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Extractions-implantations immédiates en zones postérieures

Par Michel Abbou le 08-01-2019
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L’extraction-implantation immédiate en zone esthétique est particulièrement délicate mais ô combien avantageuse en bien des circonstances, comme nous l’avons démontré à l’occasion du premier numéro de « Paroles d’experts »… Il y a plus de deux ans déjà (1).

Qu’en est-il des zones postérieures, là où l’esthétique représente un facteur moins prééminent ?

On peut répondre simplement en arguant que tous les autres paramètres en faveur de l’immédiateté du protocole (réduction du nombre d’interventions et du temps global de réhabilitation, préservation-exploitation du capital osseux, compensation psychologique pour le patient…) restent les mêmes et donc que ce mode opératoire conserve tout son intérêt ici encore. On peut aussi rétorquer qu’il n’est pas nécessaire de se presser et compliquer l’acte opératoire, justement dans la mesure où il n’y a pas d’urgence esthétique. Un récent sondage que j’ai diligenté au sein des groupes professionnels constitués sur Facebook laisse apparaître un relativement faible engouement de mes consœurs et confrères qui préfèrent en majorité ne pas s’aventurer sur cette voie thérapeutique.

Pour ma part, j’ai toujours pensé que les deux modes (implantation immédiate et implantation différée) sont acceptables… dans la mesure où la décision thérapeutique est prise au cas par cas, en fonction de l’étude pré-implantaire et de l’information éclairée du patient et non selon un critère de libre-arbitre du praticien qui impose un systématisme thérapeutique par ignorance ou par incompétence.

1. Historique

Coupons court d’emblée envers ceux (ils sont encore nombreux !) qui reprochent à ce protocole une prise de liberté inconsidérée par rapport à celui préconisé initialement par les pères suédois de l’implantologie ostéointégrée : même si nous faisions figure de « frondeurs » à la fin des années 80, nous mettions en œuvre ces protocoles avec l’assurance d’études préliminaires favorables (2, 3) et d’une approche clinique qui se voulait progressiste (4, 5). Et bien que très décriés en France à l’époque, nous n’étions pas les seuls à promouvoir cette démarche (6).

2. Les protocoles chirurgicaux

Ils ont été largement décrits et illustrés dans la littérature. Nous retiendrons essentiellement les impératifs suivants :
• L’extraction doit être atraumatique, permettant de préserver le capital osseux environnant (Fig. 1-a et 1-b);
• Le site doit pouvoir être nettoyé parfaitement et débarrassé de tous résidus fibreux et infectieux, l’infection locale (granulome/kyste) ne constituant pas en soi une contre-indication absolue (7);
• L’implantation se fera idéalement dans l’axe prothétique, ce qui suppose le plus souvent un forage délicat au niveau du septum inter-radiculaire (Fig. 1-c), mais l’évaluation préopératoire (examen 3D) ou la réévaluation peropératoire peut nous faire opter pour un axe oblique, empruntant éventuellement une des loges alvéolaires déshabitées (Fig. 2); nous recourrons alors aux accastillages et techniques prothétiques permettant de gérer favorablement les éventuels rattrapages d’axes (8).
• La nécessité d’obtenir une fixité primaire attestée cliniquement en fin d’intervention (9);
• La gestion raisonnée des hiatus péri-implantaires ainsi que la protection du site qui ne doit pas être perturbé aux fins d’une bonne cicatrisation-ostéointégration (10, 11, 12, 13);
• Un suivi plus attentif s’avère souvent nécessaire pendant les 2 à 3 semaines postopératoires.

1
Fig. 1-a : EII en 16 envisagée en 16 sur cette patiente de 42 ans en décembre 1998. La version 5 du logiciel Simplant nous permettait déjà d’anticiper et d’évaluer le contact osseux (exprimé ici en unités Hounsfield) – Scanner Dr. Norbert BELLAICHE

2
Fig. 1-b : Extraction atraumatique / préservation du capital osseux

3
Fig. 1-c : Ancrage primaire de l’implant (Steri-Oss de Nobelbiocare) dans le septum inter-radiculaire et comblement périphérique avant sutures

4
Fig. 1-d : Bridge provisoire de protection (+ gel de Chlorhexidine)

5
Fig. 1-e : Mise en fonction implant 16 (avril 1999) et contrôle radiologique panoramique en 2004 (Prothèse Dr. Laurence DELESTI)

6
Fig. 2 : EII en 16 / implant ALPHA-BIO TEC dans loge alvéolaire palatine) chez une jeune femme de 23 ans en octobre 2015.
Contrôle clinique (implant + couronne zircone-céram transvissée) et radiologique en octobre 2018.

Selon les cas et exigences des patients, un protocole de mise en esthétique immédiate à type de couronne provisoire fixée sur l’implant peut y être associé… Mais j’y recoure personnellement moins volontiers que lorsque nous intervenons en zone esthétique.

3. Les résultats

Même si l’évaluation pré-chirurgicale est moins simple que dans les cas de sites édentés et nonobstant la délicatesse du geste technique inhérente à cette approche chirurgicale, les résultats favorables à court et long terme sont largement établis comme indiscutables (14, 15).

Si nous disposons de nombreux recours pour gérer les espaces péri-implantaires afférents à ce protocole, il n’est pas possible d’affirmer aujourd’hui la suprématie d’une technique ou d’un matériau en termes de résultats (16).

4. Conclusion

Le protocole d’extraction-implantation immédiate en zone postérieure ne relève pas d’une absolue nécessité dans la plupart des cas, mais le recul que nous en avons en termes d’EBD (Evidence-Based Dentistry) indique que les praticiens ne peuvent en aucun cas se prévaloir de son manque d’efficacité pour ne pas informer les patients de cette option thérapeutique… Avec le risque de se voir reprocher un tel défaut d’information en cas de litige praticien/patient (17, 18) !

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FicheAuteur

Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.

Ses formations

BIBLIOGRAPHIE

1. ABBOU MExtraction-implantation immédiate : mieux ou moins bien en zone esthétique ?
Dentalespace.com – Paroles d’experts 02-11-2016

2. ANNEROTH G, HEDSTROM KG, KJELLMAN O et coll.Endosseous titanium implants in extraction sockets: an experimental study in monkeys.
Int. J. Oral Surg., 1985; 14-50

3. BARZILAY I, GRASER G et coll. Immediate implantation of pure titanium threated implants into extraction sockets.
Int. Dent. Res., 1988 ; 67-234

4. ABBOU M et MISSIKA PExtractions-implantations immédiates
Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac., 1997; 98 (sup.1): 14-16

5. ABBOU MLe bon sens clinique envers et contre les dogmes institutionnels.
Dentoscope n° 168, Nov 2016 ; 12-26 – éditions EDP dentaire

6. LAZZARA RImmediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages.
Int. J. Periodont. Rest. Dent. , 1989; 9: 333-343

7. WAASDORP JA, EVIAN CI, MANDRACCHIA M – Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature.
J Periodontol. 2010 Jun; 81 (6): 801-808

8. ABBOU MAxe implantaire et axe prothétique : nécessité et moyens de conjugaison
Dentalespace.com – Paroles d’experts 04-09-2018

9. HAMMERLE CH, CHEN ST, WILSON TGConsensus Statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets.
Int J Oral Maxillofac. Impl. 2004; 19: 26-28

10. VALENTINI P, TOUBOUL C, ABBOU M, ABENSUR D, MISSIKA PImmediate placement of a titanium implant after extraction. Guided tissue regeneration using a resorbable membrane. Case report.
Chir. Dent. Fr., 1991 Mar. 14; 61(556): 91-94

11. MISSIKA P et ABBOU MExtractions et implantations immédiates : intérêt d’un nouveau matériau de comblement, le T650
Act. Odonto-stomatol., Dec. 1993; 184: 491-507

12. MISSIKA P, ABBOU M, RAHAL BOsseous regeneration in immediate post extraction implant placement: a literature review and clinical evaluation.
Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 1997 Mar; 9 (2): 165-175

13. WILSON TG, CARNIO J, SCHENK R, COCHRAN DImmediate implants covered with connective tissue membranes: human biopsies.
J Periodontol. 2003 Mar; 74 (3): 402-409

14. SCHWARTZ-ARAD D, GROSSMAN Y, CHAUSHU GThe Clinical Effectiveness of Implants Placed Immediately Into Fresh Extraction Sites of Molar Teeth
J Periodontol. 2000; 71: 839-844

15. GARGIULO A, MANOS T, KOLOZENSKI M, TZANOS A, LEVI MImmediate Molar Implant Placement: A Private Practice Clinical Investigation
J Implant & Advanced Clinical Dentistry 2011: 3 (6): 37-44

16. URBAN T, KOSTOPOULOS L, WENZELA Immediate implant placement in molar regions: a 12‐month prospective, randomized follow‐up study
Clin Oral Impl Research, dec 2012; 23 (12): 1389-1397

17. HABOUBI CLe régime de la responsabilité du défaut d’information
Mon droit, mes libertés – Octobre 2016

18. ABBOU MFormations@Informations.com
Le Fil Dentaire – 26 déc 2018

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