Extractions-implantations immédiates en zones postérieures : la réponse des experts
Par Matthieu GOUDAL, Laurent BLUCHE, Corinne TOUBOUL le 19-02-2019Il y a quelques semaines, vous avez lu le billet d’introduction de Michel Abbou : Extractions-implantations immédiates en zones postérieures. Découvrez ci-dessous l’avis de trois experts chevronnés qui ont souhaité partager avec vous leur vision sur la question.
Réponse n°1
Par Matthieu GOUDAL
Chirurgien-dentiste à Chambéry.
En premier lieu, un grand merci au Docteur Michel Abbou pour sa confiance en m’invitant à participer à cette tribune.
Le principal avantage de ce protocole est d’éviter les reconstructions osseuses et/ou gingivales pré-implantaires fastidieuses, en exploitant les structures osseuses résiduelles et en maintenant la topographie parodontale initiale. Je partage donc le point de vue du Docteur Michel Abbou : l’extraction-implantation immédiate doit être proposée au patient quand le contexte est favorable. La question est surtout de déterminer quel est un contexte favorable, ou plus exactement, comment se positionner dans un contexte favorable afin de mener à bien l’intervention.
1) L’analyse pré-implantaire
Elle doit être la plus fine possible et un logiciel de planification implantaire apporte une aide indéniable. D’autant plus que la plupart de ces logiciels permettent d’extraire virtuellement les dents par seuillage. Ainsi, la situation clinique est anticipée et l’alvéole dentaire catégorisée selon la classification de Smith et Tarnow (1) (figure 1). Le positionnement implantaire pourra être optimisé selon les structures osseuses résiduelles prévisibles et l’objectif prothétique.
Le cas clinique ci-dessous, analysé avec le logiciel Simplant (Dentsply Sirona), met en évidence l’intérêt de la planification informatique (figures 2, 3 et 4) avec l’empilement des différents objets 3D (DICOM, STL, implant), la possibilité de les séparer et de les manipuler indépendamment.
2) La préparation du site implantaire
Certains auteurs préconisent de réaliser le forage après séparation des racines et avant leurs extractions pour obtenir un guidage « naturel » dans le septum, avec comme bénéfice de garder le septum intact maintenu par les racines, d’orienter facilement l’axe de forage, de retirer les racines avec moins de difficulté grâce aux vibrations préalables des forets et à un maintien osseux plus faible au centre de la dent.
Toutefois, cette technique ne peut être appliquée dans un site infecté où le débridement doit être soigneusement réalisé après extraction des dents et avant la mise en place des implants.
Dans tous les cas, obtenir à main levée un axe idéal en adéquation avec la planification de façon fiable et reproductible est une gageure.
La chirurgie guidée assure un positionnement précis de l’implant, d’autant plus que toute la séquence, y compris la pose, sera réalisée à travers le guide (2, 3).
Un guide « pilote » avec le foret initial permettra déjà de s’affranchir de la difficile quête de l’axe idéal. L’ostéotomie étant finalisée à main levée à vitesse lente et avec un couple élevé comme dans notre cas clinique (figures 5 à 8). De plus, l’absence d’irrigation permettra de collecter l’os.
3) Le choix de l’implant
Même si un praticien expérimenté sera capable de stabiliser n’importe quel implant dans n’importe quelle situation, il existe chez de nombreux fabricants des designs adaptés à cet exercice.
Dans les secteurs latéraux maxillaire ou mandibulaire, pour des raisons anatomiques (sinus, fosses nasales et nerf dentaire inférieure), il n’est pas toujours possible d’augmenter la longueur de l’implant pour trouver un ancrage plus apicalement à l’alvéole.
Le diamètre n’est pas déterminant. Au contraire, Sanz (4) en 2010 et Araujo (5) en 2011 confirment que « remplir » l’alvéole avec du titane est défavorable à la préservation osseuse. Un implant de plus faible diamètre que l’alvéole et le comblement du hiatus par un biomatériel sont donc recommandés (4, 5, 6).
Un implant conique avec des spires agressives permettra d’obtenir plus facilement une fixation primaire élevée sans augmenter la longueur et le diamètre (7).
De nombreuses firmes proposent aujourd’hui des implants de diamètre contenu, validés pour un usage en postérieur par des études scientifiques.
Dans notre cas clinique, deux implants Neodent (Straumann Group) GM Drive Acqua de diamètre 4,3 mm et de longueur 11,5 mm en 26 et 8 mm en 27 sont posés avec des couples d’insertion de 35 Ncm en 26 et 60 Ncm en 27 (figures 9 à 10).
4) La fermeture de l’alvéole
D’une part, l’alvéole doit être hermétiquement fermée pour maintenir le caillot sanguin et le biomatériau, d’autre part, la volonté de maintenir les structures parodontales initiales intactes contre-indiquent la traction de lambeau et les sutures. Le Dr Gary Finelle a démontré à de nombreuses reprises (8, 9, 10, 11) l’intérêt de piliers de cicatrisation anatomique en CFAO direct afin d’atteindre ces deux objectifs. Il est possible de réaliser de façon plus artisanale et de manière extemporanée de tels piliers avec une résine composite.
Dans notre cas clinique, la stabilité primaire étant suffisante, des dents provisoires réalisées par le laboratoire de prothèse ont été mises en place dans la journée (figure 11).
Le contrôle à 3 mois est tout à fait satisfaisant. L’objectif de conserver le niveau osseux initial et un profil d’émergence naturel est atteint (figure 12).
Pour ma part, j’ai également exploité une autre voie en préfabriquant ces piliers en amont grâce à la planification implantaire et à la mise en place des implants par chirurgie intégralement guidée (article à venir dans Titane).
Bibliographie
(1) Richard B. Smith, Dennis P. Tarnow. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013 May-Jun;28(3):911-6. doi: 10.11607/jomi.2627
(2) Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Diago M,García-Mira B. Accuracy of Implant Placement with Computer-Guided Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Cadaver, Clinical, and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 January/February;33(1):101–115
(3) Vermeulen J. The Accuracy of Implant Placement by Experienced Surgeons: Guided vs Freehand Approach in a Simulated Plastic Model. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Mar/Apr;32(3):617–624
(4) Sanz M et al. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed into extraction sockets in the maxilla. Clin Oral Impl Res 2010 ; 21 (1) : 13-21.
(5) Araujo MG Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants : a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011 ; 22 (1) : 1-8.
(6) Hanson S. The implant neck : smooth or provided with retention elements A biomechanical approach. Clin Oral Impl Res 1999 ; 10 (5) : 394-405.
(7) Elias CN, Rocha FA , Nascimento AL , Coelho P.G
Influence of implant Shape, surface morphology, surgical technique and bone quality on primary stability of dental implants.
Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials 2012 ; 16 :169-180
(8) Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Diago M,García-Mira B. Accuracy of Implant Placement with Computer-Guided Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Cadaver, Clinical, and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 January/February;33(1):101–115
(9) Vermeulen J. The Accuracy of Implant Placement by Experienced Surgeons: Guided vs Freehand Approach in a Simulated Plastic Model. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Mar/Apr;32(3):617–624
(10) Finelle G. Popelut A – Pilier de cicatrisation anatomique par CFAO directe (SSA) – Réhabilitation molaire par traitement d’extraction et implantation immédiate – Titane 2016 & 2018
(11) Finelle G., Popelut A. Protocole d’extraction implantation immédiate : Intérêt de l’utilisation de piliers de cicatrisation anatomique conçus par CFAO – JPIO 2016
(12) Finelle G., Lee S. Computer assisted immediate implant placement and wound closure: CAD-CAM sealing socket abutment technique. A case report – JOMI 2017
(13) Popelut A. Finelle G., – Concept SSA – Information dentaire 2017
Réponse n°2
Par Laurent BLUCHE
Pratique privée Carcassonne, Aude.
Fondateur des groupes Facebook Implantology Only, Prosthodontics Only et Periodontology Only.
I. Introduction
Depuis de nombreuses années (1, 2), tout le monde a bien compris l’intérêt de réaliser des implants « post-extractionnels » immédiats sur les zones antérieures, afin de préserver le volume osseux et muqueux péri-implantaire. En ce qui concerne la zone postérieure, les objectifs du protocole sont les suivants, par ordre de priorité :
• La fixité primaire et l’axe prothétique,
• Le contrôle osseux péri-implantaire,
• La fermeture ou non fermeture muqueuse (flap ou flapless).
Je pratique l’Extraction-Implantation Immédiate (E.I.I.) depuis maintenant 20 ans. Le protocole s’est considérablement allégé en termes de procédures à respecter. Cet allègement est principalement dû à une meilleure compréhension des phénomènes d’ostéo-intégration et de compétition intercellulaire. Le taux de réussite est similaire à l’implantation différée, à condition de suivre les règles d’une extraction simple atraumatique.
Seule la zone molaire sera abordée dans les développements qui suivent.
E.I.I. de 1997
II. La fixité primaire et le contrôle de l’axe prothétique
La principale condition permettant l’ostéo-intégration de l’implant reste la fixité primaire initiale. Un minimum de 25N/Cm est requis.
Plusieurs éléments anatomiques peuvent diminuer cette fixité primaire. Les plus courants, par ordre de fréquence, sont les suivants :
1/ Un faible septum inter-dentaire ne permet pas un positionnement de l’implant dans l’axe prothétique. Aussi, il convient de choisir l’axe d’une des racines le plus en rapport avec le futur axe prothétique, en diminuant le cantilever postérieur au maximum. Il convient d’évaluer les deux cas de figure :
a/ Au maxillaire, les zones alvéolaires distales ou palatines seront privilégiées, en se rapprochant au maximum de la zone septale ;
b/ A la mandibule, l’alvéole choisie est la distale, compte tenu de l’axe du plan d’occlusion et de la réalisation d’un cantilever plus antérieur.
NB. Certaines fraises permettent d’obtenir une expansion et une densification osseuse du septum favorable à l’obtention d’une fixité primaire adéquate.
2/ Un granulome inflammatoire ou un kyste (3, 4, 5) diminue également la quantité osseuse disponible et nécessaire, mais ne contre-indique pas la pose implantaire dans les cas de situations chroniques : la zone implantaire doit, alors, être correctement nettoyée.
Une fois débridées, les parois résiduelles doivent permettre une fixité primaire de l’implant ou un ancrage plus apical que la longueur des racines.
3/ Les racines jumelées caractérisent une impossibilité partielle anatomique, ne permettant pas de fixité primaire. Si le diamètre maximal implantaire ne permet aucune fixité primaire, il faut se résigner à préserver l’alvéole et ré-intervenir trois mois plus tard.
III. Le contrôle osseux péri-implantaire
Pour une ostéo-intégration de qualité, il est reconnu comme facteur clé de succès l’impératif d’obtenir de l’os ou un tissu ostéoïde minéralisé permettant la pérennité implanto-prothétique.
Ce contrôle per-opératoire nécessite une prise en considération topographique et biologique. L’évaluation de la distance entre l’implant et l’os résiduel est le principal point à retenir.
1/ Il est peu fréquent que l’espace soit inférieur à 2mm, car le septum n’est généralement pas assez important pour permettre un recouvrement circonférentiel osseux de l’implant. Il en est souvent de même pour les zones osseuses linguales, palatines et vestibulaires éloignées de l’implant.
En règle générale, aucune adjonction de substitut osseux n’est nécessaire.
2/ Dans la majorité des cas, l’espace est supérieur à 2mm (6, 7). Si l’intégrité osseuse post-extractionnelle est respectée et qu’aucune fenêtre osseuse n’ait été ouverte, il suffira après la pose de l’implant de greffer de l’os autogène ou des substituts osseux divers (b-TCP, os bovin, os équin…).
Grâce à leur rotation inverse, certaines fraises d’expansion permettent actuellement de gagner de l’espace en largeur sans ouvrir de brèche osseuse. Toutefois, lorsque l’expansion est trop importante, il est préférable d’utiliser un protocole similaire.
3/ Parfois, on peut être confronté à une perte partielle ou complète d’une table osseuse. Lorsque l’intégrité osseuse de l’alvéole est touchée verticalement ou horizontalement, la réalisation d’une ROG (8) est nécessaire par les moyens habituels de greffes et de membranes.
IV. La fermeture ou non fermeture muqueuse (9, 10, 11)
Pendant de nombreuses années, l’utilisation d’un lambeau d’accès était la norme, avec une fermeture hermétique post-opératoire.
A l’heure actuelle, le « flapless » est plutôt privilégié, sauf en cas de problèmes d’infections chroniques ayant soufflé les corticales ou de réalisations de ROG. Dans la majorité des cas sans perte osseuse notable, la greffe placée autour de l’implant n’a pas besoin d’être protégée. Les cellules épithéliales recouvriront le site implantaire en une dizaine de jours.
Pose immédiate flapless avec greffon sans couverture
Certaines techniques, comme le SSA (Sealing Socket Abutment) (12), permettent également la préservation du greffon et la conservation du profil d’émergence de la dent. Le transfert de profil d’émergence à la prothèse est alors simplifié.
Bien que moins usité en postérieur, la technique de Socket Shield (13) avec extraction partielle des racines est parfois décrite pour préserver les tissus mous sur des parodontes fins.
Le point commun de toutes ces techniques ouvertes est d’éviter la perte partielle des tissus durs et mous et de simplifier la réalisation prothétique ultérieure.
V. Conclusion
Les avantages de l’E.I.I. dans les zones postérieures sont nombreux. Pour ne citer que certains d’entre eux, nous pouvons souligner les bénéfices pour le patient :
• Une procédure fiable tant à court qu’à moyen et long terme ;
• Des plans de traitement écourtés de 3 à 4 mois ;
• Une limitation de la morbidité associée par la diminution du nombre des interventions.
Les inconvénients sont limités à la pratique clinicienne. La difficulté réside en l’obtention d’une extraction atraumatique, la vérification per-opératoire de l’intégrité osseuse ainsi que l’axe prothétique compatible.
Les facteurs clés de succès de cette technique restent la fixité primaire de l’implant et la préservation du volume osseux circum-implantaire.
Depuis quelques années maintenant, les procédures se simplifient et la chirurgie guidée permet une fluidité des plans de traitement.
Bibliographie
1. Implant placement at the time of mandibular molar extraction: Description of technique and preliminary results of 341 cases
P.A. Fugazzotto. J Periodontol, 79 (2008), p. 737
2. Implant placement at the time of maxillary molar extraction: Treatment protocols and report of results
P.A. Fugazzotto . J Periodontol, 79 (2008), p. 216
3. Post-extraction implant placement into infected versus non infected sites: A multicenter retrospective clinical study.
Zuffetti F, Capelli M, Galli F, Del Fabbro M, Testori T. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Oct;19(5):833-840. doi: 10.1111/cid.12523. Epub 2017 Jul 26.
4. Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review.
Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jan;17 Suppl 1:e1-e16. doi: 10.1111/cid.12098. Epub 2013 Jul 2. Review.
5. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites.
A histomorphometric study in dogs.
Novaes AB Jr, Papalexiou V, Grisi MF, Souza SS, Taba M Jr, Kajiwara JK Clin Oral Implants Res 2004;15(1):34-43.
6. Validity of a regenerative procedure for a minor bone defect with immediate implant placement: a systematic review and meta-analysis.
Lee J, Park D, Koo KT, Seol YJ, Lee YM. Acta Odontol Scand. 2019 Jan 2:1-8. doi: 10.
7. A retrospective evaluation of 128 socket-shield cases in the esthetic zone and posterior sites: Partial extraction therapy with up to 4 years follow-up.
Gluckman H, Salama M, Du Toit J. Clin Implant Dent Relat Res. 2018 Apr;20(2):122-129. doi: 10.1111/cid.12554. Epub 2017 Nov 26.
8. Immediate implant placement into posterior sockets with or without buccal bone dehiscence defects: A retrospective cohort study.
Hu C, Gong T, Lin W, Yuan Q, Man Y. J Dent. 2017 Oct;65:95-100. doi: 10.1016/j.jdent.2017.07.010. Epub 2017 Jul 21.
9. Secondary closure of an extraction socket using the double-membrane guided bone regeneration technique with immediate implant placement.
Yun JH, Jun CM, Oh NS.J Periodontal Implant Sci. 2011 Oct;41(5):253-8. doi: 10.5051/jpis.2011.41.5.253. Epub 2011 Oct 31.
10. Effect of Flapless Immediate Implantation and Filling the Buccal Gap with Xenograft Material on the Buccal Bone Level: A Randomized Clinical Trial.
Paknejad M, Akbari S, Aslroosta H, Panjnoush M, Hajheidary S. J Dent (Tehran). 2017 Nov;14(6):344-351.
11. Human histologic verification of osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extraction socket with excessive gap distance without primary flap closure, graft, or membrane: a case report.
Tarnow DP, Chu SJ. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(5):515-21
12. A New Concept in Maintaining the Emergence Profile in Immediate Posterior Implant Placement: The Anatomic Harmony Abutment.
Akin R. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Dec;74(12):2385-2392. doi: 10.1016/j.joms.2016.06.184. Epub 2016 Jul 1.
13. Socket Shield Technique for immediate implant placement – clinical, radiographic and volumetric data after 5 years.
Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M. Clin Oral Implants Res. 2017 Nov;28(11):1450-1458. doi: 10.1111/clr.13012. Epub 2017 Mar 23.
Réponse n°3
Par Corinne TOUBOUL
Vice-présidente de la SOP
Expert près la Cour d’Appel de Paris
L’extraction implantation immédiate en zone molaire trouve toute son indication pour les mêmes raisons qui justifient son indication en zone antérieure. Et de fait, les taux de succès dans cette indication sont excellents (1). Pour autant, cette indication implique une chirurgie délicate. L’avulsion doit évidemment être menée de manière atraumatique (Fig 2). Après extraction, le volume déshabité est important, et il n’est pas toujours aisé de trouver une bonne stabilité primaire. Et le débat n’est pas de savoir si l’on doit supprimer le septum ou se servir d’un espace radiculaire existant pour améliorer la stabilité primaire (2), car il n’y a qu’une seule position acceptable pour notre implant : le centre de la future prothèse. Un décalage trop mésial ou trop distal pourrait générer une embrasure large et un désagrément et des tassements alimentaires pour le patient. La position idéale de l’implant doit être anticipée lors de notre étude pré-implantaire, et c’est là que nous saurons s’il convient de supprimer le septum ou d’exploiter un espace radiculaire (Fig 1). La position idéale étant établie, nous pourrons évaluer s’il est possible d’obtenir une stabilité primaire acceptable. Pour transférer cliniquement cette position idéale, l’utilisation d’un guide chirurgical est une aide précieuse (Fig 3). Et il est intéressant de l’utiliser jusqu’au vissage final. En effet, l’implant n’est souvent stabilisé que sur quelques millimètres, et un vissage dans un axe dévié peut facilement se produire. Enfin, comme dans toute extraction-implantation immédiate, la phase de reconstruction est capitale tant au niveau des tissus durs que des tissus mous (Fig 4 et 5).
Fig1 : l’évaluation pré-implantaire est incontournable
Fig 2 : L’extraction se doit d’être atraumatique pour préserver le volume osseux
Fig 3 : L’utilisation d’un guide chirurgical facilite grandement la mise en place et le maintien d’un axe correct lors du vissage
Fig 4 : Reconstruction des tissus durs avec une xenogreffe et membrane. Le site est refermé à l’aide d’une greffe epithélio-conjonctive avec languette conjonctive glissée sous la gencive vestibulaire.
Fig 5 : Position finale de l’implant et reconstruction
Bibliographie
(1) Gargiulo et al : Immediate Molar Implant Placement:
The Journal of Implant & Advanced Clinical Dentistry Vol. 3, No. 6 • October 2011
(2) Ketabi M and Deporter D : Guidelines for Optimizing Outcomes with Immediate Molar Implant Placement
Austin J Dent. 2017; 4(4): 1079.
