Restaurations multiples par composite injecté

le 17-01-2023

Dans cette vidéo, le Dr Damien Savouré, présente un cas clinique de restaurations multiples par composite injecté.

La patiente, une jeune femme de 17 ans, est atteinte d’amélogenèse imparfaite de type I hypoplasique (classification de Witkop). Ses doléances, de part l’aspect de son émail sont surtout esthétiques. La prise en charge de ce type d’anomalies doit être le moins iatrogène possible et permettre de réintervenir afin de pouvoir proposer des solutions à la patiente tout au long de sa vie et de maintenir ses dents sur l’arcade le plus longtemps possible.

Les restaurations multiples

L’injection composite va permettre d’améliorer l’esthétique du sourire tout en remplissant ces impératifs.
Un wax-up est réalisé par le laboratoire par addition afin de pouvoir ajouter de la matière sans avoir à délabrer les dents existantes tout en permettant l’obtention d’un volume suffisant de composite pour masquer l’aspect des dents naturelles. La particularité de l’injection de composite, pour des restaurations de grande étendue, est sa réalisation en deux temps. Il est plus aisé de respecter les espaces inter-dentaires en injectant le composite sur les dents de façon séparées. L’injection se fait alors en traitant une dent sur deux lors du premier passage puis, dans la même séance, en injectant la seconde moitié des dents. Cela permet d’isoler individuellement chacune des dents de ses adjacentes et permet donc d’obtenir des restaurations unitaires.

L’astuce pour la bonne reproductibilité du travail du laboratoire, est la réalisation par le laboratoire, en plus du wax-up complet, d’un wax-up 1 dent sur 2 afin de réaliser une gouttière d’injection pour chacune de ces étapes.

L’intérêt de la technique au-delà de son respect des tissus dentaires est sa rapidité car elle permet en un seul rendez-vous de restaurer l’intégralité des dents, ce qui du fait réduit le coût de la réhabilitation pour le patient.

L’usure : chronologie du traitement

le 03-01-2023

Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

Fig. 01 : photographies de la situation initiale.

Fig. 02 : vues occlusales de la situation initiale.

Cette patiente présente un important contexte de bruxisme depuis plusieurs années cumulé à une consommation excessive de sodas sans sucres. L’usure résultante lui procure un complexe esthétique aggravé par un inconfort et des sensibilités masticatoires de plus en plus gênants ainsi que des douleurs cervico-faciales récurrentes. Ces douleurs sont apaisées par le port d’une gouttière nocturne depuis quelques années.

Il est donc décidé d’envisager une augmentation verticale de l’occlusion. Cette augmentation a deux objectifs :

• Rééquilibrer l’occlusion
• Créer un espace disponible pour restaurer les dents dans un contexte de préservation tissulaire maximale

Fig. 03 : un JIG occlusal sous la forme d’un plan incliné palatin sur 11 et 21 est réalisé en composite.

L’Occlusion en Intercuspidation Maximale (OIM) est réglée en centrée sur cette butée et peut être complétée par une butée complémentaire sur 31 et 41. Cette butée occlusale présente plusieurs avantages :

• Expliquer au patient la notion d’augmentation de DVO et la raison pour laquelle il est nécessaire d’envisager une réhabilitation complète des deux arcades
• Apprécier l’épaisseur de l’augmentation et l’espace d’inocclusion ainsi créé
• Analyser l’épaisseur des restaurations à apporter sur chaque dent ou chaque arcade
• Évaluer la longueur des incisives centrales par rapport à la lèvre inférieure
• Observer les modifications du visage
• Transmettre des données précises au prothésiste

Fig. 04 : les deux arcades sont scannées et l’occlusion est enregistrée, JIG en place.

La vidéo objective l’espace d’inocclusion ainsi créé qui minimisera par conséquent l’épaisseur de préparation dans l’émail. Cette étape peut bien sûr être réalisée par des empreintes physiques et l’occlusion sera alors enregistrée avec un silicone d’occlusion JIG en place.

Fig. 05 : analyse esthétique avec Smilecloud.

Une analyse esthétique est réalisée et l’utilisation d’un logiciel de smile design (Smilecloud) permet de prévisualiser la future forme des dents. Là encore, l’intérêt est triple :

• Analyse du projet esthétique et fonctionnel par le praticien
• Motivation du patient
• Transmission plus précise des formes et volumes au laboratoire qui réalisera le wax-up

Fig. 06 : wax-up en silicone.

Un wax-up numérique issu de l’ensemble des données photos, empreintes, JIG, smile design est réalisé par le prothésiste. Ce wax-up est ensuite enregistré par une clé en silicone épaisse dans le but de transférer ce projet esthétique et fonctionnel dans la bouche de la patiente sous la forme d’un masque en résine. Le silicone sera transparent (Memosil® 2 – Kulzer) si la résine est photopolymérisable. Une empreinte conventionnelle en wash technique est suffisante si la résine est chémopolymérisable.

Dans tous les cas, la présence de douleurs cervico-faciales justifie une phase d’évaluation de l’amélioration des symptômes pendant 3 mois. Il est donc préférable de réaliser ce masque en résine fortement chargée pour résister mécaniquement durant cette période.

Notre choix s’oriente dans ce cas vers le composite fluide le plus chargé – 83% (GrandioSO Heavy Flow – Voco).

Fig. 07 : collage du masque en composite sur les dents non préparées.

Le masque en composite est collé sur les dents non préparées après un simple mordançage et adhésif universel. Il permet d’évaluer le résultat esthétique, le confort masticatoire, la disparition des sensibilités dentinaires et la disparition des douleurs musculaires.

Fig. 08 : préparation des dents.

Après une période de test de 3 mois, la préparation est réalisée à travers le masque cadran par cadran ou arcade par arcade. L’objectif majeur est la conservation maximale de l’émail résiduel. Dans le secteur antérieur, l’usure est telle qu’une préparation pour facettes cavaliers est suffisante. Elle permet de préserver les faces proximales tout en permettant un recouvrement de l’ensemble des zones usées.

Fig. 09 : Dans les secteurs postérieurs, les prémolaires et 1^ères molaires sont préparées pour des veneerlays. Les 2^è molaires sont préparées pour des overlays car le sourire ne découvre pas la face vestibulaire des 7.

Ces préparations doivent être extrêmement respectueuses de l’émail résiduel pour assurer un collage optimal et se font par une pénétration contrôlée à l’aide de fraises calibrées à 1,5mm en occlusal et à 0,5mm en vestibulaire et palatin (Deep Marker – Komet).

Fig. 10 : technique des « Spots Etch ».

La temporisation est obtenue par la technique des « Spots Etch » et l’utilisation de la clé en silicone du wax-up. Le masque en résine provisoire est réalisé à l’aide d’une résine provisoire bisacrylique (Luxatemp Star – DMG, PRE D) collée sur des points d’adhésif universel.

Fig. 11 : éléments en céramique sur le modèle.

Le matériau de choix en terme de résistance mécanique et d’exigence esthétique est la céramique. Notre choix se porte sur le disilicate de lithium pour ses excellentes propriétés de collage (IPS e.max Ceram – Ivoclar).

Fig. 12 : vues des dents antérieures préparées et des éléments en céramique en place.

Fig. 13 : Après essayage avec un gel de glycérine, les restaurations en céramique sont collées une par une sous champ opératoire avec une colle composite sans potentiel adhésif (NX3 Nexus™ Troisième Génération – Kerr).

Fig. 14 : vues vestibulaires des restaurations.

Fig. 15 : vues occlusales et photographies à 15 jours post-opératoires.

On peut noter l’excellent comportement de la gencive en regard de la céramique collée.

Fig. 16 : gouttière de protection rigide.

Une gouttière rigide de protection à port nocturne quotidien permet de protéger les réhabilitations.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Facettes en céramique » les 26 et 27 janvier 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

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Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Collage d’un inlay/onlay

le 15-11-2022

Une explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

Cette formation est la suite de l’article « Protocole de préparation d’un inlay/onlay ».

Le collage d’un inlay/onlay

Fig. 01 : onlay céramique monolithique usiné, maquillé et retouché sur un modèle en résine imprimé.

La vitrocéramique présente des caractéristiques mécaniques plus intéressantes que le composite lorsqu’une cuspide doit être reconstituée, ce qui est le cas dans cette situation clinique.

L’empreinte optique permet l’usinage d’un onlay en céramique monolithique dans un bloc de disilicate de lithium (EMax). La restauration est ensuite maquillée puis retouchée sur un modèle imprimé en résine.

L’onlay provisoire est déclipsé puis l’onlay céramique est essayé sans pression occlusale importante.

Fig. 02 : digue unitaire et contrôle de l’accès aux limites de l’étanchéité.

Après validation de l’adaptation et du point de contact, la digue est placée unitairement sur la 36. Cette technique de champ opératoire permet d’étanchéifier correctement la zone de travail, d’améliorer l’accès aux limites et d’isoler les dents adjacentes pendant le collage d’un inlay/onlay.

Fig. 03 : insertion de l’onlay enduit de colle composite duale et élimination des excès.

L’intrados de l’onlay en céramique est préparé au Monobond Etch and Prime (Ivoclar Vivadent).

La cavité est microsablée à l’oxyde d’alumine à 30 microns puis mordancée 20 secondes sur l’ensemble de sa surface. Elle est ensuite enduite d’une couche d’adhésif universel (Optibond Universal – Kerr) étalée finement à la soufflette puis photopolymérisée.

Fig. 04 : photopolymérisation sous pression continue.

L’onlay est enduit d’un composite dual (NX3 – Kerr) permettant une photopolymérisation et une chémopolyrérisation à travers les pièces épaisses ainsi qu’un joint de colle fin.

Fig. 05 : élimination des excès de colle résiduels.

Les excès de colle sont éliminés par balayage avec un pinceau jetable avant la photopolymérisation, tout en maintenant une pression continue sur la pièce prothétique à l’aide d’un instrument souple (Optrasculpt Pad – Ivoclar Vivadent) pendant les 30 premières secondes.

Les excès résiduels de colle et d’adhésif sont ensuite retirés avec une curette ou un bistouri lame courbe avant dépose du champ opératoire.

Fig. 06 : réglages occlusaux et polissage des zones retouchées.

L’onlay collé est alors testé et réglé en occlusion puis les zones de retouches et le joint sont polis à l’aide d’un kit de polissoirs à céramique (Haeggen – AB Dental).

Fig. 07 : situation finale.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical

Esthet Practical propose 2 jours de cours et travaux pratiques sur le traitement des taches, l’éclaircissement, la stratification des composites, la couleur et les bridges cantilever à Esthet Practical – Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

Dr Charles Toledano

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Bien gérer les excès de composite injecté

le 07-11-2022

Le protocole pour gérer les excès de composite

Une fois la gouttière désinsérée, on commence le retrait des excès de composite à la lame de bistouri n°12. La bonne adaptation de la gouttière fait que la majorité des excès de composite sont en faible épaisseur et donc retirables à l’aide d’une lame simple. Celle-ci permet une coupe franche et limite les surfaces à polir.

Les excès restants sont éliminés à la fraise flamme ou Touati bague rouge sur un contre angle bague rouge à une vitesse de 10 000 tours/min.

Les points de contact sont polis à l’aide de strips abrasifs métalliques, SuperSnap, puis contrôlés à l’aide d’un fil dentaire. Le polissage doit se limiter aux zones les plus restreintes possible. Les disques de polissage permettent de sectionner facilement les tiges d’injection.

L’occlusion est réglée en OIM (Occlusion d’Intercuspidie Maximale) à 200 microns puis à 12 microns. Les mouvements dynamiques sont également contrôlés et réglés.

Il est important de contrôler l’esthétique après les corrections occlusales, afin de vérifier qu’il n’y a pas eu d’altération lors des réglages fonctionnels.

Retrouvez les premiers épisodes pour découvrir l’intégralité de la formation sur Dentalespace :
• Épisode 1 : bien réaliser sa gouttière pour les restaurations par composite injecté
• Épisode 2 : bien injecté son composite

Cette vidéo vous est proposée par Dexter.

Protocole de préparation d’un inlay/onlay

le 18-10-2022

Une explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

La préparation

Fig. 01 : situation initiale.

L’amalgame de la 36 est fissuré et doit être déposé. La patiente souhaite remplacer celui de la 35 par la même occasion pour des raisons esthétiques. L’analyse des volumes indique la réalisation d’un composite direct sur la 35 et d’un inlay ou d’un onlay sur la 36 selon l’épaisseur des parois résiduelles.

Fig. 02 : mise en place d’une digue sectorielle.

Une digue sectorielle médium est mise en place après contrôle des points de contact et les dents concernées sont ligaturées pour décliner la gencive et permettre un accès aisé aux limites cervicales.

Fig. 03 : dépose de l’amalgame 35 et rainure de 1,5mm sur la 36 puis dépose à minima de l’amalgame sur 36.

Avant dépose des obturations, une rainure d’épaisseur contrôlée à 1,5mm à l’aide d’une fraise deep Marker est réalisée dans l’amalgame de la 36 pour s’assurer d’une épaisseur minimale de 1,5 à 2mm disponible pour la future restauration.

Fig. 04 : contrôle de la largeur cavitaire à 2mm.

Une fraise calibrée à 2mm de largeur permet de vérifier les futures épaisseurs disponibles mais la cavité de la 36 n’est absolument pas préparée de dépouille à ce stade.

Fig. 05 : observation d’une fissure à la base de la cuspide de DL.

À ce stade l’analyse cavitaire met en évidence la présence d’une fissure à la base de la cuspide dispo linguale, indiquant son abaissement sur une hauteur de 1,5mm pour la mettre ensuite en compression par l’intermédiaire d’un inlay collé.

Fig. 06 : protection des bords proximaux et finition des bords proximaux.

La finition des bords d’émail proximaux et cervicaux est une étape essentielle au bon vieillissement de joint collé et s’effectue en protégeant la dent adjacente.

Fig. 07 : rainures de profondeur contrôlées à 2mm sur la cuspide DL.

Fig. 08 : abaissement de la cuspide DL sur 1,5mm.

La cuspide disto linguale est rainurée à 1,5mm de hauteur (Haeggen DM 102) avant d‘être abaissée homothétiquement.

Fig. 09 : protection dentinaire et comblement des contre-dépouilles par une couche de composite fluide (Cavity Design Optimization).

Le composite sur 35 est stratifié. La dentine de la 36 est aussi enduite d’adhésif MR3 (Optibond FL – Kerr) avant d’être recouverte par une fine couche de composite fluide chargé (Grandioso heavy flow – Voco).

La préparation de dépouille de la 36 est reprise avec une fraise calibrée pour éliminer le composite sur les bords amélaires, assurer une épaisseur, une largeur résiduelles minimales de 1,5mm à la future restauration et éliminer la couche superficielle inhibée par l’oxygène qui risquerait de coller à l’onlay provisoire. Cette optimisation du design cavitaire par du composite fluide permet de combler les contre dépouilles, de préserver les structures résiduelles, de protéger la dentine pendant la phase de temporisation et d’améliorer le comportement mécanique de l’onlay collé.

Fig. 10 : empreinte optique sectorielle et temporisation avec un composite souple.

L’empreinte optique (Trios – 3Shape) est parfaitement adaptée dans ces situations de restaurations partielles et la temporisation est réalisée avec un composite souple (Telio Onlay – Ivoclar Vivadent) uniquement foulé dans la cavité puis réglé en occlusion.

Retrouvez la deuxième partie du protocole dès maintenant : le collage.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

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Dr Charles Toledano

Prise en charge combinée : orthodontie, aménagements muqueux et composites

le 11-10-2022

La demande croissante de traitements esthétiques requiert au dentiste omnipraticien de connaître et de maîtriser de nombreux domaines de sa pratique le poussant à se tenir informé des dernières possibilités et thérapeutiques de traitements.
Une influence grandissante des réseaux sociaux se combine au phénomène de « dysmorphie par Zoom » et pousse de plus en plus de patients à se rendre chez leur dentiste pour une prise en charge esthétique.
Les patients profanes se présentent souvent en consultation sans connaître la valeur inestimable de l’organe dentaire sain préservé.

Dans cet article nous allons détailler une prise en charge combinée. Dans un premier temps une prise en charge orthodontique à l’aide d’aligneurs Invisalign Go^®. Dans un second temps, la réalisation d’aménagements muqueux et la mise en place de composites afin de restaurer les proportions seront mis en œuvre pour satisfaire la demande du patient.

Cas clinique

Un patient âgé de 25 ans se présente à la consultation. Il décrit être très complexé par son sourire.

Le patient ne présente pas d’antécédents de traitement orthodontique, ni d’antécédent de traitement dentaire. Aucun antécédent médical non plus, il ne suit pas de traitement contre-indiquant une thérapeutique par aligneurs⁽²⁾.

Suite à l’examen clinique, un biotype parodontal noté comme épais est relevé. Le patient est en classe II molaire, une classe II canine. Aucune restauration prothétique n’est à noter.

Fig. 01 : situation initiale du patient en vue de face, bouche fermée et bouche entre ouverte.

Les bords libres des dents antérieures maxillaires sont abimés et non rectilignes. Ces altérations peuvent provenir de la malposition des dents et des chocs antérieurs absorbés par l’émail. Il est nécessaire d’avertir le patient sur la nécessité ultérieure de réhabiliter l’esthétique du sourire. La thérapeutique initiale par aligneurs seuls ne permettra pas de résoudre les désordres liés à un problème de morphologie des dents.

Fig. 02 : vues latérales en bouche ouverte et bouche fermée de la situation initiale.

La dent 11 est vestibulo-versée par rapport au reste de l’arcade et les collets des dents maxillaires ne sont pas alignés.

Fig. 03 : situation initiale vue maxillaire et mandibulaire.

Fig. 04 : empreinte numérique iTero de la situation initiale.

Il est donc envisagé avec le patient de procéder à un traitement par aligneurs Invisalign Go^® afin de préparer les dents à un aménagement muco-gingival ultérieur. Et ce, afin d’aligner les collets si le traitement ne parvenait pas à satisfaire entièrement la demande. Dès le début, des composites sont envisagés pour la fin du traitement, compte tenu des modifications morphologiques des dents antérieures.

Une première consultation de prise de photos et réalisation d’empreintes à l’aide de la caméra iTero est réalisée⁽³⁾. La caméra intra orale est considérée comme la caméra la plus précise pour une prise d’empreinte sur arcade complète dentée. La minimisation des déformations permet la création d’aligneurs qui épousent parfaitement les dents et appliquent de manière efficace et efficiente la biomécanique de l’aligneur.

Un premier Clincheck est proposé puis validé avec 16 gouttières de traitement initial. Elles sont portées à raison d’une tous les 15 jours.

Fig. 05 : plan de traitement Clincheck.

À l’issue du premier traitement, compte tenu de la demande très appuyée du point de vue esthétique, nous proposons une série d’aligneurs de finition. 8 aligneurs sont proposés à raison d’un par semaine.

Fig. 06 : empreinte numérique iTero de la situation après traitement Invisalign.

Réhabilitation par composites

À l’issue du traitement, la planification correspond parfaitement aux critères de positionnement esthétique nécessaires pour la réhabilitation par composites.

Lors de l’étude esthétique, il ressort un alignement des collets de la 13 et de la 23. Ces collets étant alignés avec la dent 11. Les dents 12 et 22 se trouvent respectivement à 1,5mm en deçà de cette ligne.

La dent 21 présente un collet aligné avec la 12 et 22. La décision est prise d’intervenir sur cette dent de manière la moins invasive possible en amont de la réhabilitation esthétique à base de composites⁽⁴⁾.

Une première étape d’élongation coronaire à l’aide d’un bistouri électrique est envisagée sur la dent 21. Le sondage parodontal montre une profondeur à 5mm. La quantité d’aménagement muqueux nécessaire étant 1,5mm, nous pouvons envisager l’intervention sans aménagement osseux préalable par lambeau.

À l’issue de l’acte, une empreinte est réalisée afin de proposer un mock-up directeur pour les composites⁽⁵⁾.
L’intérêt du wax-up et du mock-up est d’assurer une reproductibilité parfaite entre le projet esthétique validé en amont avec le patient et la réalité de la restauration en bouche.

Le jour de la réalisation des composites, une digue est posée de canine à canine afin de pouvoir stabiliser le silicone et concevoir les composites⁽⁶⁾.

Fig. 07 : photographies des composites en cours de réalisation avant polissage.

Une phase de contention à l’aide de gouttières Vivera^® est envisagée dès la fin de la pose des composites pour assurer la pérennité du traitement.

Fig. 08 : empreinte numérique iTero de la situation finale après les composites.

Fig. 09 : photographies de fin de traitement en vue intra-buccale et vue du sourire.

Conclusion

La prise en charge par aligneurs invisibles ne doit pas faire oublier à l’omnipraticien l’ensemble des outils déjà disponibles et maîtrisés au cabinet. Les concepts de dentisterie lente et de gradient thérapeutique, comme les aligneurs invisibles, doivent être développés et expliqués aux patients. Cela permet d’éviter toute mutilation inutile en répondant à ces phénomènes de mode.

Références bibliographiques

(1) Rice SM, Graber E, Kourosh AS – A Pandemic of Dysmorphia: “Zooming” into the Perception of Our Appearance.
Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020 Novembre/Décembre; 22(6):401-402.

(2) Michelogiannakis D, Al-Shammery D, Rossouw PE, Ahmed HB, Akram Z, Romanos GE, Javed F – Influence of corticosteroid therapy on orthodontic tooth movement: a narrative review of studies in animal-models.
Orthod Craniofac Res. 2018 Novembre ;21(4):216-224. doi: 10.1111/ocr.12243. Epub 2018 Sep 24. PMID: 30251334.

(3) Abduo J, Elseyoufi M – Accuracy of Intraoral Scanners: a Systematic Review of Influencing Factors.
Eur J Prosthodont Restor Dent. 2018 Août 30 ;26(3):101-121.

(4) Araujo E, Perdigão J – Anterior Veneer Restorations – An Evidence-based Minimal-Intervention Perspective.
J Adhes Dent. 2021 Avril 7 ;23(2):91-110.

(5) Garcia PP, da Costa RG, Calgaro M, Ritter AV, Correr GM, da Cunha LF, Gonzaga CC – Digital smile design and mock-up technique for esthetic treatment planning with porcelain laminate veneers.
J Conserv Dent. 2018 Juillet Août ;21(4):455-458.

(6) Miao C, Yang X, Wong MC, Zou J, Zhou X, Li C, Wang Y – Rubber dam isolation for restorative treatment in dental patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mai 17 ;5(5):CD009858.

Bien injecter son composite

le 03-10-2022

Cette vidéo fait suite au premier épisode de la série « Bien réaliser sa gouttière pour les restaurations par composite injecté » disponible sur Dentalespace.

La séance commence par le choix de la teinte du composite à injecter, à réaliser en premier, avant que les dents ne se déshydratent et ne changent de couleur.

Préparation

La zone de travail est alors isolée tout en permettant la mise en place de la gouttière en silicone. La technique utilisée ici est celle de la digue ajourée qui, même si elle est est moins étanche que l’isolation dent par dent, permet un compromis entre confort de travail et accès. L’étanchéité au niveau du palais est obtenue à l’aide d’un silicone d’occlusion.

Il est important que le champ opératoire ne gêne pas la mise en place de la clé en silicone.

La gouttière transparente est percée à l’aide des embouts métalliques de la seringue de composite, de l’intrados vers l’extrados tout en vérifiant qu’il ne reste pas de silicone dans l’embout.

Sur ce cas, les dents ne nécessitant pas de préparation avant l’injection, il est nécessaire de retirer l’émail aprismatique de surface par sablage à l’aide d’oxyde d’alumine à 50 microns. Les dents adjacentes sont protégées à l’aide de matrices métalliques.

Les dents à injecter sont ensuite isolées afin de limiter au maximum les excès de composite : à l’aide d’un cordonnet de déflexion dans le sulcus, puis grâce à la mise en place de Teflon sur les dents adjacentes, qui est glissé également dans le sulcus de la dent à injecter.

Il faut vérifier après cette étape de préparation la bonne remise en place de la gouttière. Les dents sont ensuite mordancées avant la mise en place du système adhésif.

Bien injecter le composite

Le composite choisi pour cette réalisation est le Beautifil Flow Plus X. Il est injecté en commençant le plus possible en cervical de la dent puis en remontant doucement vers le bord libre. Il est recommandé de doubler le temps de photopolymérisation pour compenser l’épaisseur de la gouttière.

Retrouvez le dernier épisode « Bien gérer les excès de composite injecté » de cette formation sur Dentalespace.

Cette vidéo vous est proposée par Dexter.

Les astuces cliniques pour éliminer les taches

le 27-09-2022

Une explication clinique par Esthet’ Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

Cette jeune patiente de 18 ans souhaite éliminer les taches blanches et jaunes/marrons qui la complexent lors du sourire. L’anamnèse laisse penser à une prise excessive de fluor durant l’enfance.

Fig. 01 : situation initiale.

Un éclaircissement ambulatoire (3 semaines de peroxyde de carbamide à 10% – Polanight 10% SDI) est dans un premier temps réalisé pour diminuer le contraste de luminosité entre les taches blanches et la surface des dents. Il permet aussi de diminuer les débris organiques colorés contenus dans les taches jaunes/marrons.

Après 3 semaines de stabilisation de la couleur, une séance d’infiltration résineuse à l’Icon (DMG – PRED) est programmée.

Fig. 02 : éclaircissement ambulatoire 3 semaines.

Un champ opératoire est posé dans le but de réduire l’humidité ambiante puis une érosion légère avec une fraise bague rouge à faible vitesse permet de déplafonner la couche minéralisée d’émail.

Fig. 03 : champ opératoire.

On note sur la vidéo que ce déplafonnement est plus simple et plus rapide à obtenir sur les lésions jaunes/marrons plus superficielles et plus crayeuses. Comme proposé par Jean-Pierre Attal, Gil Tirlet et leur équipe, la pointe d’un bistouri nous permet de tester le degré de minéralisation de la zone érodée. Une attention particulière est portée sur les pourtours des taches qui restent souvent plus minéralisés.

Fig. 04 : Icon Etch.

Cette érosion, ainsi que le mordançage à l’acide chlorhydrique (Icon Etch) qui la suit, est répétée jusqu’à ce que l’alcool (Icon Dry) réussisse à pénétrer les taches suffisamment pour modifier leur indice de réfraction et les faire quasiment disparaître visuellement.
Dans ce cas clinique, l’opération érosion/mordançage a été répétée 3 fois.

Fig. 05 : séchage.

Fig. 06 : repères des taches non-déplafonnées et érosion complémentaire des zones déplafonnées.

À ce stade l’infiltration est réalisée (Icon Infiltrant) et photopolymérisée pour pérenniser cette modification de l’indice de réfraction de l’émail.

Fig. 07 : taches infiltrées.

L’érosion ayant entraîné une modification de l’état de surface des incisives, le traitement est complété par l’application d’une fine couche d’adhésif et de composite en masse émail de haute luminosité (Enamel HRI UE3 – Bisico).

On note une légère visibilité persistante des taches jaunes/marrons qui auraient pu nécessiter une érosion complémentaire au prix d’une perte de tissu plus importante et d’un temps clinique rallongé. Une reprise de la microgéographie des composites pourra être programmée dans une séance ultérieure.

Fig. 08 : masse émail de composite.

Fig. 09 : polissage composite.

Cette technique très peu invasive permet l’obtention de résultats esthétiques très intéressants à condition souvent d’en connaître les différentes astuces cliniques efficaces.

Fig. 10 : situation finale.

Fig. 11 : situation pré et post opératoire.

Cet article vous est proposé par Esthet’ Practical

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Esthet’ Practical propose 2 jours de cours et travaux pratiques sur le traitement des taches, l’éclaircissement, la stratification des composites, la couleur et les bridges cantilever à Esthet’ Practical – Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

Dr Charles Toledano

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Bien réaliser sa gouttière pour les restaurations par composite injecté

le 05-09-2022

Dans cette vidéo, le Dr. Damien Savouré nous présente les étapes de la réalisation d’une gouttière pour les restaurations par composite injecté.

La bonne réalisation de la gouttière transparente va directement impacter la qualité de la restauration. Le matériau doit être le plus transparent possible afin de pouvoir contrôler visuellement l’injection du composite. Sa surface doit également respecter parfaitement celle du wax-up au risque de reproduire avec le matériau tous les défauts de surface directement sur la dent.

La gouttière est réalisée à l’aide d’un silicone transparent (Exaclear GC^®). L’idéal est la mise en place d’un isolant sur le plâtre pour éviter l’adhérence entre le silicone et celui-ci. On retrouve trois approches différentes, plus ou moins complexes à mettre en œuvre au cabinet ou au laboratoire.

Première approche pour les restaurations par composite injecté

La première méthode, réalisée sur le modèle du wax-up, consiste en la mise en place du silicone directement sur la zone concernée. Une fois le volume recherché obtenu, on vient lisser celui-ci au doigt. L’astuce est de tremper son doigt dans un corps gras (du savon par exemple) pour éviter l’adhérence gants / silicone et faciliter l’obtention d’une surface lisse.

L’inconvénient de cette technique est le risque de survenue de bulles dans le silicone ou de pli si le corps gras vient s’intercaler entre deux couches de silicone.

Deuxième approche pour les restaurations par composite injecté

La seconde approche permet d’éviter l’utilisation d’un corps gras. Un support transparent, lisse, sert de support : il peut être fabriqué à partir d’une plaque thermoformable comme celles utilisées pour la réalisation de contentions en ODF. On l’utilise comme un porte-empreinte en déposant une épaisseur de silicone dans le moule en plus de celle déposée sur le modèle de wax-up. Cela facilite l’obtention d’un extrados lisse, réduit le nombre de bulles tout en permettant, par sa transparence, le contrôle d’une bonne épaisseur.

Troisième approche pour les restaurations par composite injecté

La troisième technique nécessite l’utilisation d’un polymérisateur pneumatique, et est donc souvent réalisée au laboratoire. Il suffit alors de compléter la seconde méthode en déposant le modèle avec le silicone dans le polymérisateur, ce qui permet l’obtention d’un gouttière silicone sans bulle et avec une transparence optimale.

Quelque soit la méthode utilisée, le silicone transparent doit être réalisé en une couche épaisse de 3 à 4 mm afin d’obtenir une certaine rigidité à la fois en occlusal et en vestibulaire. Le temps de prise est relativement court (5 minutes).

Retrouvez les épisodes suivants sur Dentalespace :
• Épisode 2 : bien réaliser sa gouttière pour les restaurations par composite injecté
• Épisode 3 : bien gérer les excès de composite injecté

Cette vidéo vous est proposée par Dexter et Shofu.

Protocole eLAB : allié du biomimétisme en situation complexe

le 31-05-2022

Introduction

Le plus grand défi esthétique pour le duo dentiste-prothésiste est de reproduire le naturel lors d’une reconstitution prothétique. Le challenge est d’autant plus grand lorsqu’il s’agit de restauration unitaire en secteur antérieur. Il y a alors une multitude de paramètres importants, mais deux critères sont primordiaux pour un protocole et un traitement réussi : la forme et la teinte.

Il s’agit dans les deux cas de respecter les principes du biomimétisme et donc reproduire par symétrie la dent controlatérale.

La forme est une composante qui sera entièrement gérée par le prothésiste, sous réserve d’une empreinte de qualité et d’une préparation de la dent adéquate par le chirurgien-dentiste. La teinte dépendra des informations transmises par le praticien, puis de l’interprétation par le prothésiste.

Teinte : transmission d’information au prothésiste

De nombreux moyens sont aujourd’hui à la disposition du chirurgien-dentiste pour transmettre des informations aux prothésistes. Pour les citer succinctement :
• Les teintiers
• Les spectrophotomètres/colorimètres
• La photographie

Ces méthodes peuvent être utilisées en association. La photographie est devenue indispensable pour transmettre toute la géographie de la dent (stratification, zone de translucidité ou d’opalescence, caractérisations…). La teinte générale est par contre généralement communiquée par le biais d’un teintier.

Le teintier présente plusieurs sources d’erreurs potentielles :
• La mauvaise interprétation du praticien
• La différence de teinte entre deux teintiers de même marque/modèle de par l’usure ou un défaut de fabrication (prouvé dans de nombreux articles)
• La mauvaise reproduction par le prothésiste de la teinte transmise.

De plus, le praticien ne dispose que d’un nombre limité de teintes différentes ne couvrant qu’une infime partie des potentielles teintes^(1-4).

Le protocole eLAB

À la vue de tous ces problèmes de communication, Hein S., Tapia J. et Bazos P. ont développé un concept qui standardise chaque étape de façon à avoir un protocole qui est facilement reproductible. Ces concepteurs ont non seulement mis en place un protocole clair et codifié pour analyser et relever la couleur, mais également un outil informatique incorporant un algorithme proposant au prothésiste les mélanges de poudres de céramiques grâce auxquels il peut obtenir la couleur finale escomptée.

Les derniers principaux inconvénients que nous avions retenus précédemment, à savoir la reproductibilité et l’interprétation subjective du prothésiste, sont alors évités.

La solution eLAB se base sur les mesures de la couleur à travers le référentiel international L*a*b*.

Ces composantes sont donc la base de l’algorithme utilisé par le logiciel pour calculer la teinte exacte, ainsi que les quantités de poudres nécessaires pour obtenir la teinte exacte de la céramique⁽⁵⁾.

Cas clinique

Cette patiente, âgée de 37 ans, consulte pour un motif esthétique. Elle déplore le défaut de teinte, de forme et de position de sa couronne céramo-métallique sur sa 11, ainsi que l’effet grisâtre de la gencive au collet.

La proposition thérapeutique est simple : réfection prothétique de cette couronne, en céramo-céramique pour éviter cette coloration de la gencive, avec le protocole eLAB pour être le plus biomimétique possible.

Fig. 01 : situation initiale.

• 1^ère séance au cabinet

Dans un premier temps, il est nécessaire de réaliser le protocole photographique pour éviter que la déshydratation vienne fausser la teinte de la dent référence (controlatérale). Il faut alors respecter tous les réglages du boîtier reflex, à savoir une ouverture de 1/125, ouverture focale de 22, ISO 100 et des fichiers bruts en format RAW pour le logiciel eLAB Prime^® (indispensable).

Fig. 02 : protocole photo eLAB en début de séance sur la dent référence.

Ensuite, réalisation d’une clé en silicone pour la future couronne provisoire, dépose de l’ancienne couronne, reprise de la préparation, empreinte optique (carestream CS3600^®), puis nouvelles photos avec le protocole eLAB du pilier pour déterminer sa teinte exacte.

Fig. 03 : protocole photo eLAB sur le pilier.

Enfin, réalisation de la couronne provisoire par isomoulage en Structur^®.

• 1^ère étape au laboratoire

Rapidement, le laboratoire (Prothesia de Mickael GRIET) réalise une couronne provisoire de seconde génération pour deux raisons : gestion esthétique de qualité en temporisation et gestion du profil d’émergence pour une belle cicatrisation gingivale.

• 2^è séance au cabinet

La couronne transitoire (seconde génération) avec la future forme et un maquillage de surface (Optiglaze^®) est alors scellée en bouche avec un ciment temporaire (Tempbond^®).

Fig. 04 : couronne provisoire seconde génération en bouche.

• 2^è étape au laboratoire

Le céramiste, Mickael GRIET, stratifie la couronne selon les recettes de céramique données par le logiciel eLAB Prime^® selon les zones géographiques, qui a pris en compte les coordonnées L*a*b du pilier et ainsi adapté la teinte en fonction de celui-ci.

Fig. 05 : interface du logiciel eLAB Prime^®.

• 3^è séance au cabinet

Dépose de la couronne provisoire avec une belle cicatrisation gingivale.

Fig. 06 : gestion du profil d’émergence avec une provisoire de qualité bien polie.

Scellement de la couronne définitive (Fujicem).

Fig. 07 : situation post-opératoire immédiate.

La patiente est ravie du résultat, trois séances relativement rapides ont permis de supprimer son complexe, tout en évitant la mutilation de dents adjacentes qui est trop souvent réalisée pour simplifier la gestion esthétique.

Fig. 08 : comparaison avant et après réfection prothétique.

Conclusion

Le choix et la transmission de la teinte au prothésiste est un élément essentiel dans la réussite d’une prothèse fixée en secteur esthétique.

Les méthodes de relevé de teinte actuelles présentent de nombreux biais de mesure et d’interprétation, laissant une part de subjectivité trop importante. Les intervalles de couleurs couverts par les teintiers/spectrophotomètres ne couvrent pas l’ensemble colorimétrique que peuvent représenter les dents.

La méthode eLAB propose une solution complémentaire à la photographie qui standardise le protocole de façon à obtenir un résultat précis et reproductible. Elle présente l’avantage de déterminer la teinte de manière numérique par un logiciel, en l’absence de toute subjectivité de l’opérateur et de supprimer les biais du prothésiste que sont l’interprétation et la réalisation de la teinte de la/les céramique(s).

Toutefois, ce protocole présente quelques limites : il est sujet à la déshydratation, au métamérisme, ses investissements financiers (matériel) et personnels (formations) sont importants, les compétences en stratifications et caractérisations du céramiste restent primordiales, et le choix des céramiques est limité. De plus, l’encombrement du plateau technique nécessaire en fait une méthode réservée au secteur antérieur.

Références bibliographiques

(1) Bayindir F., Kuo S., Johnston WM., Wee AG. – Coverage error of three conceptually different shade guide systems to vital unrestored dentition.
The Journal of Prosthetic Dentistry. 2007;98(3):175-85.

(2) Paravina R.D. – Evaluation of a newly developed visual shade-matching apparatus.
The International journal of prosthodontics. 2002;15 (6), 528-34.

(3) Hassel AJ., Koke U., Schmitter M., Beck J., Rammelsberg P. – Clinical effect of different shade guide systems on the tooth shades of ceramic-veneered restorations.
The Journal of Prosthetic Dentistry. 2006;96(2):121.

(4) O’Brien WJ., Boenke KM., Groh CL. – Coverage errors of two shade guides.
IntJ Prosthodont. 1991;4(1):45-50.

(5) Hein S., Tapia J., Bazos P. – eLAB or_aid: a new approach to digital shade management.
Clinical Research. 2017;18.

Connectez-vous

Les restaurations multiples

Le protocole pour gérer les excès de composite

Préparation

Bien injecter le composite

Première approche pour les restaurations par composite injecté

Deuxième approche pour les restaurations par composite injecté

Troisième approche pour les restaurations par composite injecté

Introduction