En dentisterie, l’utilisation d’outils précis et adaptés est essentielle pour garantir un travail de qualité, tant sur le plan technique qu’esthétique. Parmi ces instruments, la torche de Hanau occupe une place particulière. Cet outil polyvalent et pratique permet aux praticiens de travailler efficacement sur des pièces.
Le Pr Christophe Rignon-Bret nous guide à travers ses tutoriels vidéo dans l’utilisation optimale de la torche de Hanau.

 

 

Utilisation de la torche de Hanau

La torche de Hanau est particulièrement prisée pour sa capacité à générer une flamme stable et régulière, essentielle pour un travail précis.

La mèche est essentielle pour alimenter la flamme de la torche.
En cas de mèche encrassée :
• Dévisser la partie concernée.
• Sortir la mèche usée.
• La découper pour retirer la section abîmée.
• Revisser après avoir ajusté la mèche.

 

La buse dirige et contrôle le flux de la flamme.
En cas de buse encrassée :
• Dévisser la buse de la torche.
• Plonger la buse dans de l’eau bouillante.
• Utiliser une lime K 15 pour désobstruer et assurer la perméabilisation.
• Revisser soigneusement la buse nettoyée.

 

Le réservoir est l’élément qui alimente la torche en carburant, généralement de l’alcool à 96°.
En cas de réservoir vide :
• Dévisser le bouchon du réservoir.
• Utiliser de l’alcool à 96° pour le remplissage.
• Remplir entre 50 et 90 ml à l’aide d’une seringue.
• Revisser le bouchon et allumer la torche pour la mise en service.

 

Configurer correctement la torche de Hanau :
• Pour une utilisation en lampe à alcool, laisser la virole déployée.
• Pour un flux intense, resserrer la virole afin de concentrer la flamme.

 

Réchauffer correctement la pâte de Kerr

Le réchauffement de la pâte de Kerr est une étape critique dans certaines procédures dentaires. Avec la torche de Hanau, il est possible de réchauffer la pâte de manière homogène et sans surchauffe.

Voici les étapes recommandées :
• Allumez la torche de Hanau et réglez la flamme pour obtenir une intensité modérée et stable.
• Positionnez la pâte de Kerr à une distance appropriée de la flamme (environ 5 à 10 cm) pour éviter de brûler le matériau.
• Tournez lentement le porte-pâte afin de réchauffer uniformément la surface.
• Une fois que la pâte atteint une texture molle et maniable, retirez-la immédiatement de la source de chaleur pour éviter une surchauffe.

Introduction

Un patient de 61 ans se présente au cabinet pour une mobilité dentaire. Lors de l’anamnèse, nous apprenons que le patient n’a pas de médication, qu’il a un bruxisme nocturne et qu’il a arrêté le tabac depuis 10 ans après avoir fumé pendant 25 ans, 1 paquet/jour soit 365 paquets par an..
Il nous confie ne pas être à l’aise pour manger et souhaite savoir si nous pouvons lui apporter une solution dans un cadre de moyens économiques limités.

 

Lors de la première consultation, la situation initiale était la suivante :
• Absence de 14 dents, la 26 présente une mobilité 4 sur l’échelle de Muhlemann. Des caries sur 13, 12, 11, 21, 23 avec des Lésions Inflammatoires Périapicales d’Origine Endodontique (LIPOE) sur 13, 12, 21.
• Au niveau parodontal, le patient présente une parodontite chronique généralisée, stade 3 grade B, selon la classification de Chicago.
• Au niveau occlusal, les courbes sont perturbées et le guidage antérieur est dysfonctionnel.
• La musculature du patient est forte, associée à un bruxisme, mais aucune dysfonction des ATM. On note que la DV est bonne.
• Deux appareils amovibles partiels ont été réalisés, mais n’entrent pas en occlusion.

 

Des photographies intra-buccales sont réalisées ainsi qu’une empreinte numérique bi-maxillaire (scanner intra-oral i500, Medit) et un bilan radiographique. Ces données acquises vont nous permettre de réaliser une étude fonctionnelle et esthétique pour proposer le plan de traitement idéal au patient.

 

Fig. 01 : bilan pré-opératoire, photographies intra-orales et radiographie panoramique.

 

Les conclusions de l’analyse des données nous orientent vers le plan de traitement suivant :
1 – Extraction de 26 avec réalisation de deux appareils amovibles partiels provisoires
2 – Thérapeutique étiologique parodontale avec enseignement de l’hygiène,
détartrage et surfaçage
3 – Bridge maxillaire (13 à 23) céramo-métallique avec attachements et prothèse amovible
partielle maxillaire et mandibulaire.

 

Étapes du plan de traitement

 

Phase d’assainissement

La première étape consiste en l’extraction de 26 et la pose d’appareils transitoires amovibles, maxillaire et mandibulaire. Ce premier jeu d’appareils amovibles aura pour but de recréer un calage postérieur. Puis, on réalise une séance de surfaçage avec apprentissage des bons gestes d’hygiène (brossage, brossettes).
Le patient est revu pour réaliser les curetages carieux et les traitements endodontiques de 13, 12 et 21.

 

Fig. 02 : vue intra-orale des curetages carieux et traitements endodontiques.

 

Provisoire

L’étape suivante est donc la réalisation d’un bridge maxillaire provisoire. Il a été décidé de solidariser les dents pour des raisons parodontales. La ligne du sourire du patient étant basse et pour faciliter le contrôle de l’hygiène, les limites de préparations sont juxta gingivales.
Après préparation, on se rend compte que la 13 n’a pas assez de dentine résiduelle, le risque de décollement du moignon composite étant trop important à cause des forces de cisaillement, on prend la décision de le déposer et réaliser un inlay-core.

 

Fig. 03 : étapes de réalisations des préparations périphériques.

 

À la fin de cette séance, une empreinte est réalisée ainsi qu’un bridge provisoire en bis-acryl à partir d’une clé. À 15 jours, l’inlay-core ainsi que le bridge provisoire de laboratoire sont mis en place. L’importance de ce provisoire est aussi d’évaluer l’esthétique, on note ici qu’il faudra allonger les deux centrales sur le bridge d’usage pour un résultat optimal.

 

Fig. 04 : vues intra et extra-orale du bridge provisoire antérieur maxillaire.

 

Le patient est laissé trois mois avec ses prothèses provisoires pour vérifier la bonne cicatrisation osseuse et muqueuse.

 

Prothèses d’usage

Prise d’empreinte et photographie
Le patient est revu pour la séance d’empreinte. Il nous relate avoir été très à l’aise depuis la mise en place des provisoires (amovibles et fixe) et n’a eu aucune gêne ces trois derniers mois. On réalise alors une empreinte numérique pré-opératoire avec les prothèses en bouche pour fixer l’occlusion et la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO).
Les appareils provisoires sont déposés ainsi que le bridge provisoire. Des fils de rétractions sont placés et une empreinte numérique des préparations périphériques est réalisée (scanner intra-oral i500, Medit).
La dépression muqueuse des secteurs édentés ne pouvant être capturée par la caméra intra-orale, on réalise une empreinte à l’alginate à l’aide d’un porte-empreinte individualisé.

 

Fig. 05 : vue intra-orale des préparations périphériques et de l’empreinte numérique.

 

Fig. 06 : empreinte alginate maxillaire.

 

Partie laboratoire
Au laboratoire, l’empreinte à l’alginate va être scannée (scanner de table, Serie E, 3Shape). On utilisera donc deux empreintes que l’on fusionnera, celle de l’alginate numérisé pour les secteurs édentés et l’empreinte intra-orale des préparations fixes.

 

Fig. 07 : séparation et fusion des différentes empreintes. En gris, empreinte intra-orale de la médit i500 et en jaune, l’empreinte alginate numérisée.

 

Toute la conception de l’armature du bridge, du châssis métallique et des dents prothétiques, est réalisée sur ordinateur puis les différentes pièces sont usinées. Le système d’attachement OT Equator (Rhein83) a été utilisé. Le montage des dents du châssis et la stratification céramique du bridge sont alors réalisés à la main.

 

Fig. 08 : vue du bridge céramo-métallique avec attachements et des prothèses amovibles métalliques.

 

Essayage et livraison

La séance débute par un essayage. La passivité du bridge ainsi que la bonne adaptation du stellite y sont testées grâce à un Fit Checker Advanced (GC). L’occlusion postérieure est vérifiée avec un papier articulé de 200μm d’épaisseur.

 

Fig. 09 : essayage des pièces prothétiques.

 

Fig. 10 : vérification de l’occlusion.

 

Le bridge est alors scellé au Fuji 1 (GC). Le passage de brossette est vérifié et montré au patient.

 

Fig. 11 : vue intra-orale après scellement et démonstration du passage de brossettes.

 

Une gouttière de bruxisme nocturne est ensuite donnée au patient.

 

Fig. 12 : essayage et livraison d’une gouttière de désocclusion.

 

Le patient est revu en contrôle à une semaine, on note l’amélioration esthétique comparé aux provisoires grâce à l’allongement des incisives centrales.

 

Fig. 13 : vue extra-orale, à gauche avec le bridge provisoire, à droite avec le bridge d’usage.

 

Suivi et maintenance

Les facteurs de risques (maladie parodontale et bruxisme) ont bien été expliqués et compris par le patient. Un contrôle à 3 mois, 6 mois et 1 an est alors mis en place. Au cours de ces séances, aucune doléance du patient n’est à signaler.
À un an, le parodonte est toujours stable, le bridge n’a pas de chipping et les gaines sont en bon état.

 

Fig. 14 : vue intra-orale pré-opératoire à gauche, au contrôle à 1 an à droite.

 

Conclusion

L’implantologie tend à devenir le traitement de choix dans le cas d’édentements multiples. Cependant, nous ne devons pas oublier ces techniques plus anciennes. La prothèse composite, qui était autrefois très complexe, est devenue plus simple à gérer grâce aux protocoles numériques. La possibilité de mixer deux empreintes permet alors de réaliser les armatures d’une prothèse amovible et d’une prothèse fixée sur un seul modèle, ce qui diminue considérablement le nombre de rendez-vous pour le patient, ainsi que le risque d’erreurs par le praticien ou le prothésiste.

 

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Cet article a été rédigé par le Dr Alexandre Billon, chirurgien-dentiste et Axel Guego, prothésiste.

Le Dr Jérémie Perrin, ex-AHU parodontologie et prothèses, omnipraticien, nous parle d’un sujet qui peut paraître effrayant pour les jeunes chirurgiens-dentistes qui débutent leur activité professionnelle : la prise en charge implanto-prothétique d’un patient édenté complet.

 

 

Comment accommodé un patient édenté ?

Il est important d’être entouré de prothésiste talentueux car bien que certaines prothèses soient très bien réussies, elles peuvent tout de même parfois ne pas être tolérées par les patients : réglage, inconfort, esthétique, encombrement… Le but des implants va être de diminuer au maximum les doléances des patients.

Dans cette conférence, Jérémie Perrin traite uniquement des prothèses amovibles, dites PACIR (Prothèses Amovibles Complètes Implanto-Retenues) avec les attachements axiaux, les barres et les systèmes de télescopes. Les prothèses fixes « scellées » ou « visées » de type bridge « classique » ou bridge « pilotis » ne seront pas abordées.

Au travers de cette présentation, Jérémie nous explique les questions à se poser en PACIR Maxillaire, à savoir :
– Quand mettre des implants et pour qui sont-ils destinés ?
– Combien d’implants poser ?
– Où placer les implants ?
– Quel assemblage choisir (attachements axiaux ou barres) ?
– Quelle empreinte (empreinte au plâtre ou empreinte mixte plâtre-polyéthers et clés de validation) ?
– Quelle occlusion ?
– Quelle maintenance ?

Découvrez les réponses à ces questions dans cette vidéo !

 

Cette vidéo est un extrait du Facebook Live du mardi 12 octobre 2021.
Pour (re)voir l’intégralité des conférences, rendez-vous ici.

 

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Ce Facebook LIVE vous est proposé par Oral-B.

 

 

Christophe Rignon-Bret nous présente dans cette vidéo le grattage du joint vélo-palatin. Celle-ci fait suite à l’étape de réalisation d’empreinte secondaire dans laquelle le joint vélo-palatin a été enregistré.
Il est nécessaire de gratter le joint vélo-palatin pour avoir une bonne étanchéité postérieure et compenser la rétraction de prise, suite à la polymérisation de la résine de la prothèse.

 

Lorsque l’on regarde les maxillaires édentés, on reconnaît bien la crête et la voûte palatine avec le palais dur. La différence de coloration illustre la limite entre le palais dur et le palais mou. À la jonction entre le palais dur et le palais mou, au niveau de la zone centrale, on reconnaît les deux fossettes palatine qui sont formées par la coalescence de glandes salivaires accessoires. On a donc le crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde qui est souvent placé à un 0,5 cm en face interne des tubérosités.
Ces zones des crochets de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, qu’on appelle aussi l’hamulus, ne doivent pas être recouverts par la prothèse. C’est un obstacle qu’il ne faudra pas franchir.

 

Parlons de l’aspect rétro tubérositaire, la zone en arrière des tubérosités qu’on peut palper. Très souvent, lorsque le patient ouvre très grand la bouche, on peut avoir un repli muqueux postérieur qui correspond à un repli tendu par le ligament ptérygomandibulaire sous-jacent et qui occasionne donc ce petit repli.

Sur la face interne des crêtes, nous avons ce qu’on appelle des zones de Schroeder, qui sont des zones plus ou moins dépressibles parce qu’il y a beaucoup de tissu adipeux. C’est très variable d’un individu à l’autre !

 

Ce qui nous intéresse aujourd’hui pour graver le joint vélo-palatin, c’est la situation de la limite antérieure de vibration du voile et la limite postérieure de vibration du voile.

Concernant la limite antérieure de vibration du voile, on la reconnaît assez facilement car c’est la zone délimitée par une différence de coloration entre la fibre muqueuse adhérente à l’os (légèrement rosée) et la muqueuse du voile du palais (plutôt orangée).

 

Une autre manière de voir la limite antérieure de vibration du voile, c’est de faire une flexion du voile. Pour cela, on fait la manœuvre de Valsalva qui consiste à demander au patient de souffler par le nez, les narines bouchées. La limite de vibration postérieure du voile est beaucoup plus difficile à observer. Elle correspond à la prononciation prolongée du “aaaah” clair.

 

Un dernier élément à prendre en compte est l’orientation générale du voile du palais. Il existe, selon la classification de Landa, trois orientations au niveau postérieur du voile :
• soit le voile est dans le prolongement du palais dur, c’est ce qu’on appelle un voile du palais plat.
• soit il est en rideau, c’est à dire qui va tomber verticalement (dans l’orientation de la sonde).
• soit c’est un voile à 45 degrés.

Il faut évaluer entre la limite antérieure et la limite postérieure du voile du palais le degré de compressibilité de cette zone. Pour cela, on utilise un brunissoir avec lequel nous palpons différentes zones du voile du palais. Tout d’abord, la zone médiane puis les zones rétro tubérositaires et enfin les zones au niveau du ligament. On répète cette opération du côté controlatéral.

 

Une fois que l’on a étudié cette compressibilité, il faudra la reporter sur le modèle en plâtre. Pour effectuer ce report, nous avons différents éléments anatomiques qui vont nous aider à transférer les limites du voile du palais sur le modèle en plâtre.
Pour apprécier de manière un peu plus précise et plus pragmatique la limite postérieure du voile du palais, on peut utiliser la maquette en cire fournie par le patient.

 

Le bord postérieur doit correspondre à la limite postérieure des vibrations du voile.
Pour cela, on aura donc trois configurations :
• soit le bord postérieur de la maquette en cire est trop court par rapport à la limite postérieure du voile du palais. Il faut donc rallonger cette maquette en cire en postérieur.
• soit le bord postérieur correspond parfaitement à la limite postérieure du voile du palais. C’est l’objectif recherché.
• soit la maquette en postérieur est trop longue. Alors, on la raccourcit pour faire correspondre le bord postérieur à la limite postérieure du voile. Dans ce cas, on découpera le bord postérieur de la cire pour qu’il corresponde bien à la zone de la limite postérieure du voile.

 

Cette maquette en cire supérieure a été placée en bouche pour marquer les limites du joint vélo-palatin au niveau des vibrations postérieures du voile. Cette zone est en regard de la limite postérieure de vibration du voile. On peut utiliser une mine de critérium pour marquer cette zone en pointillés et donc retranscrire la limite postérieure du voile.

 

C’est à ce moment que l’on grave le joint vélo-palatin.

Lorsque la papille rétro incisive est visible, nous pouvons prendre un appui pour réaliser un tracé de la limite antérieure du voile. De manière générale, nous obtenons une forme de moustache qui permet de tracer la limite antérieure du voile du palais en traits plein. En traits pointillés, nous dessinons la limite de vibrations postérieure.

Si on a un palais plat, on va pouvoir s’étendre de 2 à 3 mm en postérieur. Si on a un palais en rideau, c’est à dire qui tombe à 90 degrés, on aura une profondeur de champ vélo-palatin qui sera plus épaisse.

 

Nous pouvons délimiter les limites du bord postérieur de la prothèse.

 

Il nous reste à déterminer la profondeur du grattage et donc pour cela, on utilise le brunissoir. Nous gravons le joint vélo-palatin en respectant les degrés de compressibilité. La ligne de plus grande profondeur est matérialisée par le trait en pointillé. C’est à cet endroit-là que l’on creusera le plus. Nous utilisons des gouges à tête arrondie pour travailler le bois. Il existe également un instrument dédié en chirurgie dentaire qui est la spatule de Lecron.

 

Cette spatule de Lecron a deux extrémités : l’une en forme de cuillère, qui a le même rôle que la gouge et l’autre avec une extrémité en forme de flamme. On va pouvoir graver le joint vélo-palatin, au niveau de sa partie postérieure, en faisant une gravure au niveau de la ligne de plus grande profondeur. Puis, le côté flamme de la spatule va nous permettre de graver le joint vélo-palatin au niveau de la partie antérieure de manière à réaliser une pente douce.

Dans le cas où le voile tombe un peu plus à 90 degrés, il est important de creuser davantage pour graver de manière courte et profonde.

 

Le prothésiste a besoin de pouvoir repérer facilement la limite postérieure lorsqu’il va polymériser la prothèse. Il est donc souvent judicieux de lui marquer cette limite.

Introduction

Encore confidentielle il y a quelques années, l’impression 3D est en train de s’affirmer. Elle fait partie aujourd’hui des éléments indispensables pour nos laboratoires de prothèses et commence à se développer aussi au sein de nos cabinets. Ces systèmes permettent de démocratiser des réalisations jusqu’alors dédiées au milieu industriel et de favoriser l’innovation directement par les chirurgiens-dentistes et les prothésistes.

Le milieu dentaire et, en particulier celui de la prothèse, a passé le cap du numérique mais jusqu’à présent travaillait principalement avec des systèmes dit soustractifs, c’est-à-dire par usinage de bloc ou de disque. Le principal défaut de ce procédé est la perte de matériaux (allant de 50 à 75% en moyenne). L’impression 3D, est un système additif qui permet de réduire considérablement cette perte.

Comment fonctionne l’impression 3D ? Que peut-on faire avec les matériaux mis à disposition en 2020 ? Nous allons essayer de décrypter le fonctionnement de cette technique qui révolutionne nos activités.

 

Le flux global

Pour obtenir un fichier à imprimer, il faut dématérialiser l’information et travailler selon un principe de CFAO (Conception Fabrication Assistée par Ordinateur). Les flux sont clairement identifiés aujourd’hui. Ils peuvent être de 4 ordres :

 

Fig. 01 : les différents flux de CFAO.

 

La numérisation des données pourra donc être effectuée soit à partir d’une empreinte physique scannée au laboratoire, soit par une empreinte optique. Le fichier numérique pourra alors servir de base de travail pour la future impression.

 

Fig. 02 : le flux d’impression 3D.

 

Une fois les données d’empreintes numérisées, nous allons pouvoir y adjoindre des compléments d’informations qu’il s’agisse d’empreinte complémentaire ou d’imagerie 3D (type cone-beam).

 

Fig. 03 : planification implantaire avec modélisation virtuel du projet prothétique et positionnement tridimensionnel de l’implant.

 

Les outils numériques au sens large permettent de travailler l’ensemble de nos prothèses aujourd’hui qu’elles soient fixes ou amovibles, au cabinet (système Chairside) ou au laboratoire de prothèses.

 

Technologies d’impression 3D

Toutes les technologies d’impression 3D fonctionnent sur le principe dit de stéréolithographie. Ce principe inventé par Dimitri Decoudu permet la fabrication de modèle 3D à partir de couches successives. C’est ainsi que l’objet 3D réalisé est décomposé en tranches qui s’assemblent les unes sur les autres.

Pour fonctionner, il faut donc que le fichier 3D soit coupé en tranches par le logiciel de l’imprimante, qui est appelé le slicer. Plus les couches seront fines et nombreuses, meilleure sera la résolution mais plus longue sera l’impression.

 

Fig. 04 : modèle imprimé en gros plan, mettant en évidence les coupes d’impression.

 

Avant de parler de réalisation, il faut comprendre comment fonctionne l’impression 3D en générale.

Il existe aujourd’hui 3 grands principes d’impression :

• Impression FDM (Fused Deposition Modeling) le dépôt de matière fondue : le principe est assez simple, une buse va chauffer et faire fondre un filament de plastique. Ce filament fondu est déposé sur un plateau où il durcit en se refroidissant. La taille de la buse va conditionner la résolution d’impression. Cette technique est peu onéreuse, simple à mettre en œuvre. Tous les filaments reposent sur une base plastique, ce qui va limiter les possibilités de ce type d’imprimante dans le domaine dentaire.

Fig. 05 : schéma de l’impression FDM.

Le post traitement consistera en la section des tiges de soutien et au polissage des jonctions de ses tiges.

 

• Impression laser et DLP : le procédé d’impression laser ou de Digital Light Processing (DLP) sont des technologies assez similaires. Un photopolymère est dans un bac sous forme liquide, il va ensuite être polymérisé. Dans le cadre du procédé SLA, c’est un laser qui va balayer la surface et polymériser de manière sélective. Dans le cadre du DLP c’est un projecteur. L’élément à imprimer est ensuite déplacé vers le haut pour laisser la place à une nouvelle couche de polymérisation.

Fig. 06 : schéma des impressions laser (à gauche) et DLP (à droite).

 

• Impression LCD (Liquid Crystal Display) : cette impression reprend le principe du procédé DLP mais au lieu d’avoir un projecteur, il s’agit d’un panneau de LED qui va flasher le bac de résine. Il existe alors un masque qui permet de polymériser en un seul temps toute la surface du plateau d’impression. L’avantage de la technologie 3D LCD est la possibilité d’obtenir des machines plus compactes qu’avec la technologie DLP.

Fig. 07 : schéma de l’impression LCD.

Le post traitement se fera ici en 3 étapes : tout d’abord la résine sera dégraissée dans un bain d’alcool isopropylique, puis les supports d’impression seront sectionnés. La polymérisation finale sera effectuée dans une cuve UV avec ou sans atmosphère contrôlée.

Fig. 08 : pack Form 3B, optimisé pour les matériaux biocompatibles avec le Wash and Cure pour le post traitement des impressions.

 

• L’impression par SLS (Selective Laser Sintering) ou technique par frittage laser : un laser va permettre de fusionner des particules sous forme de poudre. Un piston pousse la poudre du bac réservoir ; celle-ci est ensuite étalée uniformément par un rouleau puis le laser parcourt la surface dessinant la pièce à imprimer. Le bac contenant la pièce descend légèrement laissant la place pour une nouvelle couche de poudre.

Fig. 09 : schéma de l’impression SLS.

Le post traitement pour ce type d’impression consiste en la dépose des tiges de maintien puis à l’éventuel polissage des pièces obtenues. Des systèmes automatisés permettent de réduire les intervention humaines lors des étapes de finition.

Fig. 10 : plateau d’impression métal et modèle issu d’impression SLS.

 

Fig. 11 : électropolissage du métal (source Dlyte).

 

Fig. 12 : post traitement du métal imprimé.

 

Quels matériaux ?

Pour les imprimantes à dépôts de fils, tous les matériaux seront à base de plastiques thermosensibles. Certains fabricants proposent d’y adjoindre des particules de bois ou métalliques pour donner un effet à l’objet imprimé à la manière d’un trompe l’œil. Ces imprimantes sont plutôt réservées à la production de modèles.

Les imprimantes par photopolymérisation travailleront des matériaux à base de résine photosensible. Les industriels se concentrent beaucoup sur ce type d’impression aujourd’hui, les machines utilisant différentes technologies pour un même matériau.

 

Fig. 13 : matériaux pour impression par photopolymerisation.

 

Les imprimantes par microfusion laser ont une gamme de matériaux plus large. En effet, le laser montant à très haute température et la possibilité de travailler sous atmosphère contrôlée offrent la possibilité de travailler des particules de polyamide (nylon), du Pekk ou des métaux comme les alliages de cobalt chrome.

 

Fig. 14 : résultat d’une impression laser.

 

Ce qu’il faut retenir sur les matériaux, ce sont les classes de biocompatibilités. Certains matériaux peuvent être autoclavés, et peuvent être mis en bouche quelques heures, voire plusieurs jours. Certains ne sont pas biocompatibles pour une insertion en bouche. Il faut bien faire attention à la destination du matériau choisi pour l’impression.

 

Les possibilités

Voici quelques possibilités offertes par l’impression 3D aujourd’hui en dentisterie. Nous devons savoir destiner une imprimante à une fonction particulière, ceci permettant une optimisation de ses performances et des flux de production au laboratoire.

 

• Modèles : il existe une large gamme de teintes pour ces résines d’impression. Les modèles issus de l’impression serviront principalement de support pour la céramisation des prothèses et les contrôles d’ajustage au niveau de l’occlusion et des points de contacts.

 

• Portes empreintes : certaines résines permettent la production de porte empreintes individuels, notamment pour la réalisation adjointe ou implantaire.

 

• Maquettes calcinables : beaucoup de procédés se font aujourd’hui par technique de coulée ou pressée, l’impression de maquettes calcinables permet de repartir sur un flux traditionnel de production, à partir d’outils numériques.

 

• Prothèse d’essai : ces prothèses servent pour la validation esthétique et fonctionnelle avant la mise en production de la prothèse d’usage. Elles sont très intéressantes en prothèse adjointe par exemple.

 

• Gouttières : ces résines sont validées pour un port de longue durée en bouche. Les positions de référence peuvent être simulées sur les logiciels et les espaces pour la gouttière anticipés.

 

Plan de libération occlusale

• Guides chirurgicaux : en chirurgie implantaire ces guides sont imprimés dans des résines autoclavables pouvant passer quelques heures en bouche.

 

Fig. 15 : guide chirurgical avec douilles.

 

Fig. 16 : prothèses provisoires : les matériaux pour résine provisoire sont arrivés récemment et nous permettent d’imprimer les principales références de teintes du marché.

 

• Prothèses conjointes d’usage : le matériau est composé de résine avec des charges céramiques, que l’on peut comparer aux blocs de composite hybride usinables. Ces prothèses sont destinées à des restaurations de longue durée en bouche.

 

Fig. 17 : inlays bruts d’impression.

 

Fig. 18 : inlays maquillés (laboratoire Argoat).

 

Fig. 19 : inlay-cores/couronnes/châssis métalliques : le cobalt Chrome est aujourd’hui très bien maitrisé dans le domaine de l’impression 3D, les pièces sont fines et ont un niveau de résistance égal ou supérieur à celle produite en technique de coulée traditionnelle.

 

• Bases résine pour prothèse adjointe : les résines sont en cours de certification à ce jour, elles devraient rapidement arriver sur le marché et modifier la gestion des édentés totaux avec des possibilités de copie de prothèse. Ici un cas test en impression de la base résine et des dents avec un autre matériau d’usage pour couronnes dentaires en cours de certification lui aussi.

 

Fig. 20 : base rose imprimée pour prothèse adjointe complète immédiate.

 

Les avantages de l’impression 3D par rapport à l’usinage

• Moins de déchets de production : peu de perte de matière première.

• Possibilité de conception plus complexe : pas de problème d’axe d’usinage.

• Pas d’usure de matériel rotatif : moteur ou fraises, les pièces d’usure sont les bacs à résine et les sources de lumière.

 

Enjeux de l’impression 3D

Aujourd’hui le marché de l’impression 3D est en pleine expansion. En 2015 Smartech prévoyait pour 2020 un marché dépassant les 3 milliards de dollars pour le secteur du dentaire. Nous le voyons, les possibilités de création et les matériaux nous orientent aujourd’hui vers ces techniques. Aujourd’hui des matériaux pour prothèses d’usage sont en cours de certifications, ce qui ouvre encore de nouvelles portes à ces techniques. Le numérique nous pousse vers l’avant et l’impression 3D en devient le fer de lance !

L’auteur remercie le laboratoire numérique Digital Labs ainsi que la société d’impression IXIPROD pour leur aide et la formation sur les domaines de l’impression 3D.

 

Le zirconium ou Zarkun (en arabe) signifiant « couleur de l’or » est l’élément de base d’une céramique qui est aujourd’hui parmi les produits de choix dans nos cabinets dentaires ; non seulement comme alternative au métal, mais aussi utilisable pour obtenir des résultats esthétiques.

D’abord, utilisée dans l’aéronautique puis par nos confères orthopédistes pour sa biocompatibilité, c’est à la fin des années 80 qu’elle a commencé à être employée en prothèse dentaire.

 

Composition

Le zirconium est selon la classification du tableau périodique des éléments un métal. Il porte le numéro atomique 40.

Fig. 01 : cristal de zirconium.

 

Pour notre usage dentaire, c’est la forme oxydée de la zircone qui est utilisée. Elle doit alors être stabilisée par adjonction d’autres oxydes tels que l’Yttrium ou l’Alumine. Pour faciliter son utilisation, elle va être chauffée à très haute température afin de la réduire sous forme de poudre blanche.

La poudre obtenue est très stable, de structure régulière et présente peu d’impuretés.

 

Fig. 02 : poudre de zircone.

 

Elle est ensuite pressée pour être stabilisée sous forme de blocs ou disques qui seront usinables au laboratoire de prothèse.

Il existe deux procédés pour la réalisation des disques : la pressée axiale et la pressée isostatique. Le procédé différera en fonction des indications de réalisation.

 

Fig.03 : schéma des modes de pressées.

 

Évolution

Les travaux sur la zircone ont permis de considérablement faire évoluer cette céramique et de pouvoir la travailler différemment aujourd’hui. À l’origine, le matériau n’était pas esthétique et ne servait qu’à la réalisation d’armatures ou de couronnes monolithiques destinées aux secteurs postérieurs. Aujourd’hui ses propriétés optiques améliorées, nous autorisent un usage dans les secteurs esthétiques avec ou sans stratification. Ceci est permis par acquisition de la translucidité par élévation de température de frittage. On retrouve les techniques de bijouterie où la zircone va être montée à très haute température pour donner l’illusion du diamant.

 

Fig.04 : évolution de la zircone.

 

Propriétés

La zircone est allotropique : en fonction de la montée en température, elle va présenter différentes formes d’arrangements atomiques. Celles-ci (monoclinique, tétragonale, cubique) définiront des propriétés mécaniques et optiques différentes. Il faut retenir que l’amélioration des propriétés optiques se fait au détriment des propriétés mécaniques. Il conviendra donc d’anticiper en fonction de la réalisation prothétique le type de zircone qui se prêtera le mieux au cas.

 

Fig. 05 : schéma des propriétés de la zircone en fonction des formes.

 

La propriété principale de la zircone est sa biocompatibilité. Elle est très bien tolérée par les tissus parodontaux et se prête parfaitement aux restaurations dentoportées comme implantoportées, unitaires comme plurales.

 

Fig.06 : synthèse des propriétés et indications de la zircone.

 

Traitement au laboratoire

Aujourd’hui, le seul mode de traitement de la zircone est l’usinage. Elle se présente sous deux formes : les blocs destinés plutôt aux usineuses cabinet et les disques pour le laboratoire de prothèses. Dans les deux cas, l’usinage se fera en milieu sec et sous aspiration. Le matériau présenté sous forme préfrittée est très tendre et facile à travailler.

 

Fig.07 : blocs zircone (DentalDirekt).

 

Fig.08 : disque zircone (DentalDirekt).

 

Fig.09 : usinage de la zircone en milieu sec (Dentsply Sirona).

 

C’est après frittage/cuisson que la zircone obtiendra ses propriétés mécaniques. Les cuissons ou sintérisations sont longues (plusieurs heures). Au cours de cette cuisson, la zircone va subir une rétraction de prise de l’ordre de 20 à 30%. Ce phénomène anticipé lors de l’usinage aura pour avantage de permettre d’obtenir des morphologies plus travaillées qu’un usinage à l’échelle 1.

 

Fig.10 : contraction en volume avant et après sintérisation.

 

La zircone peut être traitée selon différents procédés. Pour les infrastructures, elle sera brut ou infusée pour pendre une teinte type faux moignon. Le prothésiste la trempe dans un bain pour la colorée uniformément selon une teinte.

Il jouera alors sur l’opacité du matériau et pourra ensuite céramiser la structure.

La deuxième option consiste en l’utilisation de disques pré-teintés, soit uniformes soit avec dégradés de teinte.

 

Fig.11 : disque avec dégradé de teinte (DentalDirekt).

 

Enfin, la troisième option est d’infiltrer la zircone pour la personnaliser. Elle sera peinte par le prothésiste pour créer les dégradés de teintes et les effets avant cuisson.

 

Fig.12 : infiltration de la zircone.

 

Cette technique a pour avantage par rapport à un maquillage de surface de permettre une meilleure stabilité (l’infiltration est faite à cœur) et donc un rendu avec plus de profondeur de la restauration.

 

Fig.13 : 3 couronnes zircone monolithiques : brute, après infiltration, après maquillage et glaçage.

 

La zircone est la céramique qui a le plus évoluée ces dernières années. Elle présente aujourd’hui des propriétés mécaniques et esthétiques qui la rende très polyvalente. Le dernier enjeu avec ce matériau est le collage qui en ferait un matériau quasi parfait.

Remerciements aux Dr Fabienne Jordana, Dr Eléonore Crauste ainsi qu’à Digital Labs.

S’agissant d’implantologie, une des questions que se posent fréquemment les praticiens concerne le mode de conception et d’assemblage de la prothèse : scellée ou vissée.

En pratique, il semble que ce choix se fasse essentiellement sur la base d’habitudes personnelles propres à chacun, et relativement peu sur la base des preuves scientifiques ou des paramètres cliniques.

Nous vous proposons donc une synthèse de la question en nous basant sur les éléments cliniques et techniques qu’il faut considérer pour opérer le bon choix et sur quelques études disponibles sur le sujet.

 

Rappels

Une prothèse implantaire fixe peut être soit :
• « Scellée sur vissée » c’est à dire scellée sur un pilier implantaire lui même vissé,
• Transvissée « direct-implant » c’est à dire vissée directement dans le pas de vis interne de l’implant,
• « Vissée sur vissée » c’est à dire vissée sur un pilier spécial – appelé « conique » ou « multi-unit », lui même vissé dans l’implant.

Fig. 01 : Les principaux types d’assemblage en prothèse fixe supra-implantaire.

 

La correction de l’axe implantaire

Idéalement, le positionnement chirurgical des implants doit être guidé par le projet prothétique. C’est une règle primordiale et pour cela, les implants devraient donc être positionnés dans l’axe d’application des forces occlusales, les plus parallèles entre eux possible, et ainsi autoriser les deux modes d’assemblages : soit par vissage directement dans l’implant, soit par scellement.

En réalité, ce positionnement exigeant n’est pas toujours possible pour des raisons anatomiques, techniques ou économiques. Si le positionnement implantaire n’est pas compatible avec le vissage direct de la prothèse à l’implant, – tout simplement parce que le puits d’accès à la vis se situe dans une zone critique – l’utilisation d’un pilier anatomique, qui « corrigera » l’axe implantaire et le scellement de la prothèse, est alors indiqué.

 

Fig. 02 : Les axes d’émergence implantaires sont vestibulaires et obligent à opter pour le scellement des prothèses.

 

L’espace prothétique disponible

Dans les situations cliniques où l’espace prothétique est réduit (supraclusion, égression des dents antagonistes) la difficulté est de respecter les épaisseurs des matériaux constitutifs de la prothèse et ainsi assurer sa bonne résistance mécanique^{(1, 2)}.

Dans ces situations, il devient impossible d’opter pour la prothèse scellée car il faudra disposer de suffisamment d’espace pour placer le pilier (et que ce dernier soit suffisamment haut pour être rétentif), l’armature prothétique et la céramique cosmétique éventuellement. L’option du transvissage « direct implant » est donc la conception de choix pour ce type de situation.

Fig. 03 : Dans cette situation clinique où l’espace inter-occlusal est réduit, l’option du transvissage permet d’assurer la rétention de la prothèse. Stade de l’essayage de l’infra-structure prothétique pour vérifier les épaisseurs des matériaux et contrôler les rapports inter-maxillaires.

 

La résistance de la céramique

Dans la lignée de ce qui vient d’être dit, le clinicien qui opte pour la prothèse vissée doit se préoccuper d’une potentielle diminution de la résistance de la céramique au niveau du puits d’accès à la vis. Cela a été montré dans plusieurs études in vitro^{(3, 4, 5)} et clinique⁽⁶⁾ qui évoquent un pourcentage plus élevé de fracture de céramique sur les prothèses vissées que sur les prothèses scellées.

Cependant, il semble raisonnable d’affirmer que la réduction de l’incidence de ce type de complication passe largement par le réglage fin et soigneux de l’occlusion statique et dynamique des prothèses implantaires.

Fig. 04 : Alors que la position du puits d’accès à la vis est idéal sur la 26, il est déporté en distal pour la 25 et en palatin pour la 27 ce qui fait craindre une fragilisation de la céramique cosmétique.

 

L’esthétique

Un des principaux arguments en faveur du scellement est d’ordre esthétique afin d’éviter l’aspect disgracieux du matériau d’obturation du puits d’accès à la vis (généralement de la résine composite)^{(7, 8, 9, 10)}. Même s’il est toujours possible de bien choisir sa teinte et d’en soigner la sculpture et le polissage, on peut parfois constater un vieillissement prématuré et une modification de sa couleur. Mais l’esthétique de la restauration est sous la dépendance de beaucoup d’autres paramètres : la couleur de la céramique, l’aspect et le volume des tissus mous péri-implantaires voire la sélection même du patient.

Concernant la localisation de la prothèse, on peut raisonnablement penser que les zones molaires sont moins exposées et que pour les zones antérieures, le positionnement correct des implants, devant permettre le transvissage par la partie cingulaire de la prothèse, évite cet écueil.

Fig. 05 : L’obturation des puis d’accès au vis au moyen de résine composite permet d’atteindre un résultat très acceptable.

 

L’occlusion

Autre argument en faveur de la prothèse scellée : sans les puits d’accès au vis (qui comme vu précédemment entame significativement la surface occlusale, les contacts occlusaux seront plus précis et plus stable (peu d’usure comparée au composite)⁽²⁾. Cet argument est recevable mais ne contre-indique pas le recours à la prothèse vissée à condition qu’un réglage soigneux et un contrôle des contacts occlusaux dans le temps soient effectués.

 

La mise en forme des tissus mous péri-implantaires

La gestion du profil d’émergence et la mise en forme des tissus mous péri-implantaires sont des étapes importantes, surtout lorsque la prothèse concerne le secteur esthétique. À moins d’utiliser des piliers de cicatrisation personnalisés, il faudra avoir recours à une prothèse implantaire transitoire dont le profil d’émergence sera progressivement travaillé pour obtenir le résultat gingival souhaité⁽¹¹⁾. Pour cela, l’utilisation d’une prothèse transitoire vissée facilite les étapes de modelage gingival.

De plus, dans les cas où la prothèse doit être mise en place immédiatement après la chirurgie, l’absence de ciment de scellement permettra une meilleure cicatrisation des tissus mous péri-implantaires. Enfin, une prothèse transitoire vissée pourra éventuellement être utilisée comme transfert d’empreinte (type pick-up), puis après avoir été connectée à une réplique d’implants, permettra au laboratoire de couler la fausse gencive au contact de la partie trans-gingivale de la prothèse transitoire et reproduire, à l’identique, le profil d’émergence façonné en clinique par la prothèse transitoire.

 

Fig.06 : Le travail et l’enregistrement du profil d’émergence sont plus faciles à mettre en oeuvre avec des prothèses trans-vissées.

 

La présence du ciment de scellement

Le scellement des prothèses implantaires, s’il n’est pas parfaitement maîtrisé, fait courir le risque d’extruder les excès de ciment sous les tissus péri-implantaires. Ces excès, très difficiles à retirer de manière complète, seront susceptibles de provoquer ou d’entretenir des maladies péri-implantaires^{(12, 13)}.

Ce problème vient essentiellement du fait que les fibres gingivales ne s’organisent pas de la même manière selon qu’il s’agit d’une dent naturelle ou d’une prothèse implanto-portée : de manière forte (fibres de Sharpey) et perpendiculairement à la surface cémentaire pour les dents naturelles ; de manière relativement faible (hémi-desmosomes) et parallèlement à la surface des composants implanto-prothétique. L’environnement gingival autour des implants est donc beaucoup plus fragile qu’autour des dents naturelles.

Beaucoup d’études, aussi bien in vitro^{(14, 15)} que cliniques^{(16, 17)} ont montré que les prothèses scellées présentaient beaucoup plus de problèmes biologiques d’inflammation et de suppuration sulculaires que les prothèses vissées.

Les prothèses scellées ne sont pas contre-indiquées pour autant, mais leur conception au laboratoire et leur scellement en clinique doivent être rigoureusement maîtrisés.

Cliquez ici pour découvrir les techniques pour maîtriser le scellement des prothèses implantaires !

 

La ré-intervention prothétique

Quelle que soit leur conception, toutes les prothèses implantaires sont sujettes à d’éventuelles complications biologiques ou mécaniques pouvant survenir à plus ou moins long terme, ainsi qu’à des manipulations de maintenance, nécessitant parfois un démontage de la prothèse. L’avantage énorme des restaurations vissées est de pouvoir accéder facilement et rapidement à la vis prothétique alors que dans le cas d’une prothèse scellée, cet accès nécessite de retirer la/les coiffe(s). Or, le retrait de la prothèse demeure assez aléatoire et il est bien souvent nécessaire de sacrifier la coiffe pour accéder le plus facilement à la vis et donc de devoir la re-fabriquer une fois la complication traitée.

Par ailleurs, les traitements implantaires demandent une méthodologie de planification globale qui doit intégrer les facteurs de risque et le pronostic des dents restantes. Si les dents restantes ont un pronostic réservé voire mauvais, et sont malgré tout conservées, alors la restauration implantaire doit prévoir leur perte future et anticiper les modifications à venir. Là encore, les prothèses vissées présentent un très net avantage quant à la ré-intervention.

Fig 07 : La conception vissée facilite grandement la dépose et la maintenance des prothèses implantaires.

 

Conclusion

Le choix du mode d’assemblage des prothèses fixes supra-implantaires doit se faire en prenant en compte les différents facteurs que nous avons passé en revue. Contrairement à ce que prétendent les défenseurs de l’un ou de l’autre des modes d’assemblage des prothèse implantaires, il n’y en a pas un supérieur à l’autre. En ce sens, sceller n’est pas une faute et visser n’est pas une erreur. C’est la compréhension des avantages et des inconvénients de chaque méthode, l’analyse rigoureuse de la situation clinique et la maîtrise de chacun de ces modes d’assemblage qui permettra de faire le bon choix.

 

Bonus cas clinique

Pour illustrer cet exposé non exhaustif sur ce sujet, nous souhaitions vous présenter un cas clinique tout à fait singulier pour lequel il a fallu trouver une solution prothétique inédite.

Il s’agit d’une patiente de 32 ans, ayant besoin de remplacer ses deux prémolaires supérieures gauches. La principale difficulté clinique à considérer ici est une supraclusion avec un faible espace inter-occlusal qui oriente vers le transvissage direct implant. En effet, la faible hauteur des piliers ferait craindre pour la rétention des prothèses scellées, même si elles étaient jumelées.

Autre paramètre clinique : une limitation de l’ouverture buccale qui a, malgré la dextérité du chirurgien, conduit à une très légère divergence entre les deux implants. L’implant 25 est un peu trop orienté en direction vestibulaire, ce qui fait craindre pour la fragilité de la céramique au niveau de la cuspide vestibulaire de la future prothèse, si celle-ci était trans-vissée.

L’option qui a été retenue avec le laboratoire de prothèse est celle d’une prothèse mixte scellée sur 24 et vissée sur 25.

 

Fig. 08 : Situation clinique initiale. Notez la supraclusion et le faible espace inter-maxillaire.

 

Fig. 09 : La réalisation du modèle de travail implantaire a mis en évidence la légère divergence entre les implants. Notez la faible hauteur supra-gingivale du pilier sur 24.

 

Fig.10 : Assemblage clinique et résultat prothétique final.

 

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Pour aller plus loin, ne manquez pas la Formation en Prothèse Implantaire avec Guillaume Gardon-Mollard, qui aura lieu les 12 et 13 juin 2020 à Tours.

 

Références bibliographiques

(1) Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: Which is better? Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:137-41
(2) Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J 2006;201:501-7
(3) Zarone F, Sorrentino R, Traini T, Di lorio D, Caputi S. Fracture resistance of implant-supported screw- versus cement-retained porcelain fused to metal single crowns: SEM fractographic analysis. Dent Mater 2007;23:296-301
(4) Al-Omari WM, Shadid R, Abu-Naba’a L, El Masoud B. Porcelain fracture resistance of screw-retained, cement-retained, and screw-cement-retained implant-supported metal ceramic posterior crowns. J Prosthodont 2010;19:263-73
(5) Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2004;91:532-7
(6) Nissan J, Narobai D, Gross O, Ghelfan O, Chaushu G. Long-term outcome of cemented versus screw-retained implant-supported partial restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:1102-7
(7) Freitas AC Jr., Bonfante EA, Rocha EP, Silva NR, Marotta L, Coelho PG. Effect of implant connection and restoration design (screwed vs. cemented) in reliability and failure modes of anterior crowns. Eur J Oral Sci 2011;119:323-30
(8) Michalakis KX, Hirayama H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: A critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:719-28
(9) Rajan M, Gunaseelan R. Fabrication of a cement- and screw-retained implant prosthesis. J Prosthet Dent 2004;92:578-80
(10) Walton JN, MacEntee MI. Problems with prostheses on implants: A retrospective study. J Prosthet Dent 1994;71:283-8
(11) Degorce T, Gardon-Mollard G. Aménagement prothétique péri-implantaire de la zone esthétique. Inf Dent 2019 ; 32 ;118-131
(12) Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implantdisease : a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009 ;80(9) :1388-92
(13) Behr M, Spitzer A, Preis V, Weng D, Gosseau M, Rosentritt M. The extent of luting agent remnats on titanium and zirconia abutments analogs after scaling. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 ;29(5) :1185-92
(14) Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013;24:71-6
(15) Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent 1997;78:43-7.)
(16) Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: A prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-92
(17) Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: A multi-center, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2006;17:375-9

Pour réaliser l’infrastructure d’une prothèse implantaire, le praticien et son prothésiste ont classiquement le choix entre deux grandes familles de matériaux : les alliages métalliques et la zircone.

Dernièrement, l’offre des matériaux s’est étoffée d’une toute nouvelle catégorie : les polymères de haute de performance que sont les PEEK (polyetheéthercétones) et les PEKK (polyéthecétonecétone) et qui sont regroupés au sein de la famille des PAEK (polyarylethercetones).

D’abord utilisés dans l’aéronautique (un A380 est composé à 53% de matériaux polymères) puis en chirurgie orthopédique, ces plastiques de haute résistance trouvent désormais leurs applications en prothèse dentaire.

CARACTÉRISTIQUES DU PEEK
Ces nouveaux matériaux présentent des caractéristiques intéressantes :
• Résistance à la flexion : 200MPa
• Résistance à la compression : 246 MPa
• Module d’élasticité : 5,1 GPa
• Point de fusion : 363°C
• Dureté : 252 MPa

La traduction de ces valeurs est une bonne stabilité dimensionnelle, une bonne résistance à l’usure, une bonne résistance à la flexion, à l’allongement et à la fatigue et un module d’élasticité proche de celui de l’os cortical. Une autre caractéristique de choix est celle de sa biocompatibilité.

La mise en œuvre au laboratoire peut se faire soit par pressée à une température relativement basse, soit par usinage CFAO. Cette dernière option est est largement privilégiée en raison de sa rapidité, de sa précision et du faible niveau d’usure des fraises d’usinage.

Fig. 1 : Conception par ordinateur d’une armature en PEEK (image J. Pennard)

Fig. 2 : Usinage de la pièce assisté par ordinateur (image J. Pennard)
Fig. 3 : Connexion de l’armature aux piliers implantaires (image J. Pennard)

Fig. 4 : Polissage (image J. Pennard)
Fig. 5 : Vérification de l’ajustage des embases implantaires (image J. Pennard)

Fig. 6 : Prothèse terminée (image J. Pennard)

CAS CLINIQUE
Le cas clinique que nous présentons est celui d’une patiente de 61 ans, sans problèmes de santé notable mais fumeuse (5 à 10 cigarettes par jour) et qui présente une situation bucco-dentaire très fortement dégradée.

Pour cette patiente :
• Le risque parodontal est très élevé. Ce risque sera a prendre en considération si des implants sont utilisés afin de prévenir le risque de maladies péri-implantaires.
• Le risque fonctionnel est faible : le fonctionnement musculo-articulaire semble acceptable et on ne suspecte aucune activité parafonctionnelle.
• Le risque esthétique est modéré avec un niveau moyen de la ligne du sourire et une dynamique labiale normale.

Fig. 7 : Situation initiale : lèvres au repos
Fig. 8 : Situation initiale lors du sourire

Fig. 9 : Situation initiale, vue frontale
Fig. 10 : Situation initiale, vue frontale en occlusion de convenance

Fig. 11 : Situation initiale, vue occlusale maxillaire
Fig. 12 : Situation initiale, vue occlusale mandibulaire

Fig 13 : Radio panoramique initiale

Fig. 14 : Situation post-extractionnelle à l’arcade maxillaire
Fig. 15 : Situation post-extractionnelle à l’arcade mandibulaire

L’indication d’édentation complète bi-maxillaire est posée sans hésitation en raison des mobilités dentaires extrêmes et des migrations dentaires secondaires qui compromettent la fonction.
La première étape du traitement a consisté en l’extraction de toutes les dents restantes suivie du curetage et des sutures des sites. À l’issue de cette séance, des empreintes à l’alginate des deux arcades ont été prises.

Fig. 16 : Réglages de la maquette d’occlusion maxillaire
Fig. 17 : Enregistrement des rapports inter-maxillaires

La fabrication de deux cires d’occlusion a permis de régler des maquettes d’occlusion et d’enregistrer les rapports inter-maxillaires et déterminer la dimension verticale d’occlusion.

Deux prothèses amovibles complètes transitoires ont été mises en place quelques jours après les extractions, réglées puis réadaptées par des rebasages à la résine souple au fil des 3 mois de cicatrisation.

Fig. 18 : Prothèses amovibles transitoires, lèvres au repos
Fig. 19 : Prothèses amovibles transitoires lors du sourire

Le volume osseux à l’arcade mandibulaire a permis d’envisager la mise en place de 6 implants en vue de la réalisation d’un bridge complet trans-vissé (type piloti) sur piliers coniques.
Une empreinte implantaire est réalisée immédiatement après la pose des implants, au moyen d’un porte-empreinte à ciel ouvert.

Fig. 20 : Mise en place des transferts d’empreinte implantaires
Fig. 21 : Essayage du PEI implantaire à ciel ouvert

Fig. 22 : Empreinte implantaire
Fig. 23 : Connexion des analogues de pilier coniques

Après réalisation du modèle de travail, une clé de validation en plâtre est fabriquée pour assurer la passivité de la future prothèse.

Fig. 24 : Réalisation d’une clé de validation en plâtre sur le modèle implantaire
Fig. 25 : Validation de la clé en plâtre en bouche

Le choix du matériau de l’armature prothétique s’est porté sur le PEEK pour les raisons évoquées précédemment et cette dernière a été collée sur des embases prothétiques rotationnelles. Le montage des dents, les animations et la fausse gencive ont ensuite été réalisés.

Fig. 26 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK

Fig. 27 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK
Fig. 28 : Fabrication de la prothèse sur armature PEEK

La prothèse implantaire a été assemblée en serrant les vis prothétiques selon les recommandations du fabricant. Le contrôle de l’occlusion statique et dynamique est effectué dans l’optique d’éviter les surcharges occlusales, notamment sur les extensions distales.

Fig. 29 : Résultat à 6 mois, vue frontale en occlusion
Fig. 30 : Résultat à 6 mois, vue occlusale mandibulaire

Fig. 31 : Résultat à 6 mois, lèvres au repos
Fig. 32 : Résultat à 6 mois, sourire de la patiente

CONCLUSION
Le PEEK semble constituer une alternative intéressante et fiable aux alliages métalliques et à la zircone. Les patients que nous avons pu traiter selon cette technique apprécient la légèreté de la prothèse et un coût de mise en œuvre inférieur aux autres matériaux.

La liaison du matériau avec les dents prothétiques et la fausse gencive ne semble pas être plus fragile qu’avec le métal ou la zircone.

Cependant, dans les cas de mise en charge immédiate ou précoce, la plus grande flexibilité du matériau peut faire craindre pour l’ostéo-intégration des implants. Mais la bonne sélection du cas et les précautions d’usage semblent pouvoir éviter ce type de complications.

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Remerciements :
• Chirurgie implantaire : Dr Thierry Degorce (Tours)
• Laboratoire CeramFixe (St Avertin) / M. Jacky Pennard pour les illustrations labo

BIBLIOGRAPHIE
• Polyetherertherketone as a Biomaterial for Spinal Applications. Toth JM, Wang M, Estes BT, Scifert JL, Seim HB, Turner HS. Biomaterials 2006;27(3):324-334.
• PEEK Biomaterials in Trauma, Orthopedic, and Spinal Implants. Kurtz Sm, Devine JN. Biomaterials 2007;28(3) 4845-4869.
• Polyetheretherketone – A Suitable Material for Fixed Dental Prostheses? Stawarczyk B, Beuer F, Wimmer T, Jahn D, Sener B, Roos M. J Biomet Mater Res 2013;101(7):1209-1216.
• Effect of Different Surface Pre-Treatments and Luting Materials on Shear Bond Strength to PEEK. Schmidlin PR, Stawarczyk B, Wieland M, Attin T, Hämmerle CH. Dent Mater 20010;26(6):553-559.

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Pour aller plus loin, ne manquez pas la Formation en Prothèse Implantaire avec Guillaume Gardon-Mollard, qui aura lieu les 12 et 13 juin 2020 à Tours.

 
Une fois le rapport maxillo-mandibulaire enregistré à une DVO correcte, il s’agit de terminer cette étape clinique par le choix des dents. La dimension, la forme et la couleur des dents sont choisies en se basant sur des documents pré-extractionnels, sur des critères typologiques (classifications morphopsychologiques), sur divers indices anthropométriques et sur l’utilisation d’instruments de mesure, le tout en accord avec le patient. Le choix des dents se réalise en se basant sur les cartes de forme des dents prothétiques.

Plusieurs paramètres horizontaux et verticaux sont tracés sur les bourrelets en Stent’s blanc préfigurant l’arcade dentaire :
• la ligne interincisive correspond à l’axe de symétrie du visage et passe par le centre du phyltrum. Elle sert de repère au positionnement des incisives centrales ;
• la ligne haute du sourire déterminant la hauteur des dents antérieures est choisie par rapport à la fausse gencive visible. Chez l’Européen, la hauteur de cette dernière est de 1 à 2 mm. Cet indice est à moduler en fonction de l’âge, de l’ethnie et des exigences particulières du patient ;
• la ligne basse du sourire guide l’alignement des bords libres incisivo-canins maxillaires ;
• la position de la pointe canine se trouve, pour certains, à l’aplomb de l’aile du nez. Nous la situons sur la médiane des lignes verticales définies par la partie externe de l’aile du nez et le centre de la pupille.

Ces repères permettent de mesurer la hauteur de l’incisive centrale et la largeur du bloc incisivo-canin pour les reporter sur les cartes de forme à l’échelle 1 et choisir ainsi les dimensions du bloc incisivo-canin les plus adaptées au sourire du patient. Des outils comme l’Alameter aident aussi le praticien dans son choix en sélectionnant directement un groupe de dents en fonction de l’espace inter-alaire.

Bien qu’il ait été montré que la forme des dents n’influe pas significativement sur le résultat esthétique, la règle de Williams continue d’être utilisée (elle fait correspondre la forme inversée du visage à la forme de l’incisive centrale).
Le résultat de l’ensemble de la démarche est de retrouver l’identité et la personnalité de son sourire. Et si vous hésitez entre deux groupes de dents, découvrez l’astuce du tutoriel.

► Revoir le premier épisode du Tuto Prothèse
► Revoir le deuxième épisode du Tuto Prothèse
► Revoir le troisième épisode du Tuto Prothèse

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POUR ALLER PLUS LOIN
Ne manquez pas la formation pour le traitement de l’édentement complet sous la direction de Christophe Rignon-Bret.