L’injection de composite, un protocole simple
Dentisterie restauratrice Par Damien SAVOURE, Constance AMBROISE le 20-09-2021Introduction
Lorsqu’il s’agit de réaliser des restaurations de dents antérieures, le composite direct est une solution moins invasive qui présente des valeurs d’adhésion supérieures à celles des restaurations indirectes(1). Frese et al.(2) ont montré en 2013 que les modifications de formes et les fermetures de diastèmes par reconstructions en composite direct étaient fiables avec un taux de survie à 5 ans de 84,6%.
La technique d’injection de composite est une méthode alliant de nouveaux composites fluides davantage chargés que ceux connus jusqu’à présent, à un silicone transparent afin d’obtenir un transfert précis du wax-up en bouche, de façon reproductible, sans préparation des dents, et en un temps clinique réduit par rapport aux techniques de stratifications classiques. La forme obtenue lors du transfert reproduisant fidèlement le travail du prothésiste, les retouches après polymérisation devront être évitées autant que possible. C’est la raison pour laquelle le choix du composite et la préparation du silicone sont des étapes clés à préparer en amont afin d’obtenir un résultat optimal le jour du rendez-vous.
Cas clinique
Le cas concerne une jeune fille de 17 ans gênée par la forme de ses incisives latérales.
La 12 est riziforme, et la 22 est de petite taille.
Fig. 01 : situation pré-opératoire. On remarque les anomalies de forme des incisives latérales.
Deux solutions sont alors proposées à la patiente : la réalisation de facettes en céramique dont les avantages sont la stabilité de la teinte, une esthétique et une précision supérieures. La seconde option est la réalisation de restaurations directes, à moindre coût financier ne nécessitant pas de préparation des dents, et donc plus respectueuses de l’organe dentaire. C’est sur cette deuxième option que s’est porté le choix de la patiente.
Planification
L’hydratation des dents impacte la couleur de celles-ci. Il est important que le choix de la teinte du composite de restauration soit effectué dès le début du premier rendez-vous afin d’éviter toute erreur d’enregistrement. Pour savoir quel composite utiliser, on place plusieurs plots de résine sur les dents adjacentes que l’on polymérise, ici sur la dent 11. Dans ce cas précis, la Fig. 02 montre que la teinte située au plus proche du collet est la plus adaptée.
Fig. 02 : les différents plots de résine permettent de déterminer la teinte la plus adaptée à la restauration des dents.
Un bilan photographique est ensuite réalisé afin de modéliser un wax-up virtuel qui guidera le laboratoire lors de la réalisation du wax-up sur modèle physique.
Fig. 03 : le wax-up virtuel met en évidence l’asymétrie des deux incisives latérales. La dent 12 doit être rallongée et élargie afin d’obtenir un résultat plus harmonieux. La dent 22 doit être très légèrement élargie.
Le projet esthétique réalisé est validé lors du second rendez-vous : un mock-up est essayé en bouche et modifié si besoin. La restauration devant permettre de retrouver une harmonie entre les dents restaurées, il est important de vérifier le respect des différents repères esthétiques (plans de référence, largeur et longueur des dents, grand axe…)(3)
C’est à ce moment-là que la gouttière d’injection en silicone transparent (Glassbite Clear, Detax®) est réalisée.
Si aucune modification de forme n’est réalisée, elle pourra être fabriquée sur le modèle mais dans la plupart des cas, le projet esthétique est légèrement modifié en bouche et il faudra donc réaliser la clé directement en bouche après corrections.
Le silicone transparent est déposé en une couche épaisse afin d’obtenir une certaine rigidité à la fois en occlusal et en vestibulaire. Pour optimiser la visibilité à travers la clé, un polissage de la surface extérieure est réalisé avec le doigt à l’aide d’un corps gras (savon) pendant la prise afin d’obtenir une surface lisse.
Fig. 04 : réalisation de la gouttière en silicone transparent, directement sur le modèle pour ce cas.
Le silicone transparent est ensuite lissé digitalement.
Préparation
La gouttière en silicone doit être préparée minutieusement pour obtenir un bon positionnement et donc un résultat optimal : elle est découpée de sorte à n’avoir qu’une demi-dent en distal des dents à traiter, et un minimum d’appui gingival, pour éviter toute erreur de positionnement.
Des perforations sont réalisées au niveau des bords libres des dents à injecter à l’aide d’une fraise directement au travers des zones critiques.
Pour des facettes composites, un accès via le bord libre permet de monter et descendre tout le long de la face vestibulaire. Pour des cas différents comme des restaurations de collets, le puits d’injection peut être réalisé en vestibulaire directement en regard de la zone concernée.
Fig. 05 : à gauche, la clé brute après polymérisation. À droite, la clé après préparation.
Les appuis gingivaux ont été réduits et les perforations en regard des dents à injecter sont réalisées.
Une fois la clé préparée et son bon positionnement vérifié, on choisit la technique d’isolation la plus adaptée à notre situation clinique. Ici, le parodonte jeune de la patiente autorise une rétraction gingivale de plusieurs millimètres, permettant une bonne mise en place de la gouttière malgré le champ opératoire.
Les dents peuvent donc être isolées de manière conventionnelle. La digue est ensuite volontairement remontée sur les dents adjacentes pour limiter la propagation des différents produits et pour faciliter le retrait des excès.
Fig. 06 : digue sectorielle conventionnelle. La déflexion des dents à traiter est assurée par des ligatures en fil téflonné.
Les dents adjacentes sont alors protégées avec des matrices métalliques et l’émail aprismatique de surface est éliminé par sablage à l’oxyde d’alumine à 50µm. Un mordançage des dents à l’acide orthophosphorique à 37% pendant 30 secondes est réalisé avant l’application du système adhésif selon les recommandations du fabricant puis les matrices métalliques sont retirées. Les dents adjacentes étant non traitées, l’absence de protection lors de l’injection du composite ne sera pas problématique car celui-ci ne pourra pas adhérer à leur surface.
Fig. 07 : préparation de la surface amélaire des dents à restaurer.
Injection
Les dents sont restaurées à l’aide de composite injectable (Beautifil Flow Plus X F00 A2O, Shofu®) puis polymérisé au travers de la clé en silicone transparent.
Cette transparence permet de contrôler le bon enfoncement de la clé sous pression digitale par vision directe des bords libres des incisives centrales et des pointes cuspidiennes des canines.
Une fois la gouttière bien positionnée, le composite est inséré au travers des puits réalisés préalablement en regard des dents à traiter. L’injection est effectuée en un seul incrément jusqu’à ce que l’espace dédié au matériau soit rempli, puis le composite est photopolymérisé à travers la clé. Une pression sur la gouttière en vestibulaire de la dent permet d’éviter des excès dans le sens antéro-postérieur.
Finition
Idéalement, il faudrait se limiter à la section du puits d’injection afin de conserver le maximum de détails issus de la planification avec le laboratoire. Les excès sont majoritairement retirés à la lame de bistouri n°12.
Les excès récalcitrants sont retirés à l’aide d’une fraise flamme bague rouge montée sur contre-angle bague rouge et un polissage minutieux est effectué à l’aide du kit Super-Snap X-Treme (Shofu®).
Le réglage minutieux de l’occlusion est une des clé pour la durée de vie de ces restaurations en phase plastique. L’occlusion d’intercuspidie maximale est effectué au papier d’articulé à 40µm puis au 12µm. Une inocclusion à 12µm est recherchée alors qu’un contact est conservé à 40µm afin de respecter le principe de protection des dents antérieures par les dents postérieures. Une attention particulière est également portée sur les mouvements dynamiques centripètes (propulsion latéralité) puis centrifuges afin d’obtenir des surfaces de guidage équilibrées.
Contrôles
La patiente est revue à une semaine afin de contrôler le résultat final après réhydratation des dents et l’absence d’inflammation gingivale.
Fig. 08 : situation post-opératoire.
Discussion
Cette technique d’injection de composite permet de simplifier considérablement les restaurations antérieures directes. L’injection d’un seul matériau ne peut se substituer à un composite stratifié en plusieurs incréments lorsque la couleur de la dent est complexe, mais la mise en place du composite et les finitions sont bien plus rapides que lors d’une technique de stratification : la macro- et la micro-anatomie sont gérées en amont grâce à la planification.
L’une des difficultés rencontrées est la mise en place du champ opératoire qui ne doit pas gêner le bon enfoncement de la gouttière transparente. Les situations favorables qui permettent, comme sur le cas présenté en Fig. 06, une déflexion suffisante et une bonne insertion de la clé d’injection ne sont pas la règle.
Une digue ajourée peut être un bon compromis car elle allie une isolation correcte à un positionnement facile du silicone : il s’agit de clamper en distal des dents à traiter, avec un intervalle de deux dents afin de ne pas interférer avec le positionnement de la clé en silicone.
Fig. 09 : digue ajourée limitant les risques d’interférence entre le champ opératoire et la clé d’injection.
L’espace au palais peut être comblé à l’aide d’un silicone d’occlusion.
Enfin, dans certains cas, l’injection peut devoir être réalisée sans digue lors de restaurations de grandes étendues ou l’isolation et la passivité de l’insertion de la clé ne sont pas compatibles.
Fig. 10 : isolation sans digue.
Démonstration sur un autre cas de l’injection de composite pour restaurer une incisive centrale.
Conclusion
L’injection de composite est une technique nouvelle qui ouvre de nombreuses perspectives mais qui manque encore de recul clinique même si les données actuelles et les retours semblent encourageants(4).
Le composite injectable permet de réaliser des réhabilitations esthétiques directes à un coût modéré, sans préparation des dents avec des résultats prédictibles. La reproductibilité et la rapidité de cette technique en font une véritable alternative thérapeutique.
Résumé
La restauration des dents antérieures grâce aux composites injectés est une technique en plein essor.
En effet, ces nouveaux composites fluides, combinés à une clé en silicone transparente, permettent de reproduire fidèlement un projet esthétique réalisé par le laboratoire. Cette technique non invasive permet de réaliser une restauration esthétique directe de façon simple et reproductible, mais nécessite d’être bien préparée en amont pour obtenir un résultat optimal.
Remerciements
Les auteurs remercient le laboratoire Bioceramic et le Dr Papachryssanthou Juliane pour leur participation.
Bibliographie
(1) Okuda M., Nikaido T., Maruoka R., et al. – Microtensile bond strengths to cavity floor dentin in indirect composite restorations using resin coating.
J Esthet Restor Dent. 2007;19:38-46.
(2) Frese C., Schiller P., Staehle HJ., Wolff D. – Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: a 5-year follow-up.
J Dent. 2013;41:979-985.
(3) Savouré D. – Restauration du sourire : l’analyse préalable.
(4) Geštakovski D. – The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Clinical case report with 2-year follow-up.
Quintessence Int. 2019;50(9):712-719. doi: 10.3290/j.qi.a43089. PMID: 31482154.
