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Paro-implantologie : de l’intérêt d’une classification à la pratique d’une thérapie

Par Michel Abbou le 03-09-2019
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Il fallait oser. Il fallait mobiliser. Il fallait tomber d’accord… Pas moins de 170 experts venus du monde entier ont contribué à la « Classification des Conditions et Maladies Parodontales et Péri-implantaires » sous l’égide de l’Académie Américaine de Parodontologie (AAP) et de la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP). Fruit de trois années de travail, cette compilation a été publiée dans le Journal of Periodontology et dans le Journal of Clinical Periodontology (1).

EXIT la classification de 1999 jugée obsolète et WELCOME à la nouvelle classification qui s’affiche comme consensuelle et internationale, en intégrant les dernières données acquises de la science…

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LA CLASSIFICATION consiste en l’action de ranger par classes, par catégories des choses présentant des critères communs. En l’occurrence, les critères communs résident ici dans les affections des tissus de soutien de l’organe dentaire ou de la fixture implantaire. Pour autant, une question fondamentale s’impose : est-ce que les cliniciens vont changer leurs conduites thérapeutiques à la lumière de cette nouvelle classification ou cette dernière ne représente-t-elle qu’un intérêt à type de langage commun entre spécialistes de la question ?

Car enfin, ne nous voilons pas la face : cette problématique existait déjà à l’époque de la précédente classification (et il en est ainsi de nombreuses spécialités thérapeutiques).

• Si l’on se cantonne à la seule parodontologie, le diagnostic de bonne santé ou de maladie parodontale définie comme un stade X et un grade Y induira une conduite à tenir souvent différente selon le praticien consulté, ses connaissances et ses convictions… Ainsi que selon le profil (au sens large) du patient. À partir d’un même diagnostic, certains thérapeutes adeptes de la chirurgie dégaineront rapidement leur bistouri ou leur fibre laser tandis que d’autres préconiseront plus volontiers un traitement médical non chirurgical. Et la parodontie médicale elle-même ne fait pas consensus tant en termes de moyens de diagnostic qu’en termes de philosophie de traitement selon qu’on se place sous le regard de « l’école Charon » ou de « la méthode Bonner » par exemple (2).

• Si l’on élargit notre angle de vision des parodontites en incluant celui des péri-implantites (ce qui est l’ambition de la nouvelle classification), il ne fait aucun doute que là encore les préconisations thérapeutiques seront aussi variables et nombreuses que les praticiens consultés, selon les connaissances et sensibilités de chacun qui mettra en exergue tels ou tels autres des nombreux facteurs potentiellement causaux des affections concernées (3, 4, 5).

On ne peut que saluer la naissance de cette nouvelle classification et applaudir les critères et définitions qu’elle apporte dans un élan consensuel. Au-delà du diagnostic et de la terminologie, il faut cependant reconnaitre qu’elle n’éclaire pas la problématique fondamentale qui s’instaure communément en clinique pour le patient comme pour le praticien : TRAITER-CONSERVER ou EXTRAIRE-REMPLACER ; dans les deux cas de figure, il appartient aux protagonistes concernés de convenir du QUAND, du POURQUOI et du COMMENT. Cette problématique a déjà fait l’objet d’articles et controverses dans cette même rubrique (6, 7, 8) ainsi que d’un colloque national à l’initiative et sous l’égide de SICT Mieux (9). Elle reste entière aujourd’hui. Contrairement à la question de la classification,  la littérature scientifique ne semble pas être en mesure de fournir un arbre décisionnel tout aussi consensuel (10). Cette absence de consensus est entretenue par l’insistance de (trop) nombreux parodontistes à mettre en garde face au risque accru d’échec implantaire chez les patients au passif parodontal ; affirmation pourtant désavouée non seulement par ma propre expérience, mais aussi par les études cliniques :
• qui ne rapportent aucune statistique significative dans ce sens, si ce n’est peut-être une plus forte propension à développer des péri-implantites chez les patients ayant perdu des dents pour causes parodontales (11) ;
• qui démontrent (12, 13) une aussi bonne – voire meilleure – longévité des prothèses implanto-portées (et implanto-dento-portées) et plutôt moins de complications que celles des prothèses dento-portées (quand les dents sont parodontalement saines !) ;
• qui objectivent aussi un meilleur comportement des tissus de soutien autour des implants qu’autour des dents au sein d’une même bouche… Ainsi qu’un meilleur ressenti des patients (14).

Si l’on prend en compte le fait que l’implant dentaire se présente souvent comme une alternative au sauvetage parodontal de la dent, n’est-il pas honnête de poser plus souvent la question du bien-fondé de la solution implantaire… Sans se voir fustiger par l’intelligentsia au nom de principes prioritairement mais arbitrairement conservateurs ?

Alors d’accord pour une nouvelle classification qui mette au diapason les spécialistes sur la façon d’évaluer et de nommer les paramètres parodontaux. Mais en pratique… Ne faut-il pas admettre que chaque cas clinique est particulier en ce sens que la solution thérapeutique qu’il occasionne doit surtout respecter les doléances et objectifs du patient consultant (en tenant compte de son histoire bucco-dentaire) d’une part et l’expérience ainsi que les compétences cliniques du praticien d’autre part ?

Au-delà de la nécessaire compétence du praticien (15), l’efficacité du résultat thérapeutique ne peut objectivement être évaluée qu’à la faveur d’un indice du type OHIP 14 (14, 16). Il semble bien que l’évolution de la relation clinicien/patient oblige peu à peu les praticiens que nous sommes :
• à être plus et mieux à l’écoute des patients qui nous consultent (17, 18, 19, 20) ;
• à diligenter plus volontiers des soins efficaces plutôt que de se satisfaire de règles générales susceptibles de nous écarter de la voie bon sens clinique quand on les suit de manière trop scolaire (21).

À l’instar de la théorie de l’Évolution qui n’a pas fini d’évoluer depuis Aristote, faisons le pari que les progrès de notre compréhension des choses se soldent par de meilleures attitudes de l’Homme/Patient pour se protéger lui-même et du Thérapeute/Parodontiste pour le conseiller et l’accompagner dans cette démarche !

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FicheAuteur

Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.

Ses formations


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain L.C. Chapple, Søren Jepsen, Kenneth S. Kornman, Brian L. Mealey, Panos N. Papapanou, Mariano Sanz, Maurizio S. Tonetti : A new classification scheme for periodontal and peri‐implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification
J Clin Periodontol. 2018; 45:45(Suppl 20);S1–S8.

2. Didier Simonnet : Traitement des parodontites par les Médecines Alternatives Complémentaires (MAC)
ODENTH – 14 Mars 2016

3. Michel Abbou : Péri-implantites – Mais où-et-donc-or-ni-car ?
Dentalespace.com, Paroles d’experts 12-09-2017

4. Philippe Khayat, Pascal Valentini, Jacques Bessade : Péri-implantites – La réponse des experts
Dentalespace.com, Paroles d’experts 18-10-2017

5. Michel Abbou, Jacques Bessade, Philippe Khayat, Carole Leconte, Christine Romagna, Rémy Tanimura, Pascal Valentini : Péri-implantites – La faute aux implants, aux implanteurs ou aux implantés ?
Colloque SICT Mieux du 13-01-2018 à Paris

6. Michel Abbou : Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer.
Dentalespace.com, Paroles d’experts 12-04-2017

7. Frédéric Joachim, Jacques Vermeulen, Yankel Azran : Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer – La réponse des experts.
Dentalespace.com, Paroles d’experts 01-06-2017

8. Michel Abbou : Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer – Observations factuelles suite aux avis d’experts.
Dentalespace.com, Paroles d’experts 15-06-2017

9. Michel Abbou, Mark Bonner, Grégory Caron, Nicolas Tordjmann : Faut-il traiter et conserver ou extraire et remplacer ?
Colloque SICT Mieux du 02-06-2016 à Paris

10. Shalini Kapoor, Pallak Arora, Vikas Kapoor, Aparna Pathak, Manish Tiwari, Geetanjali Sikka : Teeth versus implants in periodontal patients – Review article
J Adv Med Dent Scie 2013; 1(2):78-82

11. Søren Schou, Palle Holmstrup, Helen V. Worthington, Marco Esposito : Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis
Clin Oral Implants Res. Vol17, Issue S2 October 2006 Pages 104-123

12. Sarah Eliaszewicz-Wajnsztok, Bruno Tavernier : Analyse des taux de survie et complications des différentes solutions prothétiques : revue de littérature
Odontostomatol., 2009 ; 38: 187-207

13. Raba Nedir, Mark Bischof, Serge Szmukler-Moncler, Urs Belser, Jacky Samson: Prosthetic complications with Dental Implants: from an Up-to-8 year Experience in Private Practice
Journal Oral and Maxillofac. Implants, 2006; 21 (6): 919-928

14. Bader K. Al-Zarea : Assessment and Evaluation of Quality of Life (OHRQoL) of Patients with Dental Implants Using the Oral Health Impact Profile (OHIP-14) – A Clinical Study.
J Clin Diagn Res. 2016 Apr; 10(4):ZC57-60

15. Michel Serres : La seule autorité possible est fondée sur la compétence.
Le Point / 21-09-2012 Propos recueillis par Christophe Labbé et Olivia Recasens

16. Gary D. Slade, Andrew J. Spencer : Development and evaluation of Oral Health Impact Profile.
Community Dent Health. 1994 Mar;11(1):3-11

17. Les dentistes à l’écoute des patients
Colloque SFPIO du 29 Mai 2017

18. Saint-Etienne : Mécontente après un soin, une femme agresse sa dentiste.
Le Progrès.fr / 07-06-2019

19. Paul Azoulay : Je me forme, tu te formes, nous nous formons.
Edito Dentoscope n°210 juin-juillet 2019

20. Anne-Chantal de Divonne : Charte d’engagement des professionnels de santé libéraux.
UNPS – Editions CdP.fr, 28-06-2019

21. Michel Abbou : Le bon sens clinique envers et contre les dogmes institutionnels.
Dentoscope n° 168, Nov 2016 ; 12-26 – éditions EdP dentaire

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