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ALL on FOUR… not FOR ALL patients and practitioners

Par Michel Abbou le 09-04-2019
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Bien qu’elle se heurte encore aux convictions contraires de quelques irréductibles, la technique du ALL-ON-4 et ses variantes a su s’imposer dans le monde entier depuis la publication des travaux de Paolo Malo au milieu des années 2000 (1). Invité privilégié de Nobel Biocare, je m’étais alors rendu en stage à Porto et j’ai été immédiatement séduit par la démarche innovante et pour autant rigoureuse de ce clinicien de génie. Il a bousculé la donne en la matière, à l’instar de PI Branemark qui nous avait proposé son concept d’implantologie ostéointégrée vingt ans plus tôt (2).  Et, de même que certaines élites du corps enseignant s’étaient montrées réfractaires aux implants ostéointégrés à l’époque – toutes ont fini par capituler (3) sous le poids de l’Evidence-Based Dentisterie –, je suis persuadé que les derniers lanciers conservateurs de l’implantologie finiront aussi par baisser les bras devant l’évidente efficacité de ce concept.

La question sous-jacente est la suivante : pour mettre en œuvre de telles évolutions cliniques, quel signal ou feu vert (de quelles autorités ?) les praticiens doivent-ils attendre ?

Dans l’édito d’un numéro spécial d’Alpha-Oméga News consacré à l’implantologie (4), Patrick MISSIKA (Président de la Compagnie Nationale des Experts en Odontostomatologie) révèle que les experts judiciaires français considèrent – à la quasi-unanimité – le protocole All-on-four comme « dangereux et ne faisant pas partie des données acquises de la science »…

Le concept d’Evidence-Based Dentistry

J’ai eu l’honneur et le plaisir d’apporter ma modeste contribution pendant 10 ans au 1er service universitaire (parisien) d’implantologie créé en 1986 sous la houlette de Patrick MISSIKA. Nous mettions en œuvre les protocoles récemment révélés par l’École Suédoise… tout en nous permettant des transgressions découlant d’autres données de la littérature scientifique (essentiellement américaine), ou de notre simple « bon sens clinique » (5). Parmi ces infractions, on comptait notamment la technique d’extraction-implantation immédiate (EII) non seulement prohibée par l’École Suédoise mais aussi décriée par la majeure partie du corps enseignant français. Notre entêtement a tout de même humblement contribué à faire évoluer les choses dans ce domaine et je note que dans le même dossier spécial évoqué plus haut (4), cette technique (6) est aujourd’hui reconnue comme partie des données acquises de la science… De même que la mise en esthétique immédiate (MEI) qui peut lui être associée tout en lui accolant un avantage mais aussi un risque supplémentaire (7) !

Le concept d’EBD (Evidence-Based Dentistry) est apparu un peu plus tard dans les années 90.

C’est l’ADA (American Dental Association) qui en donne la plus complète définition : « une approche des soins bucco-dentaires intégrant de façon judicieuse les évaluations systématiques de preuves scientifiques cliniquement pertinentes ; cette approche devant également prendre en compte l’état et les antécédents médicaux et oraux du patient, l’expertise clinique du dentiste ainsi que les besoins et préférences du patient ».

Même si le protocole All-on-4 mérite d’être encore plus documenté par des études à long terme, nous disposons aujourd’hui de suffisamment de preuves cliniques de son efficacité comme en attestent un grand nombre d’études publiées par des équipes internationales (8, 9, 10, 11). Mon expérience personnelle (et celle de mes patients) est 100% positive en la matière (12, 13)… Ce qui est loin d’être le cas pour d’autres schémas thérapeutiques pourtant reconnus comme « données acquises de la science ».

J’ajoute un élément troublant vers lequel je renvoie les détracteurs de cette procédure thérapeutique : l’absence de publications significatives sur les échecs en rapport avec la mise en œuvre des procédures All-On-4 !

Notons enfin que les experts sollicités dans le sondage de Patrick MISSIKA (4) reprochent à ce protocole :
1. Sa dangerosité vis-à-vis du nerf alvéolaire inférieur (à la mandibule) ;
2. Les conséquences délétères en cas de perte d’un implant dans les All-on-4 maxillaires.

Les solutions pratiques sont pourtant simples en la matière :
1. Objectivation de l’émergence du NDI au cours de l’investigation pré-implantaire en imagerie 3D et confirmation par mise en évidence de l’émergence du nerf alvéolaire au cours de la phase chirurgicale (comme pour les autres protocoles opératoires dans cette zone mandibulaire) ;
2. Réserver le protocole All-on-4 aux situations permettant des implants longs et bien positionnés… Et compenser les situations plus défavorables par un ajustement en nombre (All-on-6 ou All-on-8…) et en répartition des implants (Fig. 1 à 4).

À mon sens, c’est moins la validité du concept chirurgico-prothétique qu’il convient de discuter aujourd’hui, que la pertinence de ses indications (12, 13, 14), de ses variantes en termes de nombre, dimensions et répartition des implants (15), du concept occlusal qui doit y être associé (16), ainsi que les choix de matériaux impliqués dans ce type de reconstruction (17).

Fig. 1 & 2 : Édentement total bimaxillaire compensé par 2 PAC endurées depuis plusieurs années par cet homme de 59 ans (morphotype mésoblastique). C’est cette situation mal acceptée qui motive sa consultation initiale en Avril 2013.

Fig. 1 : Radio Panoramique initiale
Fig 1

Fig. 2 : Vues Clinique initiales
Fig 2

Fig. 3 & 4 : Situation en mars 2019 (6 ans postopératoire) lors d’une séance de prophylaxie (programmée tous les 3 à 4 mois)
L’atrophie osseuse au maxillaire nous avait incité à recourir à des implants étroits (diam 3.5mm) et courts (8 à 10 mm, sauf l’implant incliné distal en secteur 2 = 14,5mm). Le « surnombre » est censé compenser le double facteur défavorable : FAIBLE QUALITÉ OSSEUSE + FAIBLE QUANTITÉ OSSEUSE … Et nous mettre à l’abri d’un échec thérapeutique, même en cas de défaillance(s) implantaire(s) ultérieure(s).

Fig. 3 : Vues cliniques des 2 reconstructions tout céramique transvissées à type de Zircone Prettau (Laboratoire Jean-François & Romain BARRET / Paris)
Fig 3

Fig. 4 : Radio Panoramique à 6 ans postopératoire
Fig 4


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FicheAuteur

Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.

Ses formations

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. MALO P, RANGERT B, NOBRE M – All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
Clin Impl Dent Relat Res, 2005 (7) Suppl 1 : S88-94

2. BRANEMARK PI, ZARB GA, ALBREKTSON T – Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry.
Journ Prosth Dent, 1985 ; 54 (4) : 611-612

3. SAFAR P, TOUBOUL C – L’histoire clinique, hommage à J-C HARTER
« Pourquoi j’ai jeté mon iconographie clinique aux oubliettes »
JSOP, FEV. 2009; 26-27

4. MISSIKA M – Une photographie de l’implantologie en France – Editorial
AO News n°22, Nov 2018 ; dossier spécial implantologie

5. ABBOU M – Le bon sens clinique envers et contre les dogmes institutionnels.
Dentoscope n° 168, Nov 2016 ; 12-26 – éditions EdP dentaire

6. ABBOU M – Extraction-implantations immédiates en zones postérieures
Dentalespace.com, Paroles d’Experts ; 08-01-2019

7. ABBOU M – L’extraction-implantation immédiate… Mieux ou moins bien en zone esthétique ?
Dentalespace.com, Paroles d’Experts ; 02-11-2016

8. MALO P, NOBRE M, LOPES A, MOSS SM, MOLINA GJ. – A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up.
J Am Dent Assoc 2011;142:310-20

9. CORROY A-S – Protocole All-On-4
Thèse doctorat Acad Nancy-Metz, Université de Lorraine, 09 Mars 2012

10. BALSHI TJ, WOLFINGER GJ, SLAUCH RW, BALSHI SF – A retrospective analysis of 800 Brånemark System implants following the All-on-Four™ protocol.
J Prosthodont. 2014 23:83-8

11. SOTO-PENALOZA D, ZARAGOZI-ALONSO R, PENARROCHA-DIAGO M, PENARROCHA-DIAGO M – The all-on-four treatment concept: Systematic review.
J Clin Exp Dent. 2017 Mar 1; 9(3): 474-e488.

12. ABBOU M – Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer
Dentalespace.com, Paroles d’Experts ; 12-04-2017

13. ABBOU M – Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer : observations factuelles suite aux avis d’experts
Dentalespace.com, Paroles d’Experts ; 15-06-2017

14. JOACHIM F, VERMEULEN J, AZRAN Y – Traiter-Conserver ou Extraire-Remplacer : la réponse des experts
Dentalespace.com, Paroles d’Experts ; 01-06-2017

15. AIZCORBE-VICENTE R, PENARROCHA-OLTRA D, CANDEL-MARTI E, CAMACHO-ALONSO F, CANULLO L, PANARROCHA-DIAGO M – Implant-supported fixed full-arch rehabilitation without bone grafting in severely atrophic maxillae: A 10- to 12-year retro spective follow-up study
J Periodontol, Implant Dent, Dent Prosth and Maxillo-Fac Surg. , Dec 14 2018

16. TARUNA M, CHITTARANJAN B, SUDHEER N, TELLA S, ABUSAAD MD – Prosthodontic perspective to All-On-4 Concept for dental implants.
J ClinDaign Res 2014 Oct ; 8 (10) : 16-19

17. AYNA M, GÜLSES A, ACIL Y – Comprehensive Comparison of the 5-Year Results of All-on-4 Mandibular Implant Systems With Acrylic and Ceramic Suprastructures
J Oral Implantology 2015 Dec ; 41 (6) : 675-683

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