CLINIQUE
Nous allons traiter le cas d’une patiente porteuse d’une prothèse totale non rétentive.
Elle présente une perte de DVO due à l’usure des dents prothétiques.

Fig. 1 : Modèle d’étude et mise en articulateur en utilisant un arc facial, ce qui va permettre au prothésiste de réaliser une prothèse totale immédiate ajourée en palatin de 13 12 11 21 22 23, en réaugmentant la DVO et en suivant les principes d’occlusion de Planas (Réhabilitation neuro-occlusale RNO, P. PLANAS. S.A. 1987) pour amener le patient à une occlusion unilatérale alternée par des latéralités en fonction de groupe et surtout avec des AFMP (angle fonctionnel masticateurs de Planas) égaux.

Fig. 2 : Indication de la pose de 4 implants maxillaires selon les zones de E. Bedrossian (Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22 ) et suivant le protocole de P. Malo (All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
Maló P, Rangert B, Nobre M.).
Objectivation d’un kyste maxillaire résiduel en région de 12.

Fig. 3 : Vue occlusale du maxillaire édenté.

Fig. 4 : Ouverture à minima pour la pose des implants postérieurs inclinés à 30° et antérieurs droit.

Fig. 5 : Décharge vestibulaire en distal de la cavité kystique et décollement d’un lambeau de pleine épaisseur.
Énucléation du kyste et parage de la cavité kystique.

Fig. 6 : Placement d’un implant droit en zone de 12, le BLX par son coté agressif permet une stabilité primaire dans cette zone présentant un défaut osseux, mais sans entraîner de compression trop importante, ce qui permettra de garder intact le « pont » osseux au niveau créstal : bien meilleur pour le devenir du comblement osseux fait avec du Bio os° L.

Fig. 7 : Objectivation des axes implantaires après pose de 4 nouveaux piliers coniques SRA (2 droits en hauteur 2.5 et 2 angulés à 30° pour les implants postérieurs).

Fig. 8 : Fermeture avec une dizaine de points simples (monocryl 5.0).
Le fait de ne pas lever de lambeau de grande étendue et de limiter les incisions permettra un post opératoire très simple pour le patient sans aucun œdème, comme en chirurgie guidée flapless.

Fig. 9 : Solidarisation du complet provisoire transvissé sur 2 gaines titanes provisoires antérieurs, utilisation d’un composite structure SC en pistolet.

Fig. 10 : Mise en place des transferts pour piliers coniques.

Fig. 11 : Empreinte au plâtre.

Fig. 12 : Une gouttière a été réalisée pour coller sur les dents 35, 36 et 37 du Stellite mandibulaire afin de  retrouver une DVO et une occlusion équilibrée s’inscrivant dans une courbe de Spee et de Wilson idéale.

Fig. 13 : Des composites ont été réalisés en bouche au niveau de 44 et 45 pour retrouver des contacts lors de l’occlusion en intercuspidie maximale et en fonction de groupe lors de l’occlusion fonctionnelle droite.

Fig. 14 : Latéralité gauche en fonction de groupe.

Fig. 15 : Latéralité droite en fonction de groupe.
Nous retrouvons des AFMP droit et gauche symétriques, ce qui permettra une mastication unilatérale alternée.

Fig. 16 : Vue de profil

Fig. 17 : Aspect esthétique

Fig. 18 : Mise en place le soir même de la chirurgie d’une prothèse provisoire transvissée.

Fig. 19 : Panoramique de contrôle après lequel le vissage au niveau de l’implant en 25 sera repris.

Pour aller plus loin, rejoignez Mathieu Chautard les 4 et 5 juin 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.

INTRODUCTION
Une réhabilitation implantaire unitaire en secteur esthétique est toujours un défi, tant du point de vue chirurgical que prothétique. La finalité est de retrouver un ensemble dento-gingivale parfaitement assorti et fidèle à l’apparence naturelle.

Fig 1, 2, 3 : Situation initiale avec une résorption radiculaire interne.

Fig 4 : Réalisation d’un projet prothétique virtuel et planification implantaire par superposition des modèles et du volume osseux.

Fig 5 : Avulsion atraumatique.

Fig 6 : Forage par chirurgie guidée à appuis dentaire.

Fig 7 : Mise en place d’un implant dentaire cylindro-conique (Axiom^® BL, PX 4X12 Anthogyr).

Fig 8, 9 : Comblement du gap vestibulaire avec une xénogreffe (Bio-Oss^® Geistlich).

Fig 10 : Création d’une enveloppe dans le sillon gingival pour faciliter la tunnelisation conjonctive (Lame spoon MJK).

Fig 11 : Prélèvement conjonctif tubérositaire.

Fig 12, 13 : Moulage de la face vestibulaire de la dent naturelle extraite.

Fig 14, 15 : Restauration transitoire transvissée.

Fig 16 : Vue clinique provisoire en place.

Fig 17 : Cicatrisation du berceau gingival, 5 mois post-opératoire.

Fig 18 : Réalisation d’un transfert personnalisé issu des formes de contour de la dent transitoire.

Fig 19 : Empreinte de l’arcade maxillaire au polyether (impregum 3M).

Fig 20-23 : Restauration d’usage avec coiffe tranvissée AxIN^® (Anthogyr), système de rattrapage d’axe (0-25°).

Fig 24-27 : Matérialisation du déport de sortie de la vis grâce au système AxIN^® en comparaison avec la restauration provisoire qui utilisait ici un composant droit. Passage du puits de la vis axé du bord libre au cingulum de la dent.

Fig 28-31 : Vue clinique et radiologique de la restauration d’usage.

CONCLUSION
AxIN^® en s’inscrivant dans le volume global de la dent qu’elle remplace, a une réelle justification anatomique. En associant un rattrapage d’axe, pouvant aller jusqu’à 25° et un petit puits de vissage, la solution permet de positionner idéalement l’implant dans l’axe de la dent naturelle.

Patrice Margossian
• Maître de Conférences des Universités
• Docteur ès Sciences Odontologiques
• Exercice privé Paro Implanto Marseille
smile-concept.com

Ce cas est proposé par Anthogyr.

Réhabilitation implantaire esthétique immédiate
Optimisation du workflow

Implantation et Mise en Esthétique Immédiate dans le secteur antérieur
Vers une optimisation du flux et de la connectivité numérique

Les thérapeutiques d’implantation et mise en esthétique immédiate existent et sont décrites depuis une bon nombre d’années déjà. Les mécanismes biologiques et les prérequis cliniques pour la mise en œuvre de ce type de traitement sont inchangés (stabilité primaire, positionnement prothétique, mise en sous occlusion…). Néanmoins, les développements continus de l’industrie dans le domaine implantaire (amélioration des surfaces, modification des design macroscopiques pour optimiser l’ancrage, chirurgie guidée…) et l’accès à de nouvelles technologies digitalisées (empreintes optiques, logiciels implantaires performants, connectivité…) nous permettent de modifier nos protocoles vers des stratégies plus simples, plus précises et plus ergonomiques.

Le cas présenté ici propose un flux numérique utilisant l’intégration de l’empreinte optique au sein même du protocole chirurgical destiné à transférer immédiatement aux prothésistes la position exacte (et non anticipée (approximatif) comme c’était souvent le cas pour les protocoles utilisés antérieurement).

Le positionnement tridimensionnel de l’implant est assisté par une technique de chirurgie guidée (premier forage). Un implant cylindro-conique à émergence palatine est positionné. Une empreinte optique per-opératoire est réalisée.

La connectivité instantanée entre le laboratoire et le cabinet permet donc de fabriquer dans un délai de quelques heures une couronne provisoire PMMA usinée à l’état de surface optimal assurant une émergence et soutien tissulaire précis et une position coronaire prédictible.

La phase finale s’exécute dans la continuité morphologique (et technologique) de la phase provisoire immédiate.

CONTEXTE
La patiente de 57 ans, ASA 1, a demandé une réhabilitation fixe de l’arcade inférieure. Lors de l’examen physique, une parodontopathie avancée avec une mobilité dentaire ont été observées. La tomodensitométrie Cone Beam a mis en évidence un volume osseux convenable dans la région intra-foraminale et une densité osseuse compatible avec un traitement de mise en charge immédiate selon le protocole all-on-four. La réhabilitation définitive, à l’aide d’un pack Simeda, a été réalisée 5 mois après la mise en charge immédiate.

 
Photo 1 : Rendu 3D de la planification implanto-prothétique
Photo 2 : Situation clinique pré-opératoire

 
Photo 3 : Vue de la mâchoire après l’avulsion des éléments résiduels
Photo 4 : Visualisation de la région intra-foraminale

 
Photo 5 : Ostéotomie crestale ; jauges directionnelles révélatrices de l’axe de l’implant
Photo 6 : Vue des implants Axiom REG et PX TL ; reconstruction crestale grâce à l’os autologue

 
Photo 7 : Suture résorbable 6/0 ;  pose des transfers pick-up
Photo 8 : Détection de la position de l’implant à travers un plâtre pour empreinte

 
Photo 9 : Transferts Pick-up conservés dans l’empreinte en plâtre
Photo 10 : Pose des vis de cicatrisation

 
Photo 11 : Enregistrement du rapport intermaxillaire sur les vis de cicatrisation
Photo 12 : Dispositif provisoire sur modèle

 
Photo 13 : Dispositif provisoire
Photo 14 : Retrait des vis de cicatrisation 24 heures après l’intervention

 
Photo 15 : Pose du dispositif provisoire vissé grâce au système In-Link
Photo 16 : Examen radiographique suite à la charge immédiate

 
Photo 17 : Cicatrisation des tissus 4 mois après la pose des implants
Photo 18 : Structure fraisée en Cr-Co, système Simeda

 
Photo 19 : Dispositif prothétique définitif
Photo 20 : Dispositif prothétique définitif sur le maître modèle

 
Photo 21 : Vue intra-orale de la réhabilitation définitive
Photo 22 : Examen radiographique 5 mois après la pose des implants

CONCLUSION
La réhabilitation complète de la mandibule grâce au système In-link TL offre de nombreux avantages :
• Cela évite l’utilisation des piliers MUA dans la mesure où le système permet de corriger les axes implantaires jusqu’à 160°,
• La durée de l’intervention chirurgicale est réduite, il n’est pas nécessaire de corriger les interférences osseuses pour poser les piliers MUA,
• On bénéficie des avantages du shifting coronaire de l’interface implant-prothèse propres aux systèmes au niveau des tissus.

Ce cas est proposé par Anthogyr.

Technique SSA composite direct “All in 3” concept
Traitement de l’extraction implantation immédiate à la restauration finale

Cette nouvelle vidéo décrit le protocole SSA dans sa version la plus simplifiée par l’utilisation de composite fluide en technique directe. Elle permet de bénéficier des avantages cliniques, aussi bien au niveau de la réponse tissulaire que de la rapidité et du coût de traitement. Ce protocole appelé « All in 3 » permet une prise en charge complète de l’extraction à la pose définitive de 3 mois réalisée en trois rendez-vous.

Sur ce cas de première molaire maxillaire non restaurable pour des raisons biomécaniques, l’extraction est indiquée. Un protocole d’extraction implantation immédiate est alors utilisé, associé à la fabrication au fauteuil d’un pilier SSA (vis de cicatrisation) en composite flow par des techniques traditionnelles (non numériques), encore employées dans la grande majorité des cabinets dentaires.

Ce pilier SSA permet d’obturer le site alvéolaire de manière traumatique afin de guider la cicatrisation muqueuse péri-implantaire.

A 2,5 mois, une prise d’empreinte optique (ou traditionnelle) est réalisée, enregistrant le profil d’émergence anatomique de la dent existante quelques mois auparavant. L’empreinte est transférée au laboratoire pour la modélisation numérique de la restauration implantaire par CFAO.

Au rendez-vous suivant (troisième et dernier), la couronne finale est vissée sur un site gingivale dont le profil d’émergence reproduit fidèlement la forme transgingivale du pilier SSA.

Cette patiente d’une trentaine d’année, sans antécédents médicaux m’est envoyée par une correspondante pour « infection à répétition entre les dents 11 et 12 ».
La doléance principale de la patiente est d’ordre esthétique au niveau de la couronne de la 12 sur implant, qu’elle trouve trop vestibulée et souhaite retrouver le diastème qu’elle avait entre 12 et 13 (photo 1).
Elle souhaite également mettre fin à ses infections chroniques douloureuses.

Photo 1

L’examen clinique révèle une poche parodontale associée à une récession gingivale en mésial de 11 (photo 2).
L’examen radiographique montre une proximité de l’implant avec les racines de 11 et 13 (photo 3).

Photo 2

Photo 3

En accord avec la patiente et la correspondante, il est décidé de procéder au retrait de l’implant et la mise en place d’une prothèse amovible transitoire.

Un lambeau de pleine épaisseur est levé afin d’objectiver la perte osseuse péri implantaire (photo 4). A ce stade, nous constatons la proximité immédiate de l’implant sur la racine de la 13.

Photo 4

Après dépose de l’implant, nous visualisons un forage et une mise en place de l’implant aux dépens d’une partie de la racine de la 13, une perte osseuse en vestibulaire de 12 ainsi qu’en distal de 11 (photos 5 et 6).

Photos 5 et 6

Après curetage soigneux de l’alvéole et des racines adjacentes, un biomatériau est mis en place (Geistlich Biooss®) (photo 7) recouvert d’une membrane collagène résorbable (Geistlich Biogide®). (photos 8 et 9)

Photo 7

Photos 8 et 9

Des sutures par points séparés (Ethilon 5/0) sont réalisés (photo 10) et la prothèse transitoire immédiate rétablissant le diastème demandé est posée (photo 11).

Photos 10 et 11

Ce cas clinique met en exergue un défaut de préparation du cas et le non respect des principes de base d’espace minimum entre un implant et une dent. Ceci aboutit à un délabrement osseux et dentaire importants, mettant en péril la pérennité des dents adjacentes et rendant toute réhabilitation prothétique future complexe.
Cette patiente n’était pas une bonne candidate pour la pose d’un implant, du moins dans ce contexte de racines convergentes.
Il ne faut jamais perdre de vue que lorsqu’une dent est absente ou extraite, l’implant n’est jamais le seul traitement possible. Il faut savoir dire non et avoir conscience que certains cas nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire afin d’aboutir au meilleur traitement pour le patient.

Un cas similaire d’une patiente d’une trentaine d’année nous est envoyé pour la pose d’un implant en place de 12 absente pour cause d’agénésie. La première consultation nous ayant révélé un manque de place dû à la convergence des racines de 11 et 13, nous avons adressé la patiente en consultation orthodontique afin d’aménager la place nécessaire (photo 12).

Photo 12

Un implant a donc pu être placé dans de bonnes conditions, respectant les impératifs d’espace minimum dent-implant (photo 13).

Photo 13

A la demande de l’orthodontiste, les brackets ont été gardés jusqu’à la fin du traitement, dans le but de maintenir l’espace, et d’assurer une contention vis-à-vis du secteur antérieur.
Après la pose d’une vis de cicatrisation (photo 14) et la réalisation de l’empreinte (photo 15), une couronne provisoire est conçue (photo 16) permettant une cicatrisation optimale des tissus mous (photo 17).

Photos 14 et 15

Photo 16

Photo 17

La confection de la couronne définitive en est facilitée, et le respect des règles prothétiques à visée esthétique, permettent une bonne intégration et le maintien des tissus mous à un niveau satisfaisant (photos 18 et 19).

Photos 18 et 19

Pour aller plus loin, participez aux Travaux Pratiques Chirurgie Implantaire et Pré-implantaire qui auront lieu le 12 juillet 2018 à Paris sous la direction de Benjamin Darmon.

CONTEXTE
Patiente de 65 ans, en bonne santé. 36 et 46 sont absentes depuis de nombreuses années.
Le traitement du secteur IV est détaillé.

 
Photo 1 : Radiographie pré-opératoire
Photo 2 : vue pré opératoire occlusale

 
Photo 3 : vue pré opératoire vestibulaire
Photo 4 : Forage : densité osseuse moyenne à faible, épaisseur des tissus mous 2mm

 
Photos 5-6 : Implant Axiom TL REG (Anthogyr), plateforme de R=4,8mm, col de hauteur 1,5mm, légèrement sous-crestal pour compenser la résorption osseuse vestibulaire attendue

 
Photo 7 : Vis de cicatrisation évasée permettant d’obtenir un profil d’émergence. Notez la finesse osseuse vestibulaire
Photo 8 : Suture

 
Photo 9 : Suture – vue occlusale
Photo 10 : Contrôle radiographique – vis de cicatrisation en place

 
Photo 11 : Vue vestibulaire à 3 mois
Photo 12 : 3 mois post-op, sans la vis de cicatrisation, lors de l’empreinte avec transfert pop in indexé

 
Photo 13 : Fausse gencive et analogue Axiom TL. Fractionnement avec des lames rasoirs.
Photo 14 : Modèle en plâtre et analogue

 
Photo 15 : Stabilité des tissus mous 5 mois avant la connexion de la couronne
Photo 16 : Conception CAD de la prothèse

 
Photo 17 : Vue occlusale de la couronne définitive. Le diamètre du puits d’accès à la vis est de 2.1 mm
Photo 18 : Du téflon est condensé dans le puits

 
Photo 19 : Du composite complète la fermeture du puits.
Photo 20 : Aspect vestibulaire de la couronne finale en Zircone opaque Sina Z. Elle est collée au laboratoire sur un pilier titane lui-même conçu par CFAO. Le contact couronne-implant est bien en titane.

Photo 21 : Radiographie de fin de traitement. Le remodelage osseux estimé à 0.5mm résulte probablement de la finesse initiale des tissus mous.

CONCLUSION
La réalisation d’une couronne transvissée avec un implant « Tissue Level » permet de ne pas perturber l’adhésion des tissus mous lors des phases d’empreinte et d’essayage. La couronne, dont le nettoyage ne peut être qu’artisanal, est également connectée à distance de la crête osseuse. Le pertuis d’accès à la vis de pilier, parce qu’il est de petit diamètre et obturé avec du téflon recouvert de composite, limite la percolation bactérienne, mais là encore, il n’y a pas d’effet sur le niveau osseux au-delà du remodelage initial, contrairement à ce que on peut imaginer sur un implant « Bone Level ». A ces arguments biologiques, nous pouvons rajouter l’absence de ciment de scellement dont les effets délétères peuvent être dramatiques. La dépose aisée d’une telle couronne et la fiabilité de la connexion sans qu’une pièce intermédiaire autre que le pilier titane sur lequel elle est collée, font qu’une couronne sur implant doit se réfléchir, en particulier dans les régions postérieures, comme devant être transvissée sur un implant de type Axiom TL.

Ce cas est proposé par Anthogyr.

Matthieu Collin présente un cas d’expansion osseuse au niveau du groupe incisivo-canin supérieur avec dans la séance : la pose des implants, un comblement, membrane de PRF et greffe de conjonctif.

CAS CLINIQUE
Une patiente très jeune se présente avec un bridge 13_22 qui est supporté par 3 piliers en 13, 21 et 23. Dans un premier temps, les racines seront utilisées pour la réalisation d’un bridge provisoire, puis extraites dans un second temps et remplacées par des implants.

Il est envisagé une expansion osseuse pour gagner en épaisseur, mais pas de greffe en hauteur. Réalisation dans un premier temps d’une expansion et une pose des 3 implants des secteurs antérieurs + réalisation d’un bridge provisoire. Dans un second temps, extraction de 13 et 22. Une effraction de la base de l’épine nasale va empêcher tout mouvement de la plaque vestibulaire osseuse. Pose du bridge provisoire qui va servir de guide chirurgical pour poser les implants et obtenir une émergence palatine de la prothèse. Alternance du ciseau à os et des ostéotomes. Les implants devront avoir une émergence palatine. Les implants permettent aussi de “jouer” sur le volet osseux. Il y a un déplacement antérieur du volet osseux. Le matériau de comblement utilisé est le “Kasios TCP”. Une membrane de PRF permet de couvrir le comblement.

A 5 mois post-op, les 3 premiers implants posés vont à leur tour servir de support provisoire de bridge. Extraction des deux racines restantes et pose de deux implants. Pose de piliers coniques angulés. Bridge provisoire mis en fonction sur les trois piliers coniques. Pour palier au manque de gencive attachée et récupérer un peu de volume osseux, une double greffe de conjonctif enfoui est réalisée.

Matthieu COLLIN
Implantologie exclusive
DU Implantologie et chirurgie buccale
DU Chirurgie pré et péri-implantaire
AEU Odontologie légale

Voici une réhabilitation bi-maxillaire grâce au concept du ”pro-arch” de chez Straumann

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE
Le patient présente un sourire gingival, avec une perte importante de tissus osseux et gingivaux. On remarque une grosse lésion au niveau du secteur 3, empêchant de faire un All-on-4. Par conséquent, il va falloir dans un premier temps assainir en extrayant les bouts de racines éparses et nettoyer la lésion.

Au maxillaire : utilisation d’implants Tissu Level avec prothèse transvissée directement sur les implants.
A la mandibule : utilisation d’implants Bone Level avec prothèse transvissée directement sur les implants sur des piliers SRA.

L’utilisation du concept “pro arch” nous permet une réhabilitation avec une mise en charge précoce sur 3 jours tout en remplissant un triple objectif :
– L’occlusion
– L’esthétique
– La simplicité d’une réhabilitation évitant toute greffe ou ROG