L’avatar numérique

« S’il te plaît… Dessine-moi un mouton ! », cette célèbre citation du Petit Prince de Saint-Exupéry est la parfaite illustration de la thématique des représentations et des ratés des échanges entre le chirurgien-dentiste et le laboratoire de prothèse. N’arrivant pas à satisfaire la demande du petit prince malgré plusieurs tentatives, Saint-Exupéry finit par dessiner une caisse dans laquelle se trouve le fameux mouton. La notion de représentations est intimement liée à nos connaissances et à notre subjectivité. Nous devons en permanence essayer de retransmettre des informations objectives pour que nos laboratoires puissent créer les restaurations que nous attendons. Et pour cela, l’avatar numérique semble indispensable !

Heureusement le binôme praticien/prothésiste fonctionne dans la majorité des cas, mais nous rencontrons parfois des situations où les réalisations ne sont pas en accord avec la représentation imaginée. Comment objectiver les informations pour recréer une situation fidèle à celle que nous avons au fauteuil ?

Nous avons aujourd’hui avec le numérique de nombreux outils qui s’offrent à nous et qui permettent de transporter virtuellement le patient au laboratoire de prothèse. Cette représentation graphique, informatique ou avatar, nous permet de créer un clone du patient qui sera transféré au prothésiste. La combinaison d’éléments rendra l’information plus exacte et donc plus objective.
Les données à enregistrer ont été décrites depuis de nombreuses années et ont été listées, que ce soit pour des traitements à vertu esthétique ou fonctionnelle. Nous allons procéder à l’inventaire de ces éléments et à leur enregistrement numérique.

 

L’empreinte optique

La base de l’échange avec le laboratoire est l’empreinte qui se destine à transmettre des informations d’études (analyse de cas) ou de travail (avec des dents préparées). Elle est traditionnellement réalisée à l’aide d’un porte-empreinte et d’un matériau d’enregistrement en fonction de notre demande prothétique.
Depuis quelques années, l’empreinte optique se pose comme un substitut à cette empreinte conventionnelle en apportant des informations complémentaires, comme la couleur ou le positionnement précis dans l’espace des arcades les unes par rapport aux autres.

 

Fig. 01 : exemple d’empreinte optique avec un scanner intra-oral 3Shape TRIOS 4.

 

Fig. 02 : empreinte optique avec un scanner TRIOS 4.

 

De plus, ce fichier numérique peut se combiner à d’autres éléments 3D ou à de la photographie. C’est la pierre angulaire de la construction de notre avatar !

 

La photographie numérique

L’information à rattacher à l’empreinte est la photographie. Les éléments qu’elle fournie (couleur et texture) rendent l’échange avec le laboratoire plus objectif mais peuvent aussi renseigner sur des informations extraorales comme les lignes esthétiques (bipupillaire ou ophryaque, arête du nez), la teinte des téguments et des cheveux. Cet outil numérique est utilisé dans la création de 3Shape Smile Design, projets d’études que le chirurgien-dentiste réalise conjointement avec le patient pour définir le cadre esthétique et la forme des dents qu’il souhaite pour sa réhabilitation.

 

Fig. 03 : exemple de Smile Design.

 

Fig. 04 : Smile Design.

 

Fig. 05 : Smile Design pour le patient.

 

Ce logiciel très performant repose sur la qualité des clichés et l’angulation des prises de vues. Le projet est en deux dimensions, il existe donc une marge d’imprécision qui n’est pas négligeable s’il est mal maîtrisé.

 

L’imagerie radiologique 3D

Le Cone Beam s’impose désormais dans nos cabinets dentaires pour renseigner sur les volumes radiculaires et osseux en 3D. Démocratisé, grâce entre autres à l’implantologie, son format ouvert et les passerelles de conversion 2D vers 3D donnent des informations très complémentaires à celle de l’empreinte optique. Les systèmes sont de moins en moins irradiants et les algorithmes de reconstructions diminuent les artefacts métalliques.

La combinaison empreinte optique et Cone Beam est à la base de la chirurgie guidée en implantologie. Les informations obtenues servent aussi dans certains plans de traitements orthodontiques pour anticiper les mouvements dentaires au niveau radiculaire et évaluer les volumes osseux.

 

Fig. 06 : exemple de Cone Beam.

 

Les fichiers Cone Beam au format DICOM peuvent être transformés en fichiers 3D qui pourront être exportés au format STL, pour être imprimés par exemple, et aider à simuler une intervention.

 

Fig. 07 : Cone Beam converti en fichier STL.

 

Le scan facial numérique

Enfin, le dernier fichier que nous pouvons ajouter aux éléments à destination du prothésiste est le visage en 3D du patient. Les informations données par le visage sont essentielles au niveau des repères esthétiques, comme avec la photographie. Contrairement à celle-ci, les alignements de fichiers sont contrôlables dans tous les plans de l’espace, nous affranchissant du problème de parallaxe.

Nous pouvons utiliser ce fichier combiné à celui de l’empreinte optique pour se substituer à un enregistrement d’arc facial et positionner les maxillaires idéalement par rapport au massif facial. Les données dentaires issues du scan facial ne sont pas déformées et peuvent être facilement corrélées.

 

Fig. 08 : exemple de scan facial.

 

Fig. 09 : analyse scan facial.

 

Maintenant que nous avons enregistré toutes les informations anatomiques, il ne reste plus qu’à transférer l’ensemble au laboratoire de prothèse. Celles-ci sont directement accessibles et utilisables dans les logiciels de laboratoire.

 

Fig. 10 : les fichiers 3D assemblés.

 

L’occlusion dynamique

Il est désormais possible d’aller au-delà de ces informations statiques en transférant les mouvements réels du patient, soit systématisés (propulsion, latéralité) soit libres (mastication). Ces enregistrements dynamiques permettent de créer des restaurations sur-mesure. Ils sont également un moyen de suivre certaines pathologies articulaires.

 

Fig. 11 : occlusion dynamique.

 

Aujourd’hui, il est possible de numériser intégralement le patient au cabinet et transférer les informations collectées très facilement au laboratoire de prothèse.

 

Conclusion

Si nous nous projetons, nous pouvons imaginer que d’ici quelques années nous pourrons réaliser un plan de traitement virtuel avec une vision des transformations (comme une augmentation de la dimension verticale ou la finalité d’un traitement orthodontique) et de leur impact sur les tissus durs comme sur les tissus mous. La virtualisation de l’information nous ouvre la voie de la médecine bucco-dentaire prédictive.

Cette dentisterie nous offrira une vision de la finalité de nos traitements et nous permettra de prévenir les difficultés de traitement. Le numérique sera aussi un formidable outil pour motiver nos patients et leur expliquer les tenants et aboutissants de nos traitements.

Remerciements aux Dr Crauste et Dr Wojtiuk pour les enregistrements des données ainsi qu’au laboratoire Digital Labs pour la compilation de ces dernières.

 

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Ce cas clinique vous est proposé par 3Shape.

Cette vidéo est la seconde d’une série de trois dans lesquelles le Dr. Christian Moussally aborde différentes étapes de la réalisation de trois onlays et d’une couronne. Pour cette deuxième phase, il s’agit du polissage et de la finition.

Si vous avez raté la première partie, retrouvez-la ici !

 

 

Deuxième étape : le polissage et la finition  

Une fois les éléments prothétiques usinés, il faut procéder aux étapes qui vont permettre d’obtenir un produit fini, prêt à être assemblé.

Selon la configuration du cabinet dentaire, cette phase peut être effectuée par le chirurgien-dentiste lui-même, mais l’ensemble des étapes pourrait être avantageusement délégué à un.e assistant.e dentaire formé.e et spécialisé.e pour ces travaux.

L’ensemble du process est identique pour une couronne ou un onlay. La première étape consiste à séparer l’onlay ou la couronne du bloc usiné par lequel il est toujours attaché à une tige d’usinage. Un disque diamanté avec design « nid d’abeille » permettra d’éviter un échauffement important (Komet réf. 6924).  Ensuite, des polissoirs KOMET en « disque » ou « cylindre » sont utilisés pour faire disparaître totalement les traces de la tige d’usinage, puis un polissoir à forme « flamme » pour caractériser les sillons et leur redonner la forme la plus naturelle possible. Il est conseillé de nettoyer les éléments dans une cuve à ultrasons, puis les sécher.

La dernière étape consiste à adapter la teinte, le brillant et rendre vivant l’élément prothétique. Le choix est donné de procéder soit par polissage soit par glaçage.

 

Pour un polissage, la nouvelle génération de disilicate de lithium INITIAL LiSi block possède une structure ultra fine, qui offre un polissage rapide et de qualité. Le temps de polissage sera selon la taille et la forme de 6 à 10 minutes et comprendra 4 étapes pour un polissage parfait : une fraise à finir diamantée, deux étapes de polissoirs (Komet ou Eve), puis en finition un polissoir appelé « chamois » ou « chèvre », avec lequel on obtiendra presque immédiatement une superbe brillance, si les étapes précédentes ont été respectées.

Pour un glaçage, nous choisirons les maquillants INITIAL IQ Lustres pastes ONE. Ces maquillants ne sont pas seulement constitués de pigments ou de terres rares, c’est une céramique universelle qui permet de s’adapter aux températures de cuisson ou de glaçage de différents matériaux prothétiques (disilicates de lithium, céramiques feldspathiques, zircones …). L’option de glaçage semble intéressante, car pour un exécutant confirmé, il prendra 2 minutes par élément, puis une cuisson de glaçage d’environ 10 minutes. De plus, caractérisation et maquillage contribuent à restituer le brillant mais aussi à redonner vie à un élément prothétique en lui apportant une nouvelle forme. Les éléments prothétiques maquillés et caractérisés sont placés dans le four de glaçage à une température de 780°C, couronnes et onlays sont prêts après refroidissement.

Une mise en route peut être prévue avec un technicien dentaire de l’équipe GC, où démonstration, conseils techniques, réglage du four seront effectués (pour toute demande, contactez GC à l’adresse suivante : info.france@gc.dental).

Pour visionner la dernière vidéo de cette série, c’est ici !

 

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Cette vidéo est proposée par GC France.

Cette vidéo est la première d’une série de trois dans lesquelles le Dr. Christian Moussally abordera différentes étapes de la réalisation de trois onlays et d’une couronne. Pour cette première phase, il s’agit de la préparation, l’empreinte optique, la conception et l’usinage.

 

 

Première étape : la préparation, l’empreinte optique, la conception et l’usinage 

La réalisation d’une couronne et de trois onlays sur les dents 34 à 37 est à effectuer sur un patient, qui a opté pour des éléments prothétiques esthétiques. Le choix du matériau va se porter sur un disilicate de Lithium de « nouvelle génération », le bloc INITIAL LiSi de GC.

En effet, le matériau choisi devra être esthétique et donc facile à maquiller et à caractériser, dans le même temps assez résistant pour réaliser une couronne postérieure et enfin facile à usiner et à coller pour réaliser des onlays. La structure ultra fine de ce disilicate de lithium dernière génération permettra à terme une usure moindre des dents antagonistes du patient.

La résistance bi-axiale à la flexion de plus de 400 Mpa permet de conserver des épaisseurs prothétiques conventionnelles et de rester le plus conservateur possible face aux tissus dentaires. On pourra le vérifier lors de la modélisation prothétique.

Le bloc INITIAL Lisi, déjà cristallisé, n’aura pas besoin de cuisson de cristallisation et possède déjà sa teinte et son opacité finales. Il est officiellement approuvé et validé pour être utilisé dans le CEREC, grâce à une série de tests très stricts. Sa structure ultra fine lui offre une usinabilité supérieure à un matériau avec de grosses charges. Ces tests permettent aussi de garantir une bonne durée de vie des fraises utilisées lors de l’usinage du CEREC et d’obtenir une bonne précision d’usinage, indispensable lors de la réalisation d’éléments prothétiques partiels comme les onlays, et la réalisation d’éléments avec des marges ou des bords fins.

On choisira le programme d’usinage du bloc INITIAL LiSi. Après mise en place du bloc dans l’unité PRIMEMILL, l’usinage va durer en moyenne 14 minutes.

Retrouvez dès maintenant la partie 2 et la partie 3 de cette série de vidéos.

 

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Cette vidéo est proposée par GC France.

Prise d’empreinte d’une incisive centrale supérieure avec une pâte de rétraction

Les limites sous-gingivales des préparations peuvent souvent représenter un défi lors de la prise d’empreinte. Dans beaucoup de cas, les limites ne sont pas entièrement voire insuffisamment reproduites lors de la fabrication des modèles. Le cas clinique présente une procédure de traitement en utilisant une pâte de rétraction.

Pour une reproduction optimale des limites de préparation lors de la prise d’empreinte permettant la réalisation d’une prothèse dentaire parfaitement adaptée, le fabricant VOCO GmbH vient de développer une pâte de rétraction astringente pour la rétraction mécanique et chimique des tissus sous-gingivaux. Avec l’option d’utiliser une combinaison avec des fils de rétraction, le sulcus gingival peut être élargi davantage de manière temporaire. En même temps, tout saignement local dans le secteur gingival causé par la préparation est efficacement arrêté par l’utilisation de la pâte de rétraction. Seul un champ de travail propre et sec permet une reproduction détaillée lors de la prise d’empreinte avec un matériau d’empreinte de précision.

 

Étude de cas

Dans le cas présent, la procédure de traitement d’un cas clinique est décrite à l’aide de l’iconographie. La situation initiale montre les dents 21 et 22 fracturées après un traumatisme.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

Les incisives sont fracturées dans le maxillaire supérieur gauche après un traumatisme. La dent 21 a subi un traitement endodontique final : elle est trépanée. L’hydroxyde de calcium a été utilisé dans le canal radiculaire comme obturation temporaire. La vue incisale montre une dent 22 fracturée palatine-distale, profondément sous-crestale, qui ne peut être conservée en raison du tracé défavorable de la fracture et qui ne peut rester in situ que jusqu’à l’extraction prévue avec pose immédiate d’un implant.

 

Fig. 02 : situation après la préparation de la dent 21 en vue d’une couronne.

 

La dent 22 sera extraite lors de la prochaine séance et un implant immédiat sera posé. Comme solution provisoire pendant la période de cicatrisation et avant la restauration définitive, on mettra en place un bridge provisoire renforcé avec un support métallique, fabriqué au laboratoire, qui consiste d’une couronne 21 avec une extension 22.

 

Fig. 03 : la vue incisale de la dent 21 montre la présence d’un tenon radiculaire renforcé aux fibres de verre collé (Rebilda Post, VOCO).

 

Fig. 04 : mise en place d’un fil de rétraction très fin (taille 000) dans le sulcus de la dent 21.

 

La pâte de rétraction a été appliquée circulairement et directement de la capsule dans le sulcus, à l’aide d’une canule très fine et pointue (VOCO Retraction Paste). La pâte de rétraction peut être facilement appliquée, sa consistance étant suffisamment compacte pour permettre une ouverture supplémentaire du sulcus. En même temps, tout saignement local de la gencive causé par la préparation est arrêté.

 

Fig. 05 : la vue incisale de la dent 21 montre la consistance stable de la pâte de rétraction, qui reste en place après l’application sans s’effondrer.

 

Fig. 06 : après un temps d’action de 1 à 2 minutes, la pâte de rétraction est soigneusement éliminée par spray d’eau sous aspiration et la préparation est ensuite séchée au jet d’air exempt d’huile.

 

Fig. 07 : la dent 21 a été préparée de manière optimale pour l’empreinte, avec le sulcus circulaire clairement visible. À l’aide de la pâte de rétraction la limite de la préparation a été exposée et sans saignement.

 

Fig. 8 : situation après l’enlèvement du fil de rétraction.

 

Fig. 9 : la prise d’empreinte à l’aide d’un matériau d’empreinte de précision et d’un porte-empreinte individuel (V-Posil Heavy Soft Fast et V-Posil Light Fast, VOCO). La vue détaillée de l’empreinte montre clairement la limite de la préparation de la dent 21.

 

Fig. 10 : situation finale avec le provisoire fabriqué au fauteuil (Structur 3, VOCO). L’extraction de la dent 22 avec pose immédiate d’un implant doit suivre lors de la séance suivante.

 

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Cet article vous est proposé par Voco.

Introduction

Lorsqu’il s’agit de réaliser des restaurations de dents antérieures, le composite direct est une solution moins invasive qui présente des valeurs d’adhésion supérieures à celles des restaurations indirectes⁽¹⁾. Frese et al.⁽²⁾ ont montré en 2013 que les modifications de formes et les fermetures de diastèmes par reconstructions en composite direct étaient fiables avec un taux de survie à 5 ans de 84,6%.

 

La technique d’injection de composite est une méthode alliant de nouveaux composites fluides davantage chargés que ceux connus jusqu’à présent, à un silicone transparent afin d’obtenir un transfert précis du wax-up en bouche, de façon reproductible, sans préparation des dents, et en un temps clinique réduit par rapport aux techniques de stratifications classiques. La forme obtenue lors du transfert reproduisant fidèlement le travail du prothésiste, les retouches après polymérisation devront être évitées autant que possible. C’est la raison pour laquelle le choix du composite et la préparation du silicone sont des étapes clés à préparer en amont afin d’obtenir un résultat optimal le jour du rendez-vous.

 

Cas clinique

Le cas concerne une jeune fille de 17 ans gênée par la forme de ses incisives latérales.
La 12 est riziforme, et la 22 est de petite taille.

 

Fig. 01 : situation pré-opératoire. On remarque les anomalies de forme des incisives latérales.

 

Deux solutions sont alors proposées à la patiente : la réalisation de facettes en céramique dont les avantages sont la stabilité de la teinte, une esthétique et une précision supérieures. La seconde option est la réalisation de restaurations directes, à moindre coût financier ne nécessitant pas de préparation des dents, et donc plus respectueuses de l’organe dentaire. C’est sur cette deuxième option que s’est porté le choix de la patiente.

 

Planification

L’hydratation des dents impacte la couleur de celles-ci. Il est important que le choix de la teinte du composite de restauration soit effectué dès le début du premier rendez-vous afin d’éviter toute erreur d’enregistrement. Pour savoir quel composite utiliser, on place plusieurs plots de résine sur les dents adjacentes que l’on polymérise, ici sur la dent 11. Dans ce cas précis, la Fig. 02 montre que la teinte située au plus proche du collet est la plus adaptée.

 

Fig. 02 : les différents plots de résine permettent de déterminer la teinte la plus adaptée à la restauration des dents.

 

Un bilan photographique est ensuite réalisé afin de modéliser un wax-up virtuel qui guidera le laboratoire lors de la réalisation du wax-up sur modèle physique.

 

Fig. 03 : le wax-up virtuel met en évidence l’asymétrie des deux incisives latérales. La dent 12 doit être rallongée et élargie afin d’obtenir un résultat plus harmonieux. La dent 22 doit être très légèrement élargie.

 

Le projet esthétique réalisé est validé lors du second rendez-vous : un mock-up est essayé en bouche et modifié si besoin. La restauration devant permettre de retrouver une harmonie entre les dents restaurées, il est important de vérifier le respect des différents repères esthétiques (plans de référence, largeur et longueur des dents, grand axe…)⁽³⁾

 

C’est à ce moment-là que la gouttière d’injection en silicone transparent (Glassbite Clear, Detax^®) est réalisée.
Si aucune modification de forme n’est réalisée, elle pourra être fabriquée sur le modèle mais dans la plupart des cas, le projet esthétique est légèrement modifié en bouche et il faudra donc réaliser la clé directement en bouche après corrections.

 

Le silicone transparent est déposé en une couche épaisse afin d’obtenir une certaine rigidité à la fois en occlusal et en vestibulaire. Pour optimiser la visibilité à travers la clé, un polissage de la surface extérieure est réalisé avec le doigt à l’aide d’un corps gras (savon) pendant la prise afin d’obtenir une surface lisse.

 

Fig. 04 : réalisation de la gouttière en silicone transparent, directement sur le modèle pour ce cas.
Le silicone transparent est ensuite lissé digitalement.

 

Préparation

La gouttière en silicone doit être préparée minutieusement pour obtenir un bon positionnement et donc un résultat optimal : elle est découpée de sorte à n’avoir qu’une demi-dent en distal des dents à traiter, et un minimum d’appui gingival, pour éviter toute erreur de positionnement.

 

Des perforations sont réalisées au niveau des bords libres des dents à injecter à l’aide d’une fraise directement au travers des zones critiques.

Pour des facettes composites, un accès via le bord libre permet de monter et descendre tout le long de la face vestibulaire. Pour des cas différents comme des restaurations de collets, le puits d’injection peut être réalisé en vestibulaire directement en regard de la zone concernée.

 

Fig. 05 : à gauche, la clé brute après polymérisation. À droite, la clé après préparation.
Les appuis gingivaux ont été réduits et les perforations en regard des dents à injecter sont réalisées.

 

Une fois la clé préparée et son bon positionnement vérifié, on choisit la technique d’isolation la plus adaptée à notre situation clinique. Ici, le parodonte jeune de la patiente autorise une rétraction gingivale de plusieurs millimètres, permettant une bonne mise en place de la gouttière malgré le champ opératoire.
Les dents peuvent donc être isolées de manière conventionnelle. La digue est ensuite volontairement remontée sur les dents adjacentes pour limiter la propagation des différents produits et pour faciliter le retrait des excès.

 

Fig. 06 : digue sectorielle conventionnelle. La déflexion des dents à traiter est assurée par des ligatures en fil téflonné.

 

Les dents adjacentes sont alors protégées avec des matrices métalliques et l’émail aprismatique de surface est éliminé par sablage à l’oxyde d’alumine à 50µm. Un mordançage des dents à l’acide orthophosphorique à 37% pendant 30 secondes est réalisé avant l’application du système adhésif selon les recommandations du fabricant puis les matrices métalliques sont retirées. Les dents adjacentes étant non traitées, l’absence de protection lors de l’injection du composite ne sera pas problématique car celui-ci ne pourra pas adhérer à leur surface.

 

Fig. 07 : préparation de la surface amélaire des dents à restaurer.

 

Injection

Les dents sont restaurées à l’aide de composite injectable (Beautifil Flow Plus X F00 A2O, Shofu^®) puis polymérisé au travers de la clé en silicone transparent.
Cette transparence permet de contrôler le bon enfoncement de la clé sous pression digitale par vision directe des bords libres des incisives centrales et des pointes cuspidiennes des canines.

 

Une fois la gouttière bien positionnée, le composite est inséré au travers des puits réalisés préalablement en regard des dents à traiter. L’injection est effectuée en un seul incrément jusqu’à ce que l’espace dédié au matériau soit rempli, puis le composite est photopolymérisé à travers la clé. Une pression sur la gouttière en vestibulaire de la dent permet d’éviter des excès dans le sens antéro-postérieur.

 

Finition

Idéalement, il faudrait se limiter à la section du puits d’injection afin de conserver le maximum de détails issus de la planification avec le laboratoire. Les excès sont majoritairement retirés à la lame de bistouri n°12.
Les excès récalcitrants sont retirés à l’aide d’une fraise flamme bague rouge montée sur contre-angle bague rouge et un polissage minutieux est effectué à l’aide du kit Super-Snap X-Treme (Shofu^®).

 

Le réglage minutieux de l’occlusion est une des clé pour la durée de vie de ces restaurations en phase plastique. L’occlusion d’intercuspidie maximale est effectué au papier d’articulé à 40µm puis au 12µm. Une inocclusion à 12µm est recherchée alors qu’un contact est conservé à 40µm afin de respecter le principe de protection des dents antérieures par les dents postérieures. Une attention particulière est également portée sur les mouvements dynamiques centripètes (propulsion latéralité) puis centrifuges afin d’obtenir des surfaces de guidage équilibrées.

 

Contrôles

La patiente est revue à une semaine afin de contrôler le résultat final après réhydratation des dents et l’absence d’inflammation gingivale.

 

Fig. 08 : situation post-opératoire.

 

Discussion

Cette technique d’injection de composite permet de simplifier considérablement les restaurations antérieures directes. L’injection d’un seul matériau ne peut se substituer à un composite stratifié en plusieurs incréments lorsque la couleur de la dent est complexe, mais la mise en place du composite et les finitions sont bien plus rapides que lors d’une technique de stratification : la macro- et la micro-anatomie sont gérées en amont grâce à la planification.

 

L’une des difficultés rencontrées est la mise en place du champ opératoire qui ne doit pas gêner le bon enfoncement de la gouttière transparente. Les situations favorables qui permettent, comme sur le cas présenté en Fig. 06, une déflexion suffisante et une bonne insertion de la clé d’injection ne sont pas la règle.
Une digue ajourée peut être un bon compromis car elle allie une isolation correcte à un positionnement facile du silicone : il s’agit de clamper en distal des dents à traiter, avec un intervalle de deux dents afin de ne pas interférer avec le positionnement de la clé en silicone.

 

Fig. 09 : digue ajourée limitant les risques d’interférence entre le champ opératoire et la clé d’injection.

 

L’espace au palais peut être comblé à l’aide d’un silicone d’occlusion.

 

Enfin, dans certains cas, l’injection peut devoir être réalisée sans digue lors de restaurations de grandes étendues ou l’isolation et la passivité de l’insertion de la clé ne sont pas compatibles.

 

Fig. 10 : isolation sans digue.

 

Démonstration sur un autre cas de l’injection de composite pour restaurer une incisive centrale.

 

 

Conclusion

L’injection de composite est une technique nouvelle qui ouvre de nombreuses perspectives mais qui manque encore de recul clinique même si les données actuelles et les retours semblent encourageants⁽⁴⁾.

 

Le composite injectable permet de réaliser des réhabilitations esthétiques directes à un coût modéré, sans préparation des dents avec des résultats prédictibles. La reproductibilité et la rapidité de cette technique en font une véritable alternative thérapeutique.

 

Résumé

La restauration des dents antérieures grâce aux composites injectés est une technique en plein essor. 

En effet, ces nouveaux composites fluides, combinés à une clé en silicone transparente, permettent de reproduire fidèlement un projet esthétique réalisé par le laboratoire. Cette technique non invasive permet de réaliser une restauration esthétique directe de façon simple et reproductible, mais nécessite d’être bien préparée en amont pour obtenir un résultat optimal.

 

Remerciements

Les auteurs remercient le laboratoire Bioceramic et le Dr Papachryssanthou Juliane pour leur participation.

 

Bibliographie

(1) Okuda M., Nikaido T., Maruoka R., et al. – Microtensile bond strengths to cavity floor dentin in indirect composite restorations using resin coating.
J Esthet Restor Dent. 2007;19:38-46.
(2) Frese C., Schiller P., Staehle HJ., Wolff D. – Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: a 5-year follow-up.
J Dent. 2013;41:979-985.
(3) Savouré D. – Restauration du sourire : l’analyse préalable.
(4) Geštakovski D. – The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Clinical case report with 2-year follow-up.
Quintessence Int. 2019;50(9):712-719. doi: 10.3290/j.qi.a43089. PMID: 31482154.

 

Introduction

 

2019, Cologne. L’IDS bat son plein et je découvre le plus grand salon dentaire du monde. Toutes sortes de nouveautés sont présentées : certaines arriveront dans nos cabinets ou laboratoires à plus ou moins court terme, d’autres repartiront en recherche développement ou seront abandonnées…

Petits et gros matériels, matériaux et instrumentations, le choix est gigantesque ! Le numérique est omniprésent sur les stands sous toutes ses formes : acquisitions, traitements des données et surtout production. L’usinage laisse sa place à l’impression 3D qui occupe une grande partie de ces nouveautés, les industriels rivalisant d’ingéniosité pour nous proposer de nouvelles solutions pour nos cabinets.

 

Je m’arrête sur un stand et remarque une nouveauté qui me semble être majeure, une résine d’impression destinée à la réalisation d’éléments prothétiques d’usage ! Cette résine permet l’impression des restaurations type hybride, c’est-à-dire composée à la fois de composite et céramique.

Je rentre du salon des étoiles plein les yeux et ravi de voir que notre l’art dentaire ne cesse d’évoluer chaque jour.

 

La résine d’impression des restaurations

 

Un an plus tard, j’ai l’occasion de tester cette résine d’impression, Permanent Crown, avec un laboratoire et voir son potentiel clinique.

 

Fig. 01 : détails de l’impression 3D et des propriétés du matériau.

 

La composition de la Permanent Crown la classifie dans les matériaux hybrides (à la fois chargée en résine et en céramique). En France elle peut donc être employée comme matériaux pour les restaurations de type inlays-onlays : HBMD351 (restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux). Dans les autres cas de figures (couronnes, par exemple) elle ne peut être cotée que comme restauration provisoire. Je l’utilise donc aujourd’hui principalement pour la réalisation d’inlays-onlays.

 

Nous allons maintenant voir le protocole de réalisation d’une restauration avec la résine Permanent Crown et l’imprimante 3D Form 3B.

La patiente, sans antécédents généraux, se présente au cabinet en urgence pour des douleurs en regard de 15, 16. Après avoir réalisé l’examen clinique, nous constatons des reprises carieuses sous les restaurations composites qui avaient déjà été reprises partiellement.

 

Fig. 02 : situation initiale.

 

Nous envisageons avec la patiente, la reprise de la restauration en distal de 15 par un composite en technique direct et la réalisation d’une restauration indirecte sur la 16 par un inlay en composite.
Nous déposons les anciennes restaurations sous champ opératoire, obturons la 15 et préparons la 16.

 

Fig. 03 : 16 après préparation.

 

L’empreinte optique est réalisée à l’aide du scanner intraoral. Les informations sont ainsi directement digitalisées et la modélisation prothétique peut être réalisée dans la continuité de l’empreinte.

 

Fig. 04 : empreinte optique.

 

Nous modélisons la pièce prothétique au cabinet sur le logiciel Dental system de 3shape.

 

Fig. 05 : différentes vues de étapes de modélisation.

 

Le fichier issu de la modélisation est disponible dans un format 3D compatible avec l’ensemble des usineuses et imprimantes 3D (format STL). Nous chargeons le fichier dans le logiciel Preform afin de positionner la pièce et les supports d’impression, cette étape est nécessaire pour que la pièce puisse être imprimée couche par couche et le volume respecté. On notera le volume de résine consommée (0,32ml de résine pour cet inlay).

 

Fig. 06 : le fichier de l’inlay au format STL.

 

Fig. 07 : inlay positionné pour impression.

 

Pour optimiser l’usage de l’imprimante, cet inlay est imprimé avec d’autres pièces prothétiques. Le temps de production total sera de 50 minutes.

 

Fig. 08 : plateau d’impression logiciel Preform.

 

Fig. 09 : imprimante Form 3B.

 

Une fois l’impression réalisée, nous procédons au post traitement des pièces. Cette dernière est nettoyée dans une solution d’alcool isopropylique pendant 3 min à l’aide du Formwash. Elle est ensuite séchée pendant 30 minutes à l’air libre.

Nous procédons ensuite à la photopolymérisation en 2 temps dans l’enceinte Formcure. L’enceinte de polymérisation est calibrée à 405nm, longueur d’onde de polymérisation de la résine.
Une première phase de 20 minutes à 60°C, après laquelle la pièce est sablée pour être débarrassée des particules de céramiques non liées à la résine. Puis une deuxième polymérisation est réalisée selon les mêmes paramètres.

 

Fig. 10 : Formwash et Formcure.

 

L’inlay peut alors être poli ou maquillé avant assemblage. Nous optons pour un maquillage avec des maquillants photopolymérisables. Ces derniers rendent l’intégration esthétique de la pièce prothétique bien meilleure.

 

Fig. 11 : inlay brut, à gauche et inlay maquillé, à droite.

 

L’inlay est assemblé sous champ opératoire à l’aide d’une colle universelle. Le retrait des excès est effectué avant polymérisation à l’aide d’un pinceau rendant le joint relativement discret.

 

Fig. 12 : l’inlay après assemblage.

 

Une visite de contrôle est effectuée à 3 mois. La situation clinique est stable et la patiente ravie !

 

Fig. 13 : contrôle à 3 mois.

 

Conclusion 

 

Le matériau Permanent Crown est une excellente alternative aux techniques conventionnelles pour la réalisation d’inlays-onlays en composite. La simplicité et la polyvalence de l’impression 3D permettent de redéfinir la production au sein du cabinet dentaire dans le but d’améliorer le confort de nos patients.

Impérative en cas de fracture, la réhabilitation de l’incisive centrale constitue le défi majeur de la dentisterie esthétique. L’œil compare une dent antérieure à sa controlatérale. Ici, la controlatérale est la dent adjacente. L’effet miroir fait ressortir le moindre défaut de forme, de luminosité, de teinte ou de texture. 

 

Fig. 01 : vue du sourire du patient.

 

Monsieur T, 30 ans, se présente à notre cabinet après un choc violent au visage lors d’un match de rugby. À l’examen endobuccal nous constatons une fracture du bord incisif de la 11, sans exposition pulpaire. La 21 présente une fêlure horizontale, qui dévie la propagation de la lumière avec une translucidité augmentée au niveau du bord incisif. 

 

Fig. 02 : vue intrabuccale de la 11 fracturée et de la 21 fissurée.

 

Plan de traitement proposé au patient :
• Facette céramique sur la 11,
• Pas d’intervention sur la 21. La fêlure y est superficielle et une restauration serait trop invasive. Le patient est informé de la fragilité de cette dent et de la nécessité d’une surveillance régulière.

 

Avant de préparer une dent (taille et déshydration) il est primordial d’effectuer le relevé des teintes par photographies en lumière naturelle et polarisée. Nous utiliserons ici le protocole eLAB. Une carte grise étalonnée permettra au céramiste de calibrer les blancs sur le logiciel eLAB, visible ici dans sa version automatisée: eLAB prime⁽²⁾.

 

Fig. 03 et 04 : prise de teinte selon le protocole eLAB en lumières normale et polarisée.

 

Avant de commencer, un composite est monté (sans protocole adhésif) sur la 11 et la reconstitue. Une clef en silicone transparent est prise pour la réalisation de la provisoire. La préparation de la dent se fait à minima, car le substrat est clair, donc plus aisé à travailler. (Un substrat sombre nécessiterait un espace prothétique plus important ainsi qu’une chape à la fois plus épaisse et plus opaque.) 

Ici, le céramiste retrouvera un substrat clair, similaire à celui de la controlatérale, avant de monter ses masses de céramique à la recherche d’un mimétisme en miroir. Le collage sera d’autant plus stable dans le temps qu’il sera fait sur de l’émail, d’où notre souci de préparer la dent a minima.

 

Fig. 05 et 06 : préparation dentaire à minima de la 11 et objectivation des épaisseurs de préparation.

 

L’étape suivante est un nouveau relevé de la couleur du substrat, toujours par protocole eLAB.

 

Fig. 07 et 08 : prise de teinte du substrat selon le protocole eLAB.

 

La photo du visage du patient permettra au prothésiste d’analyser le rapport entre la position du maxillaire et la ligne bi pupillaire.

 

Fig. 09 : vue du visage du patient et de la position de la ligne bi pupillaire.

 

Sur la préparation, on place maintenant un spot d’etching, suivi d’un rinçage / séchage d’abord, puis d’un spot d’adhésif. Du composite photopolymérisable est alors injecté dans du silicone transparent afin de réaliser la provisoire.

 

Fig. 10 et 11 : réalisation de la provisoire par composite fluide photopolymérisable.

 

Dans notre approche, le prothésiste est, à ce stade, dans la position du peintre devant une toile vierge⁽³⁾. Fort de son expérience, et avec l’assistance du logiciel eLAB, il réalise la stratification et le montage de sa céramique⁽⁴⁾.

 

Fig. 12 : travail du céramiste sur modèle en plâtre.

 

Après réceptions et traitements des empreintes, nous réalisons un modèle de contrôle avec de la cire rose pour simuler la gencive et du composite naturel die pour reproduire la teinte du substrat, dans le but de se rapprocher au maximum de la situation clinique lors des différents essayages virtuels.

Nous réalisons un wax up virtuel de la dent définitive, pour visualiser l’espace total disponible censé  recevoir une armature et du cosmétiques. Nous imprimons notre armature pour la presser par la suite.

 

En parallèle nous validons les photos grâce au logiciel elab-prime, afin de pouvoir commencer l’analyse, en choisissant la marque de la céramique que nous allons utiliser, le l.a.b du substrat, l’épaisseur de notre cosmétique et pour finir, le choix de la dent que nous souhaitons copier.

Sans suit une formule nous donnant la teinte de l’armature que nous devons réaliser, ainsi que deux mélanges pour la réalisation de nos dentines et les émaux  à utiliser.

 

Fig. 13 : indication du logiciel eLAB sur la dent miroir 21 et le substrat 11.

 

Une fois notre armature pressée, nous réalisons une cuisson de connexion; nous pouvons donc passer à la stratification, en respectant le schéma donné par le logiciel et y incorporer des subtilitées, opales, transparents colorés, fêlures…

 

Après notre première cuisson, nous procédons à la mise en forme de notre dent, et nous effectuons un polissage mécanique, afin de placer notre réalisation sur le modele de contrôle, pour une prise de photos selon le protocole eLAB dans le but d’effectuer un essayage virtuel.

 

Fig. 14 : essayage des la céramique sur modèle personnalisé pour prise photo selon protocole eLAB.

 

Fig. 15 : essayage et validation numérique de la bonne intégration de la céramique.

 

Celui-ci, étant satisfaisant, nous décidons de glacer notre céramique et de l’envoyer au cabinet.

 

La céramique est validée avec le patient. Un try in à base de gel de glycérine est utilisé pour que la lumière soit transmise de la dent à la céramique sans interposition d’air. Puis, à sec, sous digue, l’adaptation de la céramique aux limites est vérifiée.

 

Fig. 16 : validation des limites prothétiques et collage sous digue.

 

Le résultat à une semaine post réhydratation est très satisfaisant. Une cicatrisation post collage est nécessaire au niveau du collet de la 11.

 

Fig. 17 et 18 : pose de la céramique.

 

L’esthétique de la céramique en bouche est contrôlée, notamment en observant attentivement les lèvres du patient.

 

Fig. 19 : validation du rapport céramique / lèvres du patient.

 

Épilogue : La réhabilitation de l’incisive centrale reste une opération complexe. Dans le cas étudié, le résultat et la bonne intégration esthétique ont pu être obtenus grâce à la qualité du substrat des dents existantes, au talent et à l’expérience du technicien, à l’aide numérique d’eLAB et à… un zest de chance. 

 

Références bibliographiques :

(1) Azogui, D. Derman, D. Ibraimi, B. Pomes : le protocole eLAB dans la réalisation d’une restauration unitaire antérieure, Réalité clinique   2019. Vol. 30, n° 1.

(2) A. Salehi et col : e-LAB : un nouveau système d’analyse et de contrôle chromatique. In Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 3 : pp. 206-214.

(3) Atsushi Suzuki : Opacity control using pressed ceramic  part 1: material selection QDT 2014.

(4) Sacha hein et col : eLABor_aid: a new approach to digital shade management, in the International Journal of esthetic dentistry 2017. Vol 12 n° 2.

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Le cas clinique a été réalisé par le Dr Pierre Layan, exercice privé : 2 avenue Hoche 75008 Paris. La céramique fut réalisée par Asselin Bonichon au laboratoire LNT- Laboratoire Nouvelles Technologies.

Ce cas clinique est le gagnant de la catégorie esthétique du concours Dental Challenge organisé sur Instagram.

Les Formations POP : Practice On Patient.
Dr. Pierre Layan, Dr. Philippe François, Dr. Elsa Dreyfus Schmidt, Dr. Louis Maffi Berthier.

 

Présentation POP

P.O.P (« Practice On Patient ») est une association de formation dentaire continue basée à Paris qui promeut un enseignement centré autour du concept de compagnonnage. En Implantologie, en Parodontie et en Odontologie Restauratrice, l’équipe de formateurs accompagne pas à pas, le praticien de la théorie à la pratique, sur modèles puis sur patient.

 

L’IDS c’est quoi ?

L’I.D.S. ou Immediat Dentin Sealing (Scellement Dentinaire Immédiat en français) désigne le scellement des tubulis dentinaires fraîchement exposés lors de l’excavation par la création immédiate d’une couche hybride.

Initialement, il consistait en l’application d’un adhésif chargé photopolymérisé^(1,3). Par la suite, pour adapter ce protocole aux différents systèmes adhésifs disponibles, l’adjonction de résine composite fluide a été proposée.

 

 

Pourquoi ?

L’IDS présente un intérêt biologique, symptomatologique et dans l’optimisation du collage.

Biologiquement, la dentine fraîchement coupée doit être considérée comme une véritable plaie. En scellant la communication avec la pulpe, l’IDS joue alors un rôle de « pansement ». Elle limite la diffusion bactérienne et permet un plus grand contrôle de l’agression pulpaire et de l’inflammation consécutive.

Dans la gestion de la symptomatologie per et post-opératoire du patient, ce scellement s’accompagne fréquemment d’une diminution franche des sensibilités post-opératoires (froid, chaud, pression sur la restauration provisoire) et facilite le deuxième temps opératoire dédié au collage ( quantité ou type d’anesthésie).

Concernant le collage, des études récentes^(2,3) tendent à montrer une meilleure adhésion sur la dentine fraîchement préparée, non contaminée par les bactéries salivaires ou le matériau provisoire.

 

 

Comment ?

Le protocole initialement décrit par Magne et coll.⁽¹⁾ propose l’utilisation un adhésif chargé de type MR3 (Optibond FL, Kerr Dental) seul, photopolymérisé.

L’utilisation d’un protocole adhésif dissociant primer et adhésif (MR3 ou SAM2) doit être privilégiée, de façon à générer une couche hybride hydrophobe. Ils permettent par ailleurs l’obtention d’une couche hybride suffisamment épaisse pour permettre à l’IDS de jouer son rôle de « pansement » .

Depuis ce protocole fondateur, l’ajout d’ une couche de résine composite fluide a été proposée, pour :

• S’adapter aux différents protocoles adhésifs disponibles. Le composite, fortement hydrophobe, pallie à la perméabilité de certains adhésifs, améliorant ainsi la protection des tubulis.
• Favoriser un design cavitaire optimisant la préservation tissulaire par le comblement de zones de contre-dépouilles.
• Il permet un lissage géométrique mais aussi chromatique (par le recours à des composites opaques) des préparations permettant d’optimiser la géométrie de la future restauration et l’obtention d’ un visuel homogène.
• Il participe à augmenter l’épaisseur de la couche hybride, participant ainsi à la prévention des sensibilités post opératoires.

 

 

Pour des raisons de simplicité et de gain de temps, de nombreux praticiens utilisent désormais les adhésifs universels pour la réaliser.

Ce protocole de simplification sera décrit au travers d’un temps par temps.

 

Limites de l’IDS

Le Scellement Dentinaire Immédiat s’accompagne d’un allongement de la séance clinique. En imposant, dès la première séance de soin :

• La pose d’un champ opératoire.
• L’apport de résine composite en incréments successifs.
• Le repolissage des limites périphériques amélaires.

 

 

L’IDS : protocole clinique détaillé

Après isolation de la dent à l’aide d’un champs opératoire , permettant de garantir des conditions d’étanchéité et d’ergonomie optimales.

 

 

Un adhésif Universel (G-premio Bond, GC Corporation), utilisé en protocole automordançant, est appliqué sur la dentine fraîchement préparée.

 

 

L’adhésif est brossé à l’aide d’une microbrush (15 secondes). Il est ensuite délicatement séché à l’aide d’un spray d’air pour évaporer les solvants, favoriser son étalement et laisser le temps nécessaire à sa pénétration (20 secondes). Enfin, il est photopolymérisé (40 secondes) avec une lampe polychromatique (Gc D-light pro, GC Corporation).

 

 

Un composite fluide de haute performance (G-aenial Universal Injectable, GC Corporation) est alors apporté en fine épaisseur, permettant d’épaissir la couche hybride et d’optimiser le design cavitaire et la préservation tissulaire.

 

 

L’exploitation de la thixotropie du composite à l’aide d’une sonde n°6 améliore son application sur la surface et limite l’incorporation de bulles. Il est ensuite photopolymérisé une première fois (20 secondes). La composite est de nouveau photopolymérisé (20 secondes) sous une couche de glycérine pour permettre la polymérisation de la couche inhibée par l’oxygène de surface. Il est également possible de frotter vigoureusement la surface à l’aide d’un coton imbibé d’alcool ou de réaliser un polissage mécanique du composite pour éliminer cette couche.

La suppression de la couche d’inhibition permet à la fois d’éviter l’adhérence de la résine de temporisation au composite de l’IDS et améliore localement l’état de surface du silicone d’ empreinte, dont elle perturbe la condensation⁽⁵⁾.

 

 

Enfin, un polissage des limites périphériques est nécessaire pour supprimer les excédents de composite sur le bord de l’émail, garantissant l’obtention d’une interface unique émail-restauration très favorable à la pérennité du joint collé et au comportement mécanique de la future restauration.

 

À cette étape, la morphologie des limites prothétiques est finalisée.

 

L’image ci-dessus synthétise la mise en œuvre clinique du Scellement Dentinaire Immédiat :

• Dépose de l’ancienne restauration et /ou éviction carieuse.
• Préparation de la cavité.
• Pose de l’adhésif suivit de sa photopolymérisation.
• Pose du composite Fluide suivit de sa photopolymérisation avec une dernière photopolymérisation sous glycérine.
• Retouche et polissage des limites de la préparation.

 

Conclusion

Le scellement dentinaire immédiat est de plus en plus usité en dentisterie adhésive dans la mesure où il répond aux concepts forts de la dentisterie moderne : maintien de l’intégrité biologique de la pulpe et préservation tissulaire. Il apporte de plus, une réponse satisfaisante à la gestion des sensibilités post-opératoires, notamment lorsqu’une temporisation est envisagée, améliorant ainsi le bien-être du patient et sa confiance dans le traitement.

 

Références bibliographiques

(1) Magne, P. (2005). Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 17(3), 144-154.

(2) Magne, P., Kim, T. H., Cascione, D., & Donovan, T. E. (2005). Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. The Journal of prosthetic dentistry, 94(6), 511-519.

(3) Magne, P. (2014). IDS: Immediate Dentin Sealing (IDS) for tooth preparations. J adhes Dent, 16(6), 594.

(4) Dietschi, D., & Spreafico, R. (2015). Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part I. Historical perspectives and clinical rationale for a biosubstitutive approach. Int J Esthet Dent, 10(2), 210-27.

(5) Ghiggi, P. C., Steiger, A. K., Marcondes, M. L., Mota, E. G., Júnior, L. H. B., & Spohr, A. M. (2014). Does immediate dentin sealing influence the polymerization of impression materials?. European journal of dentistry, 8(03), 366-372.

Introduction
Comme le titre l’indique, cet article s’adresse à tout omnipraticien qui restaure une ou plusieurs dent(s) antérieure(s), quel que soit le moyen : restauration collée directe ou indirecte, prothèse scellée, implanto-portée ou même prothèse amovible.

La réussite d’une restauration antérieure passe évidemment par la teinte mais également par la forme. Ce premier cas (fig. 1) nous montre bien que malgré une teinte adéquate, la forme de la restauration est un élément à part entière du succès du traitement. C’est l’analyse préalable du sourire du patient qui permet au praticien de déterminer la forme idéale de la restauration : que l’on restaure une ou plusieurs dents, il est essentiel d’examiner le sourire du patient dans son ensemble et de ne pas se focaliser uniquement sur les dents à réhabiliter. Par ailleurs, que la restauration soit directe ou indirecte, il est indispensable pour le chirurgien-dentiste de savoir analyser et retoucher la forme puisque c’est lui qui interagit en direct avec le patient.

Si chaque restauration est unique, il existe des critères universels qui nous guident dans la réalisation de nos prothèses. Il n’est pas question dans cet article de faire une leçon théorique d’anatomie dentaire, mais simplement de vous proposer un protocole d’analyse esthétique simple, reproductible et utilisable immédiatement au cabinet.

Points de repères : la position du patient et l’étude de son visage
La plupart des erreurs de forme proviennent du fait que l’analyse esthétique du sourire est réalisée au fauteuil, c’est-à-dire la plupart du temps patient allongé et praticien derrière lui. Notre perception des perspectives lorsque le patient allongé est très différente de celle qu’il aura de lui-même face à un miroir, où de celle que ses proches auront de lui au quotidien.

La position du patient est un point clé de la réussite des restaurations antérieures et il ne faut pas hésiter à redresser son patient pour l’observer debout : on observe les modifications à apporter lorsque le patient est debout et de face, puis on effectue les corrections lorsque le patient est allongé au fauteuil. On alterne ces deux positions autant que nécessaire, et on utilise un crayon à papier pour noter sur les dents les points à corriger et ainsi les retrouver une fois le patient allongé.

Application clinique :
Les figures 2a et 2b montrent deux photographies endo-buccales d’une même patiente, prises à seulement quelques minutes d’intervalle : la première au fauteuil (2a), la seconde debout (2b). On constate aisément que les plans d’occlusions apparaissent différemment et les formes sont perçues de manières différentes selon l’angle de vue.

Une fois le patient en bonne position, l’esthétique du sourire peut s’analyser au travers des lignes de référence horizontales et verticales. Ces lignes vont servir de points de repère et donc être déterminantes pour la composition du sourire.

Le plan sagittal médian est la référence verticale. C’est la ligne verticale du milieu de la face qui court perpendiculairement à la ligne bipupillaire. Idéalement, le milieu inter-incisif coïncide avec cette ligne.

La référence horizontale est la ligne bipupillaire. En cas de divergence importante entre la ligne bipupillaire et le plan d’occlusion, l’horizon est alors pris comme référence. Les lignes définies par les bords libres des incisives maxillaires, les collets, et les commissures constituent généralement un ensemble de lignes parallèles, ce qui crée un équilibre dans le visage.

Application clinique :
Les figures 3a et 3b montrent un cas où les lignes définies par les collets et celle définie par les bords libres fournissent des axes différents. Les bords libres ont donc été alignés sur la ligne bipupillaire puisque celle-ci était pratiquement parallèle à la ligne reliant les collets des canines (figures 3c et 3d).

Composition dentaire : l’analyse du sourire
Plus la dent est distale et moins elle est visible lorsque le patient est de face. Par conséquent, le premier point que l’on doit étudier lorsque l’on restaure une dent antérieure est que la largeur mésio-distale perçue de face diminue de l’incisive centrale à la canine. L’exemple le plus flagrant est celui de la canine maxillaire, qui même si elle présente une largeur mésio-distale supérieure à celle de l’incisive latérale, donnera l’impression d’être moins large lors de l’observation du sourire d’un patient de face. La proportion exacte de cette décroissance changeant énormément d’un cas à l’autre, il existe de grandes variations inter-individus et le plus important est de respecter l’évolution décroissante des diamètres mésio-distaux.

Application clinique :
Même si cela gêne certains patients, il est nécessaire de respecter la prédominance des incisives centrales afin de retrouver un résultat naturel (figures 4a et 4b).

Dans une sourire idéal, le collet de l’incisive latérale doit se situer en-dessous de la ligne reliant les collets de l’incisive centrale et de la canine. Inversement, le bord libre de l’incisive latérale doit se situer au-dessus de la ligne reliant les bords libres de l’incisive centrale et de la canine. Ces lignes doivent idéalement être parallèles et forment une pente remontant en direction distale.

Application clinique :
L’étude de cette répartition avant toute thérapeutique permet notamment de déterminer l’intérêt ou non de l’intérêt d’une plastie gingivale (figure 5).

On observe également que plus la dent est distale, plus le point de contact inter-dentaire est apical et l’angle inter-incisif ouvert.

Application clinique :
Il est important de restaurer cette progression qui permet de recréer un sourire harmonieux. Cela est flagrant sur les patients qui présentent une usure avancée des dents antérieures : les angles inter-incisifs ont presque disparu et on retrouve souvent des points de contacts alignés (figures 6a et 6b).

Une fois que la forme générale des dents est validée grâce à ces différents critères, on s’intéresse à l’inclinaison du grand axe des dents.

Le grand axe se définit comme la droite virtuelle longeant le sommet d’une dent en vue transversale. Il s’étend du collet au bord libre. La façon la plus simple de le mettre en évidence est de frotter délicatement la surface de la dent avec un critérium positionné perpendiculairement. Le grand axe doit être incliné de mésial en distal du bord libre vers le collet. Plus la dent est postérieure et plus l’inclinaison augmente.

Dans le cas où l’on ne restaure qu’une seule dent, on privilégie la symétrie avec la dent contro-latérale plutôt que de rechercher à tout prix une inclinaison du grand axe s’approchant de l’inclinaison théorique.

Le grand axe d’une dent permet également de s’intéresser au parodonte. Le zénith, qui est le point le plus apical du feston gingival, doit être situé en distal de ce grand axe.

Application clinique :
La position de ce grand axe ainsi que celle du zénith gingival influencent la réflexion de la lumière perçue par l’œil et donc l’apparence de la dent. La reproduction de la symétrie de la dent contro-latérale permet d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant (figures 7a et 7b).

Enfin, les lignes de transition représentent les limites des différentes surfaces d’une dent : de face, on observe bien sûr la face vestibulaire mais également une partie des faces mésiale et distale. Une symétrie des ces lignes de transition est souhaitable pour obtenir un résultat esthétique optimal.

Application clinique :
Il ne faut pas hésiter à tracer ces lignes de transitions sur nos restaurations ou nos prothèses afin de déterminer rapidement et facilement les retouches nécessaires (figure 8).

Conclusion
Si ce protocole peut paraître complexe, il ne faut pas oublier que face à notre patient, on ne part pas d’une page blanche mais d’un sourire préexistant, qu’il soit naturel ou prothétique. Lorsqu’on réalise des réhabilitations indirectes, les étapes d’essayage sont là pour analyser et retoucher les formes et obtenir l’aval du patient. Les montages en cire ou les wax-up réalisés par les prothésistes à partir de nos premières indications seront retouchés directement au fauteuil.

Bien sûr, le patient reste maître des décisions en matière d’esthétique : ces règles de base nous permettent d’harmoniser la composition dentaire mais surtout de dialoguer avec le patient. Il faut être capable d’orienter son choix en fonction de notre expérience et de notre savoir, mais surtout être à l’écoute.

Références
1. Fradeani M, Liger F, Perelmuter S. Analyse esthétique: une approche systématique du traitement prothétique. Paris; Berlin; Chicago: Quintessence international; 2007.
2. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures: approche biomimétique. Paris: Quintessence International; 2003.

Merci au laboratoire Bioceramic pour sa participation.