peut se faire que sur un patient calme et détendu. La qualité de la relation praticien-patient prend ici toute son importance. Cet état de relâchement est éventuellement recherché par des exercices simples de relaxation, ou par des exercices musculaires visant à fatiguer la musculature oro-faciale.

Le patient étant assis, le buste droit, la tête verticale, sans appui, dans une situation posturale équilibrée, diverses techniques sont alors employées pour déterminer la DVO. Son évaluation correcte, dans un intervalle limité, est un élément essentiel de la réussite du traitement et il est important de vérifier cette évaluation par plusieurs techniques différentes.

Deux repères sont placés sur le bout du nez et sur la pointe du menton. La dimension verticale est mesurée entre ces deux points. Plusieurs techniques de mesure de la DVO existent. Le plus souvent, la dimension verticale de repos physiologique (DVRP) est évaluée. À cette mesure, on déduit l’espace libre d’inocclusion physiologique (ELIP) pour obtenir la DVO (DVO=DVRP-ELIP). Pour évaluer la DVRP, nous utilisons les tests suivants : mesure au repos patient détendu, mesure au repos après avoir fatigué les muscles masticateurs (bâillements, grande ouverture prolongée, rire…), mesure après déglutition, mesure entre les chiffres comptés, mesure lors de la phase terminale d’expiration… L’essentiel est que ces mesures se recoupent. On en déduit alors la DVO.

À suivre prochainement : la suite de l’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire dans le tuto n°3. 
► En attentant, vous pouvez revoir le premier épisode du Tuto Prothèse

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Réglage de la maquette d’occlusion maxillaire

Le réglage de la maquette d’occlusion maxillaire consiste, dans un premier temps, à apporter toutes les modifications nécessaires au bourrelet en Stent’s blanc ou Godiva pour assurer le soutien esthétique optimal de l’étage inférieur du visage au repos, de face comme de profil, en accord avec le patient.
En effet, la position et l’expression des lèvres sont les meilleurs guides pour déterminer la position des dents antérieures.

Le volume, l’orientation et la situation du bourrelet sont travaillés au cutter, au papier de verre ou remodelés à chaud avec les doigts préalablement vaselinés, de façon à obtenir un soutien naturel et harmonieux de la lèvre supérieure.
Les références sagittales, c’est-à-dire l’étude du profil, demandent des efforts d’extrapolation et une attention particulière pour replacer la musculature para-prothétique de l’étage inférieur de la face dans une position physiologique et esthétique.
Un profil harmonieux répond à certains critères : équilibre front-nez-menton, lèvre supérieure légèrement en avant de la lèvre inférieure, angle naso-labial autour de 100°, le sillon labio-metonnier marqué.

Dans un deuxième temps, la longueur du bourrelet est réglée selon deux critères : principalement esthétique et accessoirement un critère phonétique.

Après un réglage du bourrelet de la maquette d’occlusion assurant un soutien esthétique des lèvres, cette maquette est réglée classiquement, en fonction de la situation du point interincisif et du parallélisme au plan de Camper, si une table de transfert est utilisée pour la mise en place du moulage maxillaire sur articulateur.
Cela permet de situer convenablement le moulage maxillaire par rapport au concept géométrique de l’articulateur utilisé.

Ces différents parallélismes sont réglés grâce à une plaque de Fox et à une règle métallique plane.
La mise en forme du bourrelet étant terminée, le point intercisif supérieur est repéré et matérialisé.
il sert de repère antérieur au plan de référence ou plan de transfert.
Ce plan règle la mise en place du moulage maxillaire sur table de transfert de l’articulateur qu’il convient de distinguer du plan d’occlusion prothétique.

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L’érosion dentaire est un processus pathologique conduisant à la dissolution chimique des tissus dentaires. Ce processus multi-factoriel touche les individus de manière différente en termes de localisation sur les arcades dentaires et en termes d’intensité. La prise en charge thérapeutique nécessite d’en comprendre les mécanismes, d’en corriger les effets et de prévenir les récidives.

Le cas présenté est celui d’une femme âgée de 61 ans qui, consciente de la dégradation de sa santé dentaire, recherche une prise en charge restauratrice et conjointement une amélioration esthétique de son sourire.

Etat de santé général :
Mis à part un traitement de fond pour l’asthme, le principal problème de santé de la patiente est d’ordre psychiatrique. Elle souffre de troubles bi-polaires et d’un syndrome dépressif, diagnostiqués et traités par anti-dépresseurs, stabilisateurs de l’humeur et des somnifères. La patiente se décrit volontiers comme une personne sensible, souvent triste et déprimée, fatiguée.

Anamnèse :
Grâce à des questionnaires standardisés, la patiente nous précise sa situation médicale et nous exprime son historique et son ressenti bucco-dentaire :
• extraction des dents de sagesse,
• pas de crainte particulière vis-à-vis des soins dentaires,
• présence occasionnelle d’un mauvais goût ou d’une mauvaise odeur dans la bouche,
• apparition de caries depuis les 3 dernières années,
• présence de trous à la surface des dents,
• présence de creux ou d’encoches à la base des dents,
• bourrages alimentaires,
• bruits dans l’articulation des mâchoires,
• difficulté à mâcher des aliments durs,
• positionnement de la langue contre les dents lors de la déglutition,
• gênée et complexée par son sourire

Fig. 2a à 2f : vues intra-buccales de la situation initiale

Analyse dentaire :
• les dents 14, 25, 26, 36 et 46 ont toutes été extraites pour des raisons de délabrements des tissus dentaires (et non pas pour des raisons parodontales),
• les dents 17 et 16 sont dévitalisées et porteuses de coiffes céramo-métalliques dont les limites vestibulaires sont exposées. La dent 36 est remplacée par un bridge céramo-métallique de 4 éléments en appui sur les dents 34, 35 et 37 (dévitalisées),
• les dents 11, 22, 27, 44, 45 et 47 présentent des obturations coronaires en composite qui présentent des signes d’infiltration,
• toutes les les autres dents présentent des signes d’érosion avancée avec des plages d’exposition dentinaires, larges par endroit, vestibulaires, linguales et/ou occlusales.

Analyse parodontale :
On ne note pas de signes – ni cliniques, ni radiologiques – de maladie parodontale (pas de poches, pas de mobilités…).
Le biotype parodontal est fin. On note des récessions gingivales sur les dents et dont certaines sont très proches de la ligne de jonction muco-gingivale. L’alignement des collets des incisives maxillaires est asymétrique.

Analyse fonctionnelle :
La palpation des structures articulaires est douloureuse dans l’ATM droite. La palpation des muscles masticateurs est sensible. Le chemin d’ouverture est rectiligne et l’amplitude d’ouverture est normale. On note une déglutition atypique avec poussée linguale.
On peut noter que les rapports incisifs sont presque en bout à bout et on suspecte que l’usure marquée des faces palatines des incisives supérieures ne soit causée par l’action combinée de l’érosion chimique et de l’attrition fonctionnelle (contacts dento-dentaires et pulsion linguale).

Analyse dento-faciale :
De nombreux points sont à observer à ce stade, mais un des plus importants est celui de la dynamique des lèvres. Au repos, on note une exposition insuffisante des dents maxillaires, alors que les dents mandibulaires sont normalement exposées. Lors du sourire maximal, le niveau de la ligne de sourire est moyen.

Conséquences thérapeutiques :
La synthèse des éléments diagnostiques permet de déterminer les orientations thérapeutiques :
• gestion du phénomène érosif par des conseils comportementaux, alimentaires et des prescriptions personnalisées,
• re-minéralisation et renforcement de l’émail encore en présence,
• renforcement et aménagements pré-prothétiques des tissus parodontaux : greffes conjonctives sur 13, 44 et 45, alignement des collets (Fig. 7a, b et c),
• augmentation de la dimension verticale au profit de l’arcade maxillaire pour une meilleure exposition des dents maxillaires et pour une amélioration des rapports inter-incisifs fonctionnels,
• ré-éducation de la posture linguale par des exercices orthophoniques,
• protection des dents les plus fragiles par des coiffes prothétiques périphériques,
• restauration directe (composite) des lésions dentaires mineures

Une fois ce nouveau rapport inter-maxillaire défini et enregistré, le laboratoire réalise un wax-up des deux arcades pour rétablir les morphologies dents postérieures et antérieures.

Les mock-ups sont collés, équilibrés et polis de manière à rester en place et permettre une restauration par secteurs. Ils peuvent être retirés, modifiés, re-fixés à volonté au cours des différentes étapes de soins.

Fig. 8a à 8j : Résultat final

Un soin tout particulier doit être apporté à l’équilibration occlusale. L’équilibre occlusal est assuré, en OIM, par des contacts bilatéraux, simultanés et d’égale intensité sur les dents postérieures de canines à deuxièmes molaires (Fig. 9a et 9b). Les rapports inter-incisifs en OIM doivent laisser échapper une feuille de 9 microns d’épaisseur (Fig. 9c). Les entrées et sorties de cycle masticatoires sont contrôlés par élimination des interférences entre les versants cuspidiens des dents postérieures d’une part, et des faces palatines des incisives maxillaires et les bords libres des incisives mandibulaires d’autre part.

AVANT/APRÈS : 

Conclusion :
Le traitement des cas complexes doit se baser sur une approche diagnostique méthodique afin de rendre le traitement plus prévisible et diminuer les risques d’échecs, de rechute ou de récidive. Cela passe par l’évaluation combinée de l’état de santé général du patient, du statut parodontal, de la santé des tissus dentaires, de l’état fonctionnel de l’appareil manducateur et des paramètres esthétiques.

Remerciements :
Chirurgie plastique parodontale et implantaire : Dr. Thierry Degorce, Tours.
Laboratoire de prothèse : Ceram Fixe, St Avertin.

Vous souhaitez en savoir plus sur la gestion multi-displinaire et la thérapeutique globale ?
Le Plan de Traitement Global : Comment le Construire ? Comment le Conduire ?

Lectures conseillées :
• Lussi A, Hellwig E, Gans C, Jaeggi T. Dental Erosion . Oper Dent 2009;34:251-262.
• Zunt SL. Xerostomia/Salivary Gland Hypofunction: Diagnosis and Management. Compendium 2018;39(6), 365-369.
• Auad S, Moynihan P. Diet and Dental Erosion. Quintessence Int 2007; 37:130-133.
• Pulido & coll. The inhibitory effect of MI paste, fluoride and a combinaison of both on the progression of artificial caries-like lesions in enamel. Oper Dent 2008; 33:550-555.
• Tjan AH, Miller GD, The JG. Some Esthetic Factors in a Smile. J Prosthodont 1984;51(1):24-8.
• Kois JC, Michael Cohen (ed). Diagnostically Driven Interdisciplinary Treatment Planning. Quintessence 2008; 189-212.
• Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. J Cosmet Dent. 2006; 21(4), 96-102.

« Numérique », ce mot résonne dans nos pratiques, que ce soit la gestion de nos dossiers informatiques en passant par la radiographie 2D et 3D jusqu’au traitement de nos empreintes.

Cette révolution, même si elle paraît récente à l’échelle de l’histoire de la dentisterie, avait déjà été anticipée dès les années 70 par François Duret qui posa les bases de l’empreinte optique et de la CFAO (conception et fabrication assistée par ordinateur) dentaire.

Cette mutation a déjà eu lieu au sein de nos laboratoires de prothèse depuis les années 2000. Elle a ouvert la voix vers de nouveaux matériaux comme la zircone ou les céramiques hybrides.

 

Aujourd’hui, elle envahit nos cabinets dentaires avec un large choix de solutions permettant au chirurgien-dentiste de devenir son prothésiste ou de collaborer étroitement avec son laboratoire de prothèse.

 

Pourquoi l’empreinte optique ?

Les matériaux et les techniques conventionnels en prothèse fixée ont fait leur preuve depuis longtemps. Leurs limites sont aussi clairement définies. Tirages, bulles, arrachements, déformations sont à l’origine de l’effet chance lors de l’empreinte, qui ne permet pas de contrôle per opératoire de la qualité de celle-ci.

 

De plus, les délais de traitement, le stockage et le transport sont autant de facteurs de risques d’échecs.

Enfin, le traitement de laboratoire, la coulée, la réalisation du modèle positif unitaire, le détourage, l’usure du plâtre lors des réglages des points de contacts sont tout autant de risques d’obtenir une prothèse qu’il faudra ajuster en bouche.

Le fichier numérique qui sera envoyé au laboratoire peut être réalisé de 3 façons différentes :

• Scannage du modèle eu sein du laboratoire avec un scanner de table.

 

• Enregistrement d’une empreinte conventionnelle par numérisation à l’aide du cone-beam (empreinte ou modèle en plâtre).

 

• Empreinte optique
  L’empreinte optique se définit comme la projection d’un signal lumineux sous forme d’un point, d’une ligne ou d’une surface sur les surfaces dentaires. Le signal réfléchi sera recapté par la caméra ce qui permettra de créer le modèle tridimensionnel (3D).

 

L’acquisition des images 3D par le scanner intraoral peut se faire de deux façons, soit par l’enregistrement de clichés successifs qui seront reliés entre eux (nécessité de 30% de lien entre chaque photo pour assurer la continuité). L’inconvénient majeur de ce système est la vitesse d’acquisition.

L’autre mode d’enregistrement se fait en mode dynamique type film (environ 60 images secondes), les fichiers seront plus lourds à affiner mais l’acquisition sera extrêmement rapide (environ 5min pour enregistrer les deux maxillaires et l’occlusion).

La CFAO 

La CFAO se décompose en 3 parties :

• L’acquisition du fichier 3D.
• La conception assistée par ordinateur ou CAO.
• La fabrication assistée par ordinateur ou FAO.

Il existe à l’heure actuelle 4 types de CFAO dentaire :

 

Avantages de l’empreinte optique :

• Précision équivalente à supérieure aux matériaux conventionnels de l’ordre du µ
• Les mesures optiques sont les plus précises à l’heure actuelle.
• Inaltérable, invariable, duplicable : pas d’usure et pas de déformation dans le temps.
• Facilement stockable et transportable/transférable : disque dur, clé usb, serveurs sécurisés.
• Retouche possible : il suffit de gommer la zone et de rescanner.
• Lien direct entre la bouche et le maître modèle : moins de risque d’erreur d’information.

 

A cela, nous pouvons ajouter que dans les cas complexes, tels les patients à haut risques nauséeux ou les empreintes multiples, l’empreinte pourra être réalisée progressivement afin de conserver la qualité de l’enregistrement.

Enfin, l’empreinte optique est un excellent outil de communication, que ce soit avec les patients pour leur expliquer les travaux prothétiques à effectuer ou le prothésiste. Nous pouvons échanger ensemble en temps réel en consultant le même fichier.

Fichiers

Chaque système possède un format dit propriétaire qui ne peut être lu que par les logiciels de la marque. Il existe aussi 2 formats de fichiers dit universels qui pourront être lus par l’ensemble des logiciels de conception de laboratoire.

Ces fichiers sont soit en accès direct pour l’export au laboratoire soit par une passerelle payante de décryptage ou de traitement du fichier.

Le premier fichier universel est le fichier STL

STL signifie Strandard tesselation language ou standard triangle language. Développé par 3D Systems en 1986. Il définit un maillage de triangle qui vont créer un objet 3D, la couleur et les textures de l’objet ne sont pas transférés dans le fichier (fichier en noir et blanc).

 

La deuxième fichier universel est le fichier PLY.

PlLY signifie Polygonal File Format il est aussi appelé Stanford file format. Il est constitué d’un assemblage de polygones auxquelles ont peut adjoindre des informations comme la transparence ou la couleur. Le fichier occupe moins d’espace mémoire (ici 6 Mo contre 10Mo en STL). Cependant, tous les logiciels 3D ne sont pas encore capables de gérer ce format.

 

Traitement numérique de l’empreinte optique :

Une fois l’acquisition des surfaces dentaires réalisée, le fichier brut n’est pas exploitable directement. Il doit être affiné de manière à éliminer les points aberrants, homogénéiser la densité des points dans l’espace, combler les éventuels manques.

 

Flux numériques

Certains systèmes vont intégrer le traitement des empreintes pour « nettoyer les fichiers », d’autres vont passer par des centres permettant de préparer les empreintes pour le prothésiste.

 

Les empreintes seront ensuite anonymisées et transiteront par des serveurs sécurisés vers les laboratoires de prothèse.

 

Différentes caméras

Voici quelques exemples de scanners intra oraux, la liste ne peut être exhaustive car de nouveaux modèles sont mis sur le marché très régulièrement.

Particularités des caméras :

Poudrage : certains systèmes nécessitent un poudrage pour faciliter l’enregistrement des surfaces dentaires. Cela nécessite un apprentissage supplémentaire afin d’obtenir un dépôt fin et sans paquet. Certains systèmes comme DWIO (Dental Wings) vont évoluer vers une acquisition sans poudrage.

Couleur : De nombreux systèmes font aujourd’hui une acquisition en couleur. Cette acquisition donne une texture au fichier 3D qui ressemble au tissu dentaire mais n’est pas toujours reflet des couleurs réelles présentes. Néanmoins, cela permet de faciliter la lecture de limites complexes.

Mode de capture : les modes images seront plus lents en acquisition que les modes vidéos.

Fichier : les systèmes sont de plus en plus ouverts vers l’export au format STL, permettant de travailler sur les empreintes avec n’importe quel logiciel de laboratoire. Attention cependant le fichier STL ne permet pas de transmettre de texture couleur au prothésiste.

Chairside : Certains systèmes proposent une chaîne complète (acquisition, conception, usinage) permettant au praticien, s’il le souhaite, de passer à la CFAO Directe.

Au moment de choisir vers quel scanner intra–oral le chirurgien dentiste veut s’orienter, il faut en discuter avec son prothésiste afin de s’orienter vers un modèle correspondant aux attentes du praticien mais compatible avec la chaîne du laboratoire. Ensuite, il sera nécessaire de passer par une phase d’essai et d’apprentissage pour que l’ensemble de l’équipe du cabinet puisse appréhender ce nouvel équipement.

Lors du dernier IDS, beaucoup de nouveautés ont été présentées dans le domaine de la CFAO ainsi que les dernières évolutions : systèmes sans fils, enregistrement de la teinte, modèles plus compacts, plus rapides, textures plus proches des tissus dentaires…

 

 

 

Cas cliniques

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion

L’empreinte optique est en plein essor, les firmes rivalisent d’ingéniosité pour nous proposer des produits performants et rapides. Après avoir conquis le monde de la prothèse fixée, elle s’est ouverte à la prothèse adjointe et à l’implantologie, offrant ainsi des solutions complètes aux chirurgiens-dentistes.

Bibliographie :
1. Aragón ML, Pontes LF, Bichara LM, Flores-Mir C, Normando D. Validity and reliability of intraoral scanners compared to conventional gypsum models measurements: a systematic review. Eur J Orthod. 2016 Jun 7.
2. Bugugnani R. Les empreintes en prothèse conjointe. Matériaux et manipulations : 40 causes d’erreurs. Editions CDP, Paris 1979
3. Descamps F, Fages M. La CFAO en odontologie : les bases, les principes et les systèmes. Editions CDP, Paris 2016.
4. Duret F, B. Pelissier, Duret B. Peut-on envisager de faire des empreintes optiques en bouche. Stratégies prothétiques Février 2005; Vol 5, n°1 : 67-74.
5. Nedelcu RG, Persson AS. Scanning accuracy and precision in 4 intraoral scanners: an in vitro comparison based on 3-dimensional analysis. J Prosthet Dent. 2014 Dec;112(6):1461-71.

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

L’articulateur est un outil de simulation des rapports dento-dentaires et, pour être réellement efficace et utile au quotidien, nécessite de comprendre quelques notions simples et universelles dans le domaine de l’occlusion.

Retrouvez la formation de Guillaume Gardon-Mollard sur Le Plan de Traitement Global le vendredi 16 et le samedi 17 juin à Tours. Pour en savoir plus, cliquez ici.

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

Au laboratoire de prothèse, l’articulateur est utilisé de manière intensive et quotidienne. Pourtant, il est rare de le trouver au cabinet dentaire. Cela prouve que le positionnement relatif des modèles est laissé à la seule appréciation des prothésistes. Découvrez comment remédier à cela…

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

En prothèse, la phase pré-thérapeutique nécessite d’analyser les rapports inter-maxillaires et d’objectiver les corrections que le traitement devrait idéalement apporter.
Ensuite, le projet thérapeutique devra être expliqué de manière claire et compréhensible au patient pour obtenir son adhésion…

Pour se faciliter la prothèse, il est très utile de comprendre pourquoi et comment utiliser l’articulateur.

3 erreurs à éviter grâce à l’articulateur
Bien que méconnu et mal-aimé, l’articulateur est pourtant un outil essentiel pour la planification thérapeutique, la réalisation prothétique et la communication avec le patient.

En dentisterie esthétique, le beau peut être défini comme ce qui ne se voit pas. Ce challenge du « beau » doit être relevé au quotidien par le chirurgien-dentiste lors de restaurations directes et conjointement avec le prothésiste lorsqu’elles sont indirectes.

La couleur peut se définir comme la perception par l’œil de fréquences d’ondes lumineuses réparties entre l’infrarouge et l’ultraviolet (de 380 à 760 nm). Elle varie en fonction de l’âge, du sexe, de l’expérience et des conditions environnementales.

– La perception des couleurs diminue avec l’âge (zones transitions plus dures à discerner).
– Les femmes présentent moins de déficiences visuelles que les hommes.
– L’expérience permet une meilleure perception des couleurs.
– Les éléments parasites vont fausser la perception des couleurs.

En Odontologie, les systèmes de prise de teinte se réfèrent au caractère tridimensionnel de la couleur décrit par Munsell. Les couleurs se définissent par leurs coordonnées (dans l’espace) :

La luminosité : elle est l’élément principal à identifier, elle se définit comme la quantité de lumière réfléchie par la dent, fonction de l’épaisseur de l’émail et de son degré de minéralisation. Mais aussi de l’état de surface et de l‘incidence du rayon lumineux.

La saturation : c’est la quantité de pigment contenu dans une couleur.

La teinte : aussi appelée chromacité ou tonalité chromatique longueur d’onde réfléchie par l’objet. C’est le facteur le moins déterminant de la qualité cosmétique de la restauration.

 

 

Partant de ce principe, et selon la représentation des couleurs issues de la commission internationale de l’éclairage CIE L*a*b*, nous pouvons réduire l’espace chromatique des dents naturelles à une zone de forme rhomboïde, aussi appelée communément banane chromatique.

En résumé : « le choix de la teinte est un faux problème, toutes les dents étant jaunes orangées avec des nuances plus jaunes, ou plus rouges suivant les cas. La luminosité reste toujours le facteur le plus important de la réussite esthétique. » Jean-François Lasserre.

La dent est un organe complexe aux propriétés optiques multiples, elles ne peuvent être réduites à ces seules dimensions fondamentales. Jean-François Lasserre les a identifiées comme les 7 dimensions de la couleur.

– La stratification des tissus est la principale caractéristique, elle est liée à l’anatomie dentaire ainsi qu’aux propriétés optiques de ces composants.
En effet, l’émail, qui est translucide à 70%, va codifier la luminosité de la dent. Il va réfléchir la lumière et la diffracté.
La dentine, elle, va être responsable de la saturation. Elle va absorber une partie de la lumière.
Enfin, la combinaison pulpe-dentine-émail avec les différences d’épaisseur va donner la teinte.
En analysant ces paramètres, nous allons mieux comprendre l’impact de la lumière sur le choix de la couleur et les caractérisations.

Si le chemin de la lumière est dévié en surface de l’émail, nous aurons les effets d’états de surface. S’il est dévié plus en profondeur, nous aurons des caractérisations comme des taches blanches.

– La triade optique : elle comprend l’opalescence qui donne un aspect bleuté à la dent en réflexion lumineuse et qui réfléchit les longueurs d’ondes oranges et rouges en transmission.

Cette composante est liée à l’émail et à la taille très fine des molécules d’hydroxyapatite. Aujourd’hui, la plupart des fabricants proposent des poudres d’émail à effet opalescent.
La fluorescence permet à un corps de réémettre le rayonnement UV auquel il est soumis. (Dent naturelle bleutée). Cette propriété est liée à la dentine. Avec le temps et la minéralisation, elle perd son caractère fluorescent.

La translucidité est la capacité d’un corps de laisser passer la lumière. L’émail a une translucidité de 70% et la dentine de 40%. Avec l’âge, l’émail devenant plus fin et la dentine se minéralisant, la dent perd en translucidité.

 

– L’effet nacré : effet surtout visible chez les sujets jeunes dont les surfaces dentaires donnent un effet de brillance métallique.

– La macro et microgéographie ou état de surface : elle va conditionner la réflexion du flux lumineux réfléchi, très marquée chez le sujet jeune, elle diminue avec l’âge et l’usure abrasive et érosive.
Elle est identifiable à l’aide de vernis sur les modèles et/ou des photos.

 

– Les caractérisations (taches, fissures, sillons) qui va permettre l’intégration de la restauration au milieu des dents naturelles. Elles sont naturelles (tache de fluorose) ou acquises (fêlures colorées, infiltrations) et de profondeur variable.

Il conviendra de voir avec le patient si celui-ci veut faire reproduire ces éléments.

Les conditions d’enregistrement des informations sont aussi un élément clé de la réussite. Les lumières parasites auront tendance à fausser notre perception des couleurs. L’environnement lumineux et l’éclairage sont aussi des éléments clés. La notion de lumière du jour est une condition essentielle, elle se définit comme une « lumière provenant d’un ciel bleu exposé au Nord, avec environ 3/5 de nuages blancs épars, vers 10 heures du matin en septembre sous nos latitudes et sans réflexion parasite. »

Sa mesure se fait essentiellement en température (°Kelvin) qui correspond à une plage de longueur d’onde ainsi qu’en intensité (Lux).

Quels sont les moyens de transmettre la couleur en 2016 :
– Teintier manuel ;
– Schéma de teinte ;
– Teintier électronique ;
– Scanner intra-oral.

Ces techniques sont complémentaires et sont essentielles à la communication avec le laboratoire. Il faudra toujours commencer par mettre en place un protocole avec le prothésiste afin d’avoir une technique reproductible et de réduire les risques d’échecs.

Le teintier manuel :
En 1956, la société Vita sort le premier teintier du marché, le Lumin Vacum (13 références). En 1983, ce teintier évolue vers le teintier Vitapan (16 références) qui reste le teintier majoritaire utilisé dans le monde encore à l’heure actuelle. En 1986, Ivoclar Vivadent le modernise avec le teintier chromascop qui crée les groupes de teintes A, B, C, D. EN 1998, il se modifie complètement avec la version 3D master (26 références). Enfin en 2008, ce teintier simplifie son protocole avec la version linearguide (29 références), qui permet une lecture plus rapide de la teinte.

 

 

Ces teintiers doivent être renouvelés régulièrement car les barrettes de teintes se dénaturent dans le temps, entraînant des sources d’erreurs.

Schéma de teinte :
Il va permettre de donner des informations plus détaillées au laboratoire, sur la répartition des masses ainsi que sur les effets de surface et caractérisations. Il nécessite une légende ainsi que des indications sur les caractérisations.

 

 

Teintier électronique :
Le teintier électronique permet une mesure beaucoup plus objective de la teinte en s’affranchissant de paramètres de parasitages lumineux et de fatigue visuelle. Sa fiabilité a été éprouvée, même s’il est nécessaire d’effectuer un contrôle visuel complémentaire.
Il existe à l’heure actuelle 3 types de teintiers électroniques : les colorimètres, les spectrophotomètres et les caméras intraorales.

Historiquement les colorimètres ont été les premiers appareils développés. Ils sont équipés de 3 sondes simulant les couleurs perçues par l’observateur : rouge, vert, bleu. Les ondes réémises sont recaptées.

Le spectrophotomètre émet une lumière blanche calibrée (couvrant l’intégral du spectre des couleurs et non trivariante comme le colorimètre), le signal réémis est recapté et permet de définir la couleur de la dent. En fonction des systèmes, nous aurons des valeurs de teintiers (1 à 3 zones), voire même une cartographie très détaillée pour le prothésiste.

 

 

 

 

 

 

Les caméras intra orales ne réalisent pas de mesure de la couleur, en revanche elles vont permettre de mettre en avant des caractéristiques ainsi qu’une comparaison entre un enregistrement d’une dent et de sa référence sur un teintier manuel. Nous pourrons citer le système Sopro 717 d’actéon.

 

Scanner intra-oral :
La société 3shape propose aujourd’hui de coupler l’acquisition du fichier 3D avec les données spectrophotométriques. L’avantage est d’envoyer au prothésiste dans un seul fichier l’ensemble des données permettant de réaliser une prothèse numérique. Cette technique nécessite une calibration spécifique du scanner intraoral ainsi qu’un enregistrement plus spécifique des zones de référence pour la couleur. Les zones insuffisamment enregistrées apparaîtront en bleu et le logiciel indiquera les zones de couleurs en références Vita Classic et 3D master.

La photographie :
Elle permet d’envoyer énormément d’informations au prothésiste sur les états de surface, sur la répartition des masses, sur les caractérisations, sur les effets de translucidité.

Les recommandations actuelles sont d’utiliser une barrette de référence du teintier au minimum pour donner au prothésiste un élément de comparaison.

 

A cela peut être ajouté un travail sur la lumière avec les flashs. L’idéal étant de les déporter pour améliorer la perception des états de surface. Un éclairage avec un angle de 45° apporte une lumière douce qui met en valeur les lignes de transition.

 

Un passage en noir et blanc sera un excellent moyen de contrôler la luminosité.
Il est aussi possible de jouer sur les contrastes pour mettre en avant les zones de translucidité.

 

Il faudra faire attention au changement de teinte lié à la déshydratation : une dent déshydratée paraîtra plus claire. Il est donc conseillé de prendre la teinte en début de séance et d’attendre la réhydratation de la dent avant de valider le résultat esthétique final.

 

Le système de lumière polarisée Polar Eyes complète avantageusement les informations transmises au prothésiste. Cette technique va permettre de s’affranchir des reflets de l’émail et ainsi donner un maximum d’informations sur les répartitions des masses dentaires.

Le principe est celui d’une lumière polarisée croisée émise par les flashs et recaptée par l’objectif.

 

 

Le choix de la couleur est un domaine qui évolue constamment. D’autres méthodes sont explorées comme le système E_LAB de Sascha Hein. Se basant sur la photographie, il ne nécessite plus de teintier de référence, mais une référence gris neutre comme celle utilisée pour calibrer les couleurs en photographie. Ce système nécessite cependant que le praticien comme son prothésiste travaillent avec un support numérique.

 

 

Quel protocole au quotidien :

1- Mesure au teintier électronique Easyshade ;
2- Contrôle manuel au teintier shadeguide/ 3Dmaster ;
3- Photo avec échantillon de teinte (lumière naturelle et polarisée) ;
4- Fiche de laboratoire précisant la reproduction des certaines caractérisations ou l’abstention de reproduction.

Cas clinique N°1 : overlay Emax sur 14

 

 

 

 

Cas clinique N°2 onlay Emax sur 36 :