Exemple d’un cas avec traitement d’orthodontie par aligneurs en amont de la réhabilitation réalisé par le Dr Ines Meisels, chirurgien-dentiste et Antonella Andrioli, responsable pôle aligneurs et planification implantaire, au sein du laboratoire Crown Ceram.
Contexte
Mme D. s’est présentée au cabinet en juin 2021 avec la volonté d’obtenir une réhabilitation buccale globale.
Fig. 01 : situation initiale.
Avant l’aspect esthétique, la patiente insiste sur l’aspect fonctionnel de sa réhabilitation mais souhaite néanmoins que la béance antérieure soit moins marquée. Elle note tout de même l’envie d’une correction esthétique de la perte amélaire visible au niveau du bord libre de sa 21 ainsi qu’une amélioration de la forme « trop carrée » de ses deux incisives centrales maxillaires.
La présence d’une couronne métallique sur sa 36 la gêne également d’un point de vue esthétique. À l’anamnèse, elle ne présente pas d’antécédent médical particulier et vient tout juste d’arrêter la consommation de tabac, sa volonté provenant en grande partie de son envie de réhabilitation bucco-dentaire. Un assainissement parodontal et une correction des habitudes d’hygiène ont récemment été mis en place pour stabiliser une parodontite très débutante : le contrôle de plaque au moment de la première consultation est donc tout à fait satisfaisant.
Concernant les secteurs édentés, ils sont relativement récents, les avulsions datant d’environ 6 mois. Malgré cela, une légère perte de Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) est déjà notable au niveau des secteurs postérieurs.
Plan de traitement
Après étude des photos et des modèles (empreintes coulées) de la patiente, il est convenu de réaliser un traitement initial par aligneurs orthodontiques de la marque Française Cheeez, afin d’optimiser les espaces édentés et de réduire sa béance antérieure(1) (une fermeture complète n’étant pas totalement rendue possible d’après la simulation numérique mais convenant et étant validée ainsi par la patiente). Une prise en charge implantaire des secteurs postérieurs sera ensuite effectuée à l’issue des 7,5 mois d’aligneurs avec, en parallèle, un remplacement de sa couronne métallique 36 par une couronne en Full Zircone.
Enfin, en simple correction esthétique, pour répondre à la demande de la patiente, une gingivectomie pour retravailler la forme des collets de 21 et 11 sera réalisée. Une maintenance parodontale est recommandée à la patiente tous les 6 mois à l’issue du traitement.
Traitement par aligneurs
Grâce aux photos et aux empreintes physiques, une simulation de traitement est proposée à la patiente pour une durée de 7,5 mois.
Fig. 02 : simulation du traitement orthodontique.
Ce traitement a avant tout amélioré l’aspect esthétique dentaire de la patiente mais a également permis un accès plus évident à l’hygiène des espaces interdentaires ainsi qu’une gestion relative de la DVO avec une réduction de la béance antérieure.
Il est à noter qu’un traitement préalable par aligneurs dans le cadre d’une réhabilitation globale est une motivation considérable pour le patient au même titre qu’un traitement esthétique (pas toujours possible pour des raisons financières ou de plan de traitement). Cependant, un traitement initial comme celui-ci implique qu’on ne peut pas mettre en place une situation fonctionnelle transitoire en même temps que les aligneurs : des prothèses partielles amovibles ne feraient que gêner l’alignement en cours (aligneurs à porter 22h par jour, anatomie des aligneurs particulière du fait des secteurs édentés, etc.).
La patiente avait été prévenue de cela dès la proposition de plan de traitement.
Fig. 03 : début du traitement par aligneurs.
Pour aller plus loin
Planification du plan de traitement par aligneurs, la proposition Cheeez
Avant de démarrer le traitement pour cette patiente, il était indispensable de pouvoir apporter une analyse approfondie des éléments réceptionnés au laboratoire. Autrement dit, nous avions besoin d’une panoramique dentaire, des photos, et des empreintes physiques qui ont été coulées.
L’analyse de la panoramique dentaire a permis d’obtenir une visibilité bien précise sur les obstacles et éléments anatomiques environnants permettant de simuler des mouvements cohérents et sans blocage.
Une vue optimisée sur les racines des dents concernées nous a permis de réaliser les mouvements en toute sécurité.
Il n’est pas impossible d’avoir besoin de rétro-alvéolaire/TIB (Téléradiographie IntraBuccale) ou encore CBCT (Cone Beam Computed Tomography) pour certaines malocclusions, ici cela n’a pas été le cas.
Pour cette patiente, le design a été pensé de manière à pouvoir corriger au maximum la béance antérieure sans pour autant la fermer complètement. En effet les mouvements globaux réalisés sur les dents au maxillaire et à la mandibule étant finalement relativement importants, un seul traitement de 15 aligneurs n’aurait pas suffi. Nous nous sommes donc mis d’accord sur un «compromis».
Afin de pouvoir accéder au souhait de la patiente qui se portait principalement sur la béance antérieure, nous avons dû apporter des mouvements de rotation et d’angulation au maxillaire (particulièrement au niveau du bloc incisif supérieur) et à la mandibule.
Des attachements de formes et de tailles différentes ont été prévus et adaptés aux mouvements réalisés afin d’apporter une force supplémentaire sur chaque dent concernée tout au long du traitement.
Fig. 04 : préparation des attachements orthodontiques.
Le logiciel étant très précis sur la quantité de stripping à effectuer entre chaque dent, il est très difficile de réaliser la même quantité en bouche. De même, un stripping conçu en bouche peut-être légèrement trop mésialé ou trop distalé, laissant ainsi un très léger diastème entre deux dents. Parfois, cela nécessite les finitions de quelques gouttières.
Dans certains cas, un mouvement non-abouti tel qu’une rotation à terminer ou une angulation, sera plus difficile à réaliser en bouche. Particulièrement sur certaines dents comme les latérales, à la mandibule notamment, et également sur les canines, ce qui nécessitera de gros attachements afin d’arriver au résultat final. Ce type de corrections font l’objet de quelques aligneurs supplémentaires, ce qui est normal, tant que les aligneurs de finitions ne dépassent pas un certain nombre.
Finitions et pose de facettes
Dans notre cas, la patiente souhaitait des corrections supplémentaires pour sa 22.
Fig. 05 : situation après alignement de 7,5 mois.
Après discussion et un rapide mock-up réalisé directement en bouche, il s’est avéré que ce qui dérangeait la patiente avant tout était la forme de la dent. C’est pourquoi nous nous sommes tournés vers la réalisation d’une facette en vitrocéramique (disilicate de lithium) et qu’aucune finition orthodontique n’a été nécessaire.
Fig. 06 : mock-up sur la 22 et réalisation d’une facette.
Notre choix s’est donc porté sur une facette en EMAX stratifiée, un des matériaux les plus esthétiques du fait de son rendu naturel et de sa translucidité fine. Une finition stratifiée a été appliquée au bord libre afin d’apporter une touche personnalisée à la restauration.
Stabilisation du traitement
La patiente ayant un espace suffisant en situation d’occlusion statique et dynamique, le choix s’est d’abord orienté vers une contention collée. Elle a été réalisée à l’aide d’un fil de contention plat à section carrée façonné sur un moulage en plâtre avant d’être collé par plots de composites flow.
Fig. 07 : contention collée.
La contention a été réalisée le plus passivement possible afin d’éviter le syndrome du fil et ses complications parodontales potentielles(2). Au bout de quelques jours, la patiente s’est rendue compte de la difficulté d’entretien de ce dispositif et s’est orientée vers des contentions amovibles. À noter qu’elles ont d’abord été réalisées sur une situation transitoire puisque les secteurs postérieurs étaient encore édentés : dans ces situations, plusieurs jeux de contentions sont à prévoir pendant le traitement.
Planification implantaire chirurgicale et prothétique
Point de vue du praticien
Le traitement par aligneurs se terminant, un examen cone beam et des empreintes ont été réalisés afin de planifier la phase chirurgicale implantaire. Il a été décidé de poser quatre implants maxillaires en chirurgie guidée de par la complexité anatomique de certains endroits. Deux implants seront posés secteur 10 afin de créer deux couronnes transvissées unitaires (plus évident en cas de réintervention prothétique) et deux implants seront posés en vue d’accueillir un bridge transvissé de 3 éléments au niveau du secteur 20.
À la mandibule, la pose s’est faite à main levée car la dent 48 aurait dû être ôtée en amont. En effet, l’espace libre entre la 45 et la 48 était trop important pour un seul implant (prothèse large et hygiène difficile) mais il était également trop étroit pour poser deux implants et leurs couronnes transvissées convenablement. Il a donc été décidé de poser deux implants à main levée le jour de l’avulsion de la dent 48.
Planification implantaire chirurgicale et prothétique
Point de vue du laboratoire de prothèse
Crown Ceram est le laboratoire de prothèse dentaire en charge du traitement et de la fabrication du guide. Pour la planification implantaire, 4 implants Thommen de type ELEMENT RC ont été planifiés au maxillaire pour les espaces ayant suffisamment été libérés en amont par le traitement par aligneurs. L’avantage dans la planification implantaire, c’est qu’il est possible (et même indispensable) de designer en amont les futures couronnes dans une proportion et occlusion adaptée à la situation.
De ce fait, les futurs implants sont posés en fonction du volume et de la qualité de l’os disponible mais également des couronnes designées. Le projet prend tout son sens dès le départ, tout étant calculé et maîtrisé.
Fig. 08 : planification implantaire sur cone beam et plafinication prothétique.
Les implants ont été placés sur un os de type 3 dont la crête était relativement large, nous permettant donc de bénéficier de tout l’espace nécessaire afin de les positionner de manière à réaliser par la suite des couronnes transvissées. La hauteur de crête disponible allait en moyenne de 8mm à 6,5mm en postérieur sous le plancher sinusien.
Le volume général nous a permis de les placer parfaitement dans le triangle osseux. Nous avons également pu profiter du septum pour la pose de la 26 afin de gagner un peu plus d’ancrage là où la hauteur se faisait plus réduite.
Le guide, lui, a été designé de manière à éviter la contention posée en palatin du bloc incisivo-canin, encore en place à ce moment du traitement. Des barres de renfort ont été ajoutées afin de renforcer le guide et pour la préhension au palais. Une fois le guide imprimé, les douilles pour forage complet adéquates à la marque implantaire sont collées à l’emplacement prévu ; des repères d’indexation sont visibles afin de pouvoir réaliser des mises en charge immédiates si besoin (en même temps que la planification implantaire).
Fig. 09 : guide chirurgical.
Planification implantaire chirurgicale et prothétique
Phase chirurgicale
La pose a été réalisée en partie avec la trousse de chirurgie guidée spécifique à la marque implantaire choisie ainsi qu’avec la trousse de chirurgie standard. La patiente, étant très motivée, a accepté la pose des 6 implants en une seule séance.
Fig. 10 : pose implantaire guidée et préparation du lit implantaire à main levée.
En amont de l’intervention, une ordonnance a été donnée à la patiente avec :
• 1g d’amoxicilline à prendre matin et soir pendant 7 jours et à débuter la veille de l’intervention.
• 60mg de prednisolone à prendre le matin pendant 4 jours et à débuter le jour précédant l’intervention.
• 1g de paracétamol toutes les 6h en cas de douleurs à distance de la prednisolone.
• 1 flacon de bain de bouche Bluem à débuter 24h après l’intervention et à réaliser 2 fois par jour matin et soir.
• 1 bain de bouche à base d’eau oxygénée est préféré pour la patiente notamment pour pallier aux colorations dentaires et muqueuses produites par les bains de bouche à la chlorhexidine.
Renouvellement prothétique coronaire de la 36
En attendant les 3 mois de cicatrisation implantaire, la patiente a été revue plusieurs fois notamment pour déposer son ancienne couronne métallique sur la 36. Le traitement endodontique semblant bon et la dent étant asymptomatique, il est décidé de ne pas reprendre le traitement de racines et de laisser l’inlay-core en place. Seule la couronne prothétique a donc été renouvelée pour une couronne en Full Zircone.
Fig. 11 : couronne Full Zircone sur 36.
Traitement implantaire
Phase prothétique
À l’issue des 3 mois et des après contrôles cliniques et radiologiques, la phase prothétique peut être entreprise. Des empreintes physiques à l’aide d’un polyéther et de porte-empreintes perforés ont été faites (« empreintes à ciel ouvert »). Des clés de passivité ont ensuite été demandées au laboratoire pour vérifier l’exactitude des empreintes lors d’une séance intermédiaire.
Fig. 12 : essai d’une clé de validation.
S’en est suivie la confection des prothèses, toutes transvissées et unitaires pour les secteurs 10 et 40 afin de garantir au mieux un entretien et une ré-intervention facilitée si nécessaire (malgré un possible shipping).
Fig. 13 : couronnes implanto-portées et bridge implanto-porté.
Traitement implantaire
Phase prothétique – Point de vue du laboratoire de prothèse
À réception des premières empreintes, le laboratoire de prothèse a proposé une clé de validation en plâtre (conseillée pour des bridges transvissés à partir de 2 implants) réalisée sur le modèle afin de valider la passivité. Le choix des couronnes s’est porté sur un matériau aux qualités esthétiques et biocompatibles nettement supérieures au métal pour les couronnes transvissées.
La couronne céramo-céramique zircone réalisée en CFAO apporte une précision nettement supérieure à la technique coulée. La 36 (couronne métallique) a été remplacée par une couronne Full Zircone (couronne monolithique usinée dans la masse). Elle offre d’excellentes propriétés mécaniques et une meilleure biocompatibilité.
Stabilisation du traitement
Dès la pose des éléments prothétiques implanto-portés, des empreintes ont été prises car les contentions amovibles de la patiente n’étaient plus adaptées. De nouvelles gouttières de contention ont été remises à la patiente qui les portent sans peine toutes les nuits afin qu’elles soient efficaces.
Conclusion
L’évolution des produits et des logiciels dans le domaine de la planification implantaire ou de l’orthodontie par aligneurs nous permet aujourd’hui de proposer des traitements efficaces, prédictibles, esthétiques, sans douleur, faciles à porter au quotidien et surtout très complets. L’aligneur a pris tout son sens grâce aux logiciels de design puisqu’il nous permet de « façonner » au quotidien le sourire du patient de telle manière à être capable de prévoir la suite d’un traitement global incluant de l’implantologie et de la conjointe (couronne, facette…).
L’échange créé entre le praticien, le patient et l’équipe de prothésistes a permis à cette patiente de bénéficier du meilleur plan de traitement possible. Chaque étape a été pensée et réalisée en fonction de la suivante, adaptée avec précision sur un logiciel de design en orthodontie, un logiciel de planification implantaire ainsi qu’un logiciel de design prothétique.
Un beau travail d’équipe qui a permis de donner satisfaction à la demande de la patiente : retrouver un sourire fonctionnel, et cela, en à peine an de traitement.
Fig. 14 : situation finale.
Remerciements
Dans le cadre d’une réhabilitation globale, il est toujours important d’établir un lien de confiance mutuelle entre patient et praticien afin que ces prises en charge, souvent longues, puissent aboutir à un résultat pérenne. Pour autant, la relation qu’à un praticien avec ses prothésistes et ses collaborateurs commerciaux est tout aussi importante. Cette relation a permis à la patiente de choisir une option thérapeutique des plus adaptées à sa situation alors qu’elle s’orientait initialement vers des prothèses amovibles partielles pour des raisons financières.
Les travaux prothétiques et implantaires de ce cas ont donc été rendus possibles grâce à la contribution respective du laboratoire Crown Ceram et de Thommen Medical, merci à eux !
Références bibliographiques
(1) Harris K, Ojima K, Dan C, Upadhyay M, Alshehri A, Kuo CL, Mu J, Uribe F, Nanda R. – Evaluation of open bite closure using clear aligners : a retrospective study.
Prog Orthod. 2020 Aug 24;21(1):23. doi: 10.1186/s40510-020-00325-5. PMID: 32830306; PMCID: PMC7443419.
(2) F. Roussarie, G. Douady. – Effet indésirable des fils de contention collés : le « syndrome du fil » : 1ère partie.
Rev Orthop Dento Faciale. 2015. DOI: résumé
Cet article vous est proposé par Cheeez.
